第一章 辐射监测制度
为加强对放射管理与放射工作人员健康管理，规范放射工作防护管理，保障工作人员身体健康和环境安全，根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》要求，结合我院实际，特制定本方案。
一、个人剂量监测
（一）我院辐射环境监测工作由放射防护领导小组组织，药品器械管理中心具体实施，负责联系有资质的机构对医院参与放射工作的人员进行个人剂量监测。
（二）个人剂量计每3个月之内检测一次。佩戴周期第三个月份的月底各有关部门放射防护管理人员收齐本部门放射工作人员的个人剂量监测仪后交至药品器械管理中心更换佩戴个人剂量计，药品器械管理中心统一将个人剂量计送至有资质的机构检测并领取新的个人剂量计。
（三）剂量监测结果一般每季度由药品器械管理中心向相关科室通报一次；当次剂量监测结果如有异常，药品器械管理中心通知具体放射工作人员及部门分管领导。
（四）药品器械管理中心负责建立我院放射工作人员的个人剂量档案。
二、放射工作人员健康检查
药品器械管理中心联系有放射人员体检资质的单位，组织相关放射工作人员每年进行一次健康检查，并建立健康档案。未经体检和体检不合格者，不得从事放射性工作。
三、工作场所监测
（一）加强自主检查：药品器械管理中心应定期对医院
内放射工作场所的辐射安全设施进行检查，并进行相关记录（安全和防护设施维护维修记录）。
（三）加强委托检测：药品器械管理中心负责联系有资质的机构对医院放射设备及场所进行监测，检测内容包括射线装置监测，工作场所监测。
1.质量控制检测
委托有放射卫生技术服务资质的检测单位对射线装置的性能进行定期检测，以确保装置性能的稳定，不对受检者造成不必要的辐射伤害。包括：
(1)验收检测，X射线诊断设备安装调试或重大维修后，为鉴定其性能指标是否符合约定值而进行的质量控制检测，应及时委托有资质的单位进行检测。
(2)状态检测，X射线诊断设备运行后，为评价其性能指标是否符合要求而定期进行的质量控制检测，委托有资质的单位，每年至少进行一次状态检测。
(3)稳定性检测，为确定设备相对于一个初始状态的变化是否符合控制标准而进行的质量控制检测，每半年一次。
2.工作场所防护检测
委托有放射卫生技术服务资质的监测单位对射线装置的使用场所进行定期的防护监测，以确保装置使用场所防护屏蔽的安全性，不对工作人员造成不必要的辐射伤害。
(1)检测范围：监测点位于控制室、防护门外、观察窗、穿墙线孔及周围其他有关毗邻区，检测项目为X射线周围剂量当量率。
(2)监测周期：验收检测需要在X射线装置安装调试后，委托有资质的单位对建设项目放射防护设施进行验收检测；年度检测在X射线装置运行后每年一次委托有资质的单位对工作场所进行检测；并按照相关的法规、规范进行记录、存档并长期保存检测记录。
第二章 放射诊疗安全防护管理制度
为贯彻放射诊疗实践的正当化和放射防护最优化原则，落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《放射诊疗管理规定》《医疗照射放射防护的基本要求》等法规、标准的要求，保证放射诊疗质量和患者（受检者）的健康权益，制定本制度。
一、警示告知
（一）在放射诊疗工作场所的入口处和各控制区进出口及其他适当位置，设置电离辐射警告标志，在机房门口设置工作指示灯。
（二）在放射诊疗工作场所入口处显眼位置设置“电离辐射危害告知标牌”。
（三）放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时应事先告知辐射对健康的影响。
二、屏蔽防护
（一）放射工作场所应当配备与检查相适应的工作人员防护用品和受检者个人防护用品，防护用品应符合一定的铅当量要求，并符合国家相应的标准。
（二）放射工作人员实施医疗照射时，只要可行，就应对受检者邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护；工作人员在辐射场操作时必须穿戴个人防护用品。
三、放射检查正当化和最优化的判断
（一）医疗照射必须有明确的医疗目的，严格控制受照剂量。严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射。
（二）对育龄妇女X射线检查前，应问明是否怀孕；
（三）每次检查实施时工作人员必须检查机房门是否关闭。
四、设备维修保养
（一）工作人员必须坚守岗位，对机器的使用、保管、清洁、维护负责，机房内保持清洁，不堆放杂物，无关人员不得擅自动用机器。
（二）设备开机后应检查是否正常，先预热球管后才能工作。
（三）设备应开展定期的维护（三个月一次）、检查。
五、监督检查
（一）放射诊疗质量管理领导小组应每月一次对机房的防护操作进行检查，机房负责人每周应进行检查。
（二）对放射工作人员违规操作行为应及时发出整改通知书，督促落实整改。
第三章 放射诊疗许可证管理制度
为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规章的要求，保障放射工作人员、患者、公众的健康，做到依法规范执业，制定本制度。
一、医院开展、变更、注销使用射线装置进行医学诊断等放射诊疗工作，必须依照有关规定和本制度进行。
二、开展放射诊疗的项目，必须符合法规规定的条件，向相应的卫生健康行政部门申请放射诊疗许可，取得许可证后必须到核发《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门进行诊疗科目登记手续，两证项目齐全后方可以开展。
三、《放射诊疗许可证》应当归档保存，接受社会监督。
四、《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》一并定期校验，并由核发《放射诊疗许可证》的卫生健康行政部门负责具体校验事宜，校验时需提交正、副本，放射诊疗设备、人员清单，本周期放射工作人员个人剂量检测、健康检查报告和教育培训合格证明，放射防护与质量控制检测报告的资料。对不符合要求的，按照审管部门的要求及时进行整改。
五、医院开展放射诊疗管理的情况，必须每年向许可的卫生健康行政部门报告年度工作情况报告，报告内容包括：放射诊疗设备、人员的变动情况，本周期放射工作人员个人剂量检测、健康检查和教育培训情况，放射防护与质量控制管理与检测情况，放射事件或投诉发生与处理情况，分析存在的问题和下一步的整改方向等内容。
六、放射诊疗场所、诊疗设备以及诊疗项目发生变更时，必须按照要求向有变更项目审批权的卫生健康行政部门申请办理变更手续。
七、如果不慎遗失《放射诊疗许可证》的，应及时刊登遗失公告，并在公告30日后的一个月内向原发证机关申请补办。
八、许可证不得出借。
第四章 放射防护检测与评价制度
为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规章的要求，保证放射诊疗质量和辐射水平符合有关规定或标准，防止放射性危害，制定本制度。
一、本制度适用于本医院放射性建设项目的评价，放射诊疗设备、工作场所及防护设施的定期检测工作。
二、设备科负责本医院的放射防护检测与评价工作，建立并保存检测与评价档案。
三、医院新、扩、改建放射诊疗建设项目，应在建设项目施工前委托具有相应资质的放射性职业病危害评价机构进行职业病危害放射防护预评价，取得评价报告后及时向辖区有权的卫生健康行政部门申请建设项目卫生审查。经审查符合国家相关标准和要求并取得批复文件后，方可施工。
四、放射诊疗建设项目在竣工验收前，应尽量委托原预评价机构进行职业病危害控制效果评价，取得评价报告后及时向辖区有权的卫生健康行政部门申请建设项目竣工验收。经验收合格并变更《放射诊疗许可证》的方可投入使用，未经竣工验收合格不得结清项目施工有关经费。
五、正常使用的放射诊疗设备，应每年委托有相应资质的技术服务机构进行一次状态检测；新安装、维修或更换重要部件后的设备也应委托有相应资质的技术服务机构检测合格后方可启用
六、本医院放射诊疗工作场所和防护设施应当每年委托有资质的放射卫生技术服务机构进行检测，保证辐射水平符合有关规定或标准。对检测发现有明显辐射泄漏的，应根据辐射防护最优化的原则和检测机构的建议进行整改，整改后应及时进行复测，确保整改到位。
七、检测与评价有关报告应向放射工作人员告知，妥善保存，并及时向辖区卫生监督部门报告。
第五章 放射工作人员职业健康管理制度
为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》《放射诊疗管理规定》《放射工作人员职业健康管理办法》等法律、法规、规章的要求，保障放射工作人员的健康，制定本制度。
一、医院放射工作人员的范围包括本医院从事放射诊疗活动受到电离辐射照射的人员。
二、设备科负责本医院放射诊疗工作人员的职业健康管理工作，建立职业健康监护档案、个人剂量监测档案和放射防护培训档案，并妥善保存。
三、放射诊疗工作人员必须是正规学校毕业的专业技术人员。人事科对新录用或调入的拟从事放射诊疗的人员必须依据有资质的体检机构出具的上岗前体检报告，符合《放射工作人员健康标准》的才可以录用。
四、放射诊疗工作人员上岗前，医院应为其配备个人剂量计，及时安排其接受放射防护法规和防护知识培训并取得合格证明，向辖区卫生计生行政部门申请为其办理《放射工作人员证》。
五、放射诊疗工作人员每1—2年（不得超过2年）到有资质的体检机构进行一次职业健康检查，脱离放射工作岗位时也应进行离岗前职业健康检查。检查结果由医院在7日内如实告知本人，并将结果记录在《放射工作人员证》。发现不宜继续从事放射工作的，根据体检机构的意见及时调离放射工作岗位并妥善安置；对需要复查和医学随访观察的，及时予以安排。
六、放射工作人员在工作期间必须按照规定佩戴个人剂量计，每3个月至少检测一次，检测结果抄录在《放射工作人员证》中，对于个人剂量高于剂量限值1/4时，必须由医院查明原因，告知本人并采取相应措施。
七、放射工作人员每2年必须接受放射防护和有关法律知识培训，并将培训情况及时记录在《放射工作人员证》中。
八、对怀孕或在哺乳期间的妇女，不得安排应急处理和职业性内照射工作。
九、放射工作人员在职业健康监护、个人剂量监测、防护培训中形成的档案以及《放射工作人员证》归本医院所有，由本医院统一保管，终生保存。放射工作人员有权查阅、复印本人的档案，本医院应当如实、无偿提供，并在复印件上签章。
第六章 放射人员培训制度
一、所有从事放射工作的人员必须按照规定持有《放射工作人员证》上岗，必须参加放射防护和有关法律知识培训，考核合格后方可上岗。
二、卫生系统每两年培训一次，培训时间不少于两天。
三、在培训中不得无故不参加，不得找人替代或旷课，若连续两次无故不参加或他人替代和旷课者，由医院劝其调离放射工作岗位。
四、对初次参加放射诊疗工作的人员，放射实习生实习前必须进行相应的培训，培训方式和内容由医院统一安排，并将培训内容，培训方式和考核成绩报放射防护管理人员备案后方可从事放射类工作。
五、对所有接受培训放射诊疗人员要求；
（一）了解本岗位工作中的安全问题和潜在危险，并对其树立正确的态度；
（二）了解有关安全法规及与本岗位有关的辐射安全规程；
（三）了解和掌握减少受照剂量的原理和方法，以及有关防护器具，衣具的正确使用方法；
（四）提供工作人员操作技术熟练程度，避免一切不必要的照射；
（五）了解与掌握操作中避免或减少事故后果的原理和方法，懂得有关事故应急的必须对策。
六、对每个工作人员的安全培训情况要建立档案，该档案至少保存到该培训人员脱离辐射工作十年以后。
第七章 个人剂量监测制度
一、医院按照《放射工作人员职业健康管理办法》和国家有关标准、规范的要求，安排放射工作人员接受个人剂量监测，并遵守以下规定：
（一）外照射个人剂量监测周期一般为1个月，最长不应超过3个月。
（二）建立并终生保存个人剂量监测档案。
（三）允许放射工作人员查阅、复印本人的个人剂量监测档案。
二、个人剂量监测档案主要内容
（一）常规监测方法和结果等相关资料。
（二）应急事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料，将个人剂量监测结果及时做好记录。
三、放射工作人员进入放射工作场所，应当遵守以下规定：
（一）正确佩戴个人剂量计。
（二）工作人员工作时，应将个人剂量计随身佩戴，禁止将个人剂量计遗弃在机房内，由此造成个人剂量计监测结果超标，造成影响和后果的，本人负全责，必要时调离工作岗位。
（三）放射工作人员在工作期间必须按照规定佩戴个人剂量计，每3个月至少检测一次，对于个人剂量高于剂量限值1/4时，必须查明原因，告知本人并采取相应措施。
四、个人剂量监测工作应当由具备资质的个人剂量监测技术服务机构承担。
第八章 自行检查制度
一、为了认真执行《放射诊疗管理制度》和加强对放射安全防护状况的监督管理，特制定本制度。
二、放射诊断安全与防护管理领导小组应当加强放射安全防护工作的管理，并定期对放射防护工作人员执行国家法律法规和条例的情况进行监督检查。
三、放射诊断安全与防护管理领导小组，应当对直接从事放射工作的人员进行安全和防护知识教育培训，并定期考核，考核不合格不得上岗。
四、对从事放射工作的人员应当进行个人剂量监测和职业健康检查，并建立个人剂量监测档案和职业健康监护档案，对不适宜继续从事放射工作的人员应及时调整工作岗位。
五、每年由放射诊断安全与防护管理领导小组对本年度的放射安全防护工作进行年度评估，发现安全隐患应及时上报，并限期整改，落实到人。
六、对每年放射安全防护工作的评估结果，应做到记录真实，结果准确，并及时建立评估报告档案。
七、放射诊断防护管理人员负责本制度的落实，放射工作人员也应当严格遵守。将放射防护管理制度落实情况列入相关员工年度考核。
第九章 电离辐射危害告知制度
在放射诊疗工作场所的入口处或放射诊疗科室走廊墙壁上放置或悬挂电离辐射危害告知展示牌，展示牌内容如下：
一、人体受到放射线照射后，可能产生潜在危害；
二、非特殊需要，孕期的孕妇、婴幼儿、少年儿童慎检；
三、要权衡利弊，在没有其他更好的检查方法时，采用放射线检查；
四、检查时，每次只容许1人进入机房，并对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。因患者病情需要家属陪检时，陪检者应当采取防护措施；
五、有权拒绝因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射。
第十章 医疗照射质量保证方案及监测规范
一、流程
合理安排放射科各部门的人员，放射科登记室人员及时、合理地分诊病人，使病人在放射科的检查流程合理、快速、尽早地完成检查。
二、技术质量
参照相应技术规范
（一）每天了解自己的自检程序，检查机器设备运作是否正常，保障机器的正常运行。
（二）定期检查X线设备和辅助设备的匹配关系，保障图像的清晰。
（三）熟悉设备的操作规程，按照操作规程进行放射实践活动。
（四）检查病人必须遵守放射诊疗实践正当化，辐射防护最优化和患者的剂量约束及工作人员的剂量限值。
（五）对每位患者，尤其是特殊患者，如孕妇、小孩等事先告知放射辐射的危害，防止不正当的放射实践发生。
（六）对每一位患者的检查，要做好三查五对，三查指：操作前查、操作中查、操作后查，六对指：查对诊号、查对姓名、查对剂量、查对时间、查对用法。降低废片率，避免不必要的重复检查。
（七）每周对图像的质量进行抽查评价，促进图像质量的进一步优化。
（八）定期对激光相机进行校正，保证照片质量。
三、诊断质量
参照相应的技术规范
（一）严格掌握诊断人员的准入要求，必须具备执业医师资格及经过适当的放射防护知识培训。
（二）合理安排适当的医师进行诊断工作。
（三）书写诊断报告格式，必须符合放射科管理与技术规范的要求。
（四）必须有主治医师的签字才可签发诊断报告。
（五）定期组织质控小组成员，抽查诊断报告，进行诊断质量评价。
（六）定期组织医院内的业务学习和疑难病例讨论，促进业务知识的学习。
第十一章 设备检修维护制度
为了加强射线装置的管理工作，确保射线装置处于完好状态，更好地服务于社会，特制定本制度。
一、射线装置必须由专职、专人负责管理，负责人员应了解射线装置的安全操作规程。掌握射线装置使用与安全情况，并定期向辐射安全管理人员进行报告。
二、射线装置应及时填写运行记录，实行定期校对。定期检查设备是否安全，防护装置是否齐全、可靠。发现隐患及时整改，使设备处于完好状态。
三、对设备无法排除的故障，经单位领导同意后送专门维修点维修，做好维修记录，并且经检定合格，确保射线装置处于完好状态。
四、射线装置必须放置于专门机房内，并做到室内通风良好、干净整洁。每次使用完毕都要进行交接手续，保持设备完好无损。
五、建立射线装置检修维护档案，做到记录真实，备档可查。
六、严格执行设备管理制度，若因管理不善造成设备、人身事故的，将按有关规定严肃处理。
