帮助 EN
EN

医疗服务

医院规章

首页 >> 医疗服务 >> 医院规章 >> 正文

医院感染管理
发布：2025年03月23日 01:13   来源：    点击数：

感控分级管理制度

1.目的

为加强医院感染管理，完善医院感染管理组织架构，明确医院感染管理三级组织网络的职责与任务，通过感染管理有效预防和控制医院感染，进一步降低医院感染发生率，防止医院感染暴发，保障患者和医护人员的安全，特制订本制度。

2.适用范围

医共体各成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性引用文件

《医院感染管理办法》-卫生部令〔2006〕第48号

《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》-国卫办医函〔2019〕480号

4.权责

4.1医院感染管理委员会：负责医院感染重大事项决策。

4.2医院感染管理办公室：制定管理制度并监督科室落实，重大事件提交医院感染管理委员会。

4.3科室医院感染管理小组：认真执行医院感染管理制度，科室负责人监督落实。

5.定义

医院感染管理分级管理制度是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。

6.内容

6.1医院感染管理委员会

6.1.1认真贯彻国家医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院感染预防与控制相关的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

6.1.2主任委员由院长或者主管医疗工作的副院长担任；医院感染管理委员会会议由主任或副主任委员主持，原则上半年召开一次，遇有特殊情况（如医院感染暴发流行等重大事件时）随时召开，医院感染管理委员会由感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等共同组成，各位委员明确职责，各司其职，会前由院感办将讨论议题分发给各位委员，有充分考虑和征求广大工作人员意见时间，提高会议效率，议题除常规工作外，主要围绕临床和医技科室近期面对和迫切需要解决的问题以及需要多部门协同解决的问题，布置下阶段的工作重点。会议纪要提呈给各位院长，需要医院决策的内容提交院务会讨论。委员缺席必须事先请假，并将意见与建议提交给院感办。

6.1.3根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

6.1.4研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

6.1.5研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；并确保有效沟通。

6.1.6研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

6.1.7建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

6.1.8根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

6.1.9其他有关医院感染管理的重要事宜。

6.2医院感染管理办公室

6.2.1医院感染管理办公室是带有一定业务性质的行政职能科室，由院长或分管院长直接领导，具体负责全院医院感染预防与控制工作的落实、技术指导与监督，是连接医院感染管理委员会和医院感染管理小组的桥梁和纽带。

6.2.2对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

6.2.3对医院感染进行风险评估，针对问题进行监测、分析和反馈，提出改进措施并指导实施。

6.2.4对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。

6.2.5对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

6.2.6对传染病的医院感染控制工作提供指导。

6.2.7对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

6.2.8对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

6.2.9对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

6.2.10参与抗菌药物临床应用的管理工作。

6.2.11对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

6.2.12组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

6.2.13完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

6.3科室医院感染管理小组

6.3.1在医院感染管理委员会和医院感染管理办公室的指导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，是科室医院感染管理的中坚力量。需根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施及改进。

6.3.2负责科室医院感染病例上报，怀疑有院内感染发生时，督促经治医生及时上报，同时进行有关病原学检查及其它必要检查以明确诊断。

6.3.3开展科室医院感染目标性监测和有效预防措施。

6.3.4对本科室医院感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并积极协助调查。

6.3.5检查和督促本科室人员执行手卫生、无菌操作技术、消毒隔离制度等医院感染管理制度的落实情况，加强防护，减少职业伤害的发生。

6.3.6做好本科室多重耐药菌株的管理，监督、检查本科室抗菌药物合理使用。

6.3.7协助院感办做好传染病病人的隔离等工作。

6.3.8组织本科室进行预防、控制医院感染相关知识的培训。

6.3.9指导病人、陪护人员、探视人员、家政人员及其他相关人员遵守医院感染管理相关制度。

6.3.10充分发挥桥梁作用，发现问题时，及时反馈给院感办或医院感染管理委员会。

7.注意事项

无。

8.附件

8.1医院感染管理分级管理制度流程图

感控监测及报告管理制度

1.目的

根据医院感染诊断标准对医疗工作中感染的发生、分布及其影响因素等数据开展收集、分析、反馈，以及依法依规上报等活动的规范性要求。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性引用文件

《医院感染诊断标准（试行）》-卫医发〔2001〕2号

《医院感染监测规范》WS/T 312-2009

《医院感染暴发控制指南》WS/T 524-2016

《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》-国卫办医函〔2019〕480号

《广东省医院感染暴发报告及处置管理工作指南》，2009

4.权责

4.1医院感染管理办公室：制定可实施的感染监测与报告管理规定。

4.2设备科：提供开展感染监测所需物资，做好保障工作。

4.3信息科：提供信息支持。

4.4全体医生：负责医院感染上报。

5.定义

5.1医院感染：住院患者在医院内获得的感染，包括在住院间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

5.2医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

5.3疑似医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象；或者3例以上怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例的现象。

5.4同种同源：指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源（同种医疗护理操作，使用相同批号的一次性物品、同一批血液/输液制品，使用同一种消毒灭菌方法的物品、经同一医师或护士治疗的患者，同种微生物感染怀疑同一来源等）。

6.内容

6.1由医院感染管理办公室根据历年数据建立切实可行的医疗保健相关感染的监测体系，及时诊断医院感染病例，分析危险因素，采取预防与控制措施，并将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。

6.2医院感染管理专职人员是执行医院感染监测的直接责任人，必须按照规定完成医院感染的监测工作。临床一线医务人员是医疗保健相关感染监测与报告的第一责任人。

6.3院感办负责制定医院感染监测计划，按规范要求与临床科室配合完成监测工作。

6.4对疑似医院感染病例，主管医生应报告科主任，组织本科室进行讨论，作进一步的分析和检查，并做好讨论记录，确定为医院感染病例的按规定进行报告。经讨论、会诊仍不能确诊者，应立即报告院感办和医务科，必要时，聘请院外专家进行会诊，明确诊断。

6.5对于易致残、致死（如术后眼内炎、败血症等）的医院感染病例、特殊病原体感染（朊病毒、气性坏疽及不明原因感染病原体等）医院感染病例，应立即报告科主任，同时报告医务科、院感办，以便及时采取救治和防控措施。

6.6医院感染散发病例的报告与控制

6.6.1医院感染病例由临床主管医师按照《医院感染诊断标准（试行）》进行初步判断，并及时送检相应的临床标本进行病原微生物检测，感染日期的确定是以出现症状的日期或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期认定。明确诊断后，由经治医生在24小时内填报“医院感染病例报告卡”通过院感系统上报院感办。

6.6.2医院感染管理办公室应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。

6.6.3确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。

6.7医院感染管理办公室根据信息系统提示了解医院感染发病率、多发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，发现有医院感染病例聚集现象或医院感染流行趋势时，应立即报告医务科和分管副院长，经初步核实为医院感染暴发时，按照医院感染暴发报告程序及时报告上级卫生行政部门。

6.8经调查证实发生以下情形时，应于12h内向当地卫生行政部门和疾病预防控制中心报告：

6.8.1发生5例以上疑似医院感染暴发。

6.8.2发生3例以上医院感染暴发。

6.9发生下列情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：

6.9.1发生10例以上的医院感染暴发事件。

6.9.2发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

6.9.3可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

6.10如确诊为传染病导致的医院感染流行时，应按照传染病防治法的有关规定进行报告。

6.11发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。

7.注意事项

无。

8.附件

报告流程：

1、散发确诊病例：科室发生院感病例→经治医生填写《医院感染散发病例报告卡》→24小时内上报给院感办。

2、散发疑似病例：疑似医院感染的诊断→经治医生报告科主任（同时完善病原学检查）→组织科室医院感染管理小组讨论→仍不能认定的上报医院感染管理委员会研究、认定。

3、疑似或证实医院感染暴发时：发现3例或以上相同感染征象的病例→经治医师立即向科室主任及监控医师报告→立即电话报告院感办和医务科（同时做好相应处理措施）→院感办立即报告主管副院长→分管院长根据院感不同情形按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》报告的时限要求→报告当地卫生行政部门→向上级卫生行政部门报告。

感控标准预防措施执行管理制度

1.目的

规范执行感染防控标准预防措施，医务人员在诊疗疑似/确诊感染（传染）患者过程中采取的相应的措施控制感染风险，降低医院感染发生，保障医疗质量安全。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性引用文件

《医院隔离技术规范》WS/T 311-2009

《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》WS/T 511-2016

《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》-国卫办医函〔2019〕480号

4.权责

4.1医院感染管理办公室：制定各项标准预防措施，培训并督导科室工作人员落实。

4.2医务科：培训并监督科室医生、医技等人员落实标准预防措施。

4.3护理部：培训并监督科室护理人员落实标准预防措施。

4.4全体医务人员：落实标准预防措施。

5.定义

5.1标准预防：针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染的措施。具体措施包括手卫生、根据预期可能发生的暴露风险选用防护服、口罩、手套、护目镜、防护面屏、安全注射装置、安全注射﹑被动和主动免疫及环境清洁等。

6.内容

标准预防主要包括手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等措施。

6.1手卫生

6.1.1根据《医务人员手卫生规范》等标准和规范的要求，制订手卫生制度（详见手卫生管理制度与操作规范），全面推动手卫生的实施。

6.1.2由院感办定期开展覆盖全体医务人员手卫生的宣传教育、培训、实施、监测及对培训效果进行考核。临床科室是手卫生执行的主体部门，日常实施自查与监督管理。

6.1.3根据不同部门和专业实施手卫生的需要，为其配备设置规范、数量足够、使用方便的手卫生设备设施，包括但不限于：流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒液，以及手卫生流程图等。重点部门、区域和部位应当配备非手触式水龙头。

6.1.4通过使用感控工作间对医务人员开展手卫生监测、评估、干预和反馈机制，不断提升医务人员手卫生知识知晓率、手卫生依从性和正确率。

6.2隔离

6.2.1在诊疗过程中根据出现或者可能出现的感染传播风险，依法、规范地设立有效屏障。

6.2.2对需要实施隔离措施的患者，应当采取单间隔离或同类患者集中隔离的方式；对医务人员加强隔离技术培训；为隔离患者和相关医务人员提供必要的个人防护用品；隔离患者所用诊疗物品应当专人专用（听诊器、血压计、体温计等）。

6.2.3在严格标准预防的基础上，按照疾病传播途径和防控级别实施针对性隔离措施，根据医务人员防护用品使用制度执行。

6.2.4对隔离措施执行情况定期进行督查、反馈，并加以持续质量改进。

6.3环境清洁消毒

6.3.1根据不同风险区域环境物表清洁消毒的基本规范、标准操作流程、日常操作等建立监督，并开展相关培训。

6.3.2规范开展针对诊疗环境物表清洁消毒过程及消毒效果的监测。

6.3.4对院内诊疗区域空气、环境和物体（包括诊疗器械、医疗设备、床单元等）表面，以及地面等实施清洁消毒或新风管理，以防控与环境相关医院感染的发生和传播（详见医院环境表面清洁与消毒制度）。

6.4诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌

6.4.1根据所使用可复用诊疗器械/物品的感染风险分级，选择适宜的消毒灭菌再处理方式，包括但不限于：各种形式的清洁、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或灭菌等；相关操作人员应当做好职业防护（详见医院消毒隔离制度）。

6.4.2在实施消毒灭菌处置前应当对污染的器械/物品进行彻底清洗。但针对被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，在灭菌处置前应当先消毒。

6.4.3器械/物品清洗、消毒、灭菌程序符合标准或技术规范的规定，对经清洗消毒灭菌的器械/物品应当采取集中供应的管理方式，做好过程和结果监测，建立并执行质量追溯机制和相应的应急预案。

6.4.4诊疗活动中使用的一次性使用诊疗器械/物品符合使用管理规定，在有效期内使用且不得重复使用。

6.5安全注射。

6.5.1加强对医务人员的安全注射相关知识与技能培训，严格实施无菌技术操作。

6.5.2诊疗活动中使用的一次性使用注射用具应当一人一针一管一用一废弃；使用的可复用注射用具应当一人一针一管一用一清洗灭菌；杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等现象。

6.5.3加强对注射前准备、实施注射操作和注射操作完成后医疗废物处置等的全过程风险管理、监测与控制，强化对注射全过程中各相关操作者行为的监督管理。

6.5.4提供数量充足、符合规范的个人防护用品和锐（利）器盒；指导、监督医务人员和相关工作人员正确处置使用后的注射器具。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

感控风险评估制度

1.目的

医共体成员单位、总医院医务人员针对感控风险开展的综合分析、评价、预判、筛查和干预等活动，从而降低感染发生风险的规范性要求。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性引用文件

《医院感染监测规范》WS/T 312-2009

《三级医院评审标准（2020年版）》-国卫医发〔2020〕26号

《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》-国卫办医函〔2019〕480号

4.权责

4.1医院感染管理办公室：根据全院医院感染病例监测、环境卫生学及消毒灭菌效果监测等监测结果，定期对全院医院感染防控风险进行评估。风险评估量表应结合科室实际工作制定。

4.2科室医院感染管理小组：根据本科室医院感染相关监测结果进行院感管理风险进行评估，制定整改措施并落实。

5.定义

5.1感染风险：暴露于潜在有害感染源的可能性，暴露后果的严重性（潜在重要性）或可能的伤害。

5.2医院感染风险：住院患者在医院获得的感染的可能性及严重程度。

5.3风险管理：用以降低风险的消极结果的决策过程，通过风险识别、风险估测、风险评价，并在此基础上选择与优化组合各种风险管理技术，对风险实施有效控制，并妥善处理风险所致损失的后果，涵盖风险识别、风险评估、风险对策、风险管理技术、管理效果评估等流程。

5.4感控风险评估：对患者及工作人员在医院进行治疗或医疗服务活动过程中发生医院感染危险因素的可能性进行的量化评估，即量化测评由医院感染带来的影响或损失的可能程度。

6.内容

6.1院感办及科室院感管理小组针对感控风险进行综合分析、评估、预判、筛查和干预等活动，从而降低感染发生风险的规范性要求。通过风险组织建设、风险识别、风险评估、风险控制、风险处理等一系列活动来发现、了解、处理风险，促成医院减少失败、降低不确定事项、保障患者安全。

6.2感控风险评估种类主要包括病例风险评估、病种风险评估、部门（科室）风险评估、机构风险评估，以及感染聚集、流行和暴发等的风险评估。

6.3根据风险评估结果，明确影响我院医院感染防控的主要风险因素，并优先对感染高危人员开展医院感染目标性监测，主要包括呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及手术部位感染目标性监测等。

6.3基本要求：

6.3.1医院各科室应当根据本科室的病例、病种及科室特点，组织科室所有成员，每半年开展病例风险评估、病种风险评估、科室风险评估，对重点环节、重点人群与高危因素实施风险管理和监测。当风险因素发生改变时，应重新开展风险评估。

6.3.2明确影响本科室感控的主要风险因素，并按风险高低依次排序，确定优先或高风险项并制定针对性的控制计划与措施，进行优先干预。

6.3.3利用PDCA等质量管理工具，每季度对各种制度措施的落实情况进行检查，根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略，采取基于循证证据的干预措施。

6.3.4各科室应建立并实施根据风险评估结果开展感染高危人员筛查的工作机制，及时发现与报告医院感染病例，以便及早采取预防控制措施。

6.3.5院感办定期对科室制定的干预措施进行督查，指导、反馈，各科室需要广泛参与。

7.注意事项

无。

8.附件

8.1感控风险评估基本流程

8.2第三师总医院感控风险评估流程

8.3定量评估法的基本步骤

8.4定性评估法的基本步骤

多重耐药菌感染预防与控制制度

1.目的

为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导第一师医院医共体总院及成员单位做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，杜绝医院感染暴发事件发生。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性引用文件

《医院感染监测规范》WS/T 312-2009

《多重耐药菌医院感染预防与控制等技术指南（试行）》-卫办医政发〔2011〕5号

《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T 512-2016

《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》-国卫办医函〔2019〕480号

4.权责

4.1医院感染管理办公室：每季度多重耐药细菌统计分析情况，上报医院感染管理委员会。针对多重耐药菌科室分布情况，及时监督、指导消毒隔离措施落实情况。

4.2检验科：微生物室按照国卫办医函〔2019〕480号《国家卫健委印发医院感染十项核心制度》，每季度对全院多重耐药细菌进行统计分析，上报院感办。

4.3药剂科：根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医生合理使用抗菌药物，并向药事委员会提出严重耐药的抗菌药物的有效控制措施。

4.4各科室：熟悉各项措施并落实、完成上报流程。

5.定义

5.1多重耐药菌：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌多重耐药也包括泛耐药和全耐药。目标监测菌包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE)、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药/耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（MDR/PDR/CR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。

6.内容

6.1监测报告

6.1.1临床科室应及时送检相应的病原学标本（有样必采），并追踪检验结果，科室发现多重耐药菌株发生的医院感染时及时上报院感办，若属于医院感染散发则于24h内填报医院感染报告卡；当发现有多重耐药菌株流行可能，科室立即上报院感办。

6.1.2微生物实验室检测到多重耐药菌株，立即电话通知所在科室或使用信息系统实时提醒，及时发出书面报告，在报告单上加盖“多重耐药菌”的印章或电子签章。

6.1.3院感办对多重耐药菌株实时监测，每日查看信息系统，了解全院多重耐药科室分布情况，对措施落实做环节质控；每季度统计多重耐药分布情况、措施落实情况、排名前五多重耐药菌株、科室等形成分析报告向全院反馈；当发现有多重耐药菌株流行可能，院感办应迅速组织流行病学调查、及时采取措施控制进一步传播，并将流行及处置结果报告医院感染管理委员会，并确定是否需要按规定进一步上报。

6.2抗菌药物的合理使用指导

6.2.1按照《抗菌药物使用指导原则》合理使用抗菌药物，严格万古霉素、碳青霉烯等特殊使用级抗菌药物临床应用的分级管理，减轻抗生素选择压力。

6.2.2必要时请感染性疾病科、呼吸科专家进行会诊帮助诊断，临床药师协助指导合理使用抗菌药物。

6.3防控措施

6.3.1临床科室护理人员对MDRO患者应做好隔离标识（住院栏、床单元、病室门口、病历夹），医生开立隔离医嘱。

6.3.2减少与感染者或携带者相接触的医务人员数量，必须接触时落实接触隔离措施，接触患者或其床单元、分泌物等需加穿隔离衣；进行可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，医务人员还应当戴上外科口罩和防护眼镜，完成操作后及时脱去手套、隔离衣，隔离衣一用一换；患者首选单间安置，不能单间时需同种同源安置一室，床间距宜大于1.1m；安置时置于室内相对独立区域，选择离病室门口最远的位置，同室安置的其他患者实施保护性隔离；诊疗活动中严格落实手卫生；必须诊疗用品尽量固定专用，不能专用时做到一人一用一消毒；病区环境、物表等清洁消毒≥2次/日，如遇多重耐药菌感染暴发或疑似暴发时，增加清洁消毒频次。

6.4转科、出院

6.4.1如患者需离开隔离区域进行诊断、治疗或转科，应先电话通知接诊科室做好相应准备。转运患者时，需由一名本病区工作人员陪同，并向接收方说明该患者应采取接触传播预防措施；需使用电梯转运患者时通知控梯人员进行人员控制，非转运人员不能同乘电梯，同乘人员防护均应一致；使用后的电梯需要进行有效消毒；多重耐药菌感染或携带者转科或出院时对病房、床单元进行终末消毒处理。

6.5医疗废物处置

6.5.1患者产生的生活垃圾均按照医疗废物处置，在患者床旁放置医疗废物垃圾桶。

规范处置医疗废物，落实密闭转运。

6.6解除隔离标准

6.6.1临床症状好转或治愈或连续2次（每次间隔〉24h）两次培养阴性，即可解除隔离。

7.注意事项

7.1一旦发现有多重耐药菌传播迹象，如同一病区短时间内出现3例以上同种病原体的感染病例时，医务人员应立即向院感办报告。院感办接到科室报告后应与病区的工作人员等合作进行深入的追踪调查，及时采取有效措施，以防流行的发生。

8.附件

8.1多重耐药菌预防与控制标准操作流程图

8.2多重耐药菌隔离督导及临床评价表

多重耐药菌隔离督导及临床评价表

科室： 姓名： 住院号： 床号：

报告日期： 诊断： 主管医生：

标本来源：□痰液 □尿液 □血液 □分泌物 □引流液 □大便 □穿刺液 □脑脊液 □其他

该患者感染多重耐药/泛耐药菌种类：

1.□MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） 2.□VRE（耐万古霉素粪肠球菌、屎肠球菌） 3.□CRE（耐碳青霉烯肠杆菌科细菌）

4.□CR-AB（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌） 5.□CR-PA （耐碳青霉烯铜绿假单胞菌） 6.□其他多耐药/泛耐药菌

隔离防控措施：

是否落实相关措施

隔离防控措施评价

分值

赋分

1.开具隔离医嘱。（一票否决项）

是□ 否□

1


2.工作人员知晓。

是□ 否□

1


3.落实隔离。（□单间隔离 □床旁隔离 □同种同源同室隔离）

是□ 否□

1


4.张贴接触隔离标识。（□病室 □病床 □病历卡 □病人一览表 ）

是□ 否□

1


5.重复使用的医疗器械专人专用并及时消毒。

是□ 否□

1


6.做好每日清洁消毒和终末消毒（有记录），清洁消毒物品专人专用。

是□ 否□

1


7.患者的生活垃圾按感染性医疗废物处置。

是□ 否□

1


8.配备手消毒剂、防护用品，直接接触患者时穿戴防护用品。

有□ 无□

1


9.患者转诊或检查之前通知接诊科室。（□电话通知 □专人护送）

是□ 否□

1


10.查房、护理、治疗等应置于最后。

是□ 否□

1


合 计


科室签名： 督查者： 督查日期： 年 月 日

8.3检出多重耐药菌病房隔离措施落实提醒一览表

检出多重耐药菌病房隔离措施落实提醒一览表

重点耐药菌：

1.耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）（包含大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等）；

2.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；

3.耐万古霉素肠球菌（VRE）（包含屎肠球菌、粪肠球菌）；

4.耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）；

5.耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CR-PA）

医生接到“耐药菌”检验通知后，立即（不得超过30分钟）下达隔离医嘱，适当限制患者的活动。

准备工作

1

病人隔离安置（尽量安排单间隔离或同种病原体感染患者住同一病室，床间距大于1.1米。（中间空一床或用屏风相隔）不能与免疫力低下、有开放性伤口、有侵入性导管患者同住一室）

2

隔离标识明显（房间门口、床头、一览表、病历夹等）

3

病人床旁备快速手消，防护用品（一次性外科口罩、帽子、手套、隔离衣），工作服有可能接触患者或患者周围环境应穿隔离衣，隔离衣污染面向外，单间隔离隔离衣放置在病房内门口，床旁隔离放置在床尾。所有人员不要随意碰触隔离衣。

4

病人床边（床旁隔离）或病房门后（单间隔离）备医疗废物容器，双层黄色塑料袋收集

5

可复用医疗器械如：体温计、血压计、输液架、输液夹等专人专用

6

不可专用物品如：轮椅、平车、治疗仪等用后严格消毒方可再用于其他病人

人员实施

7

科室工作人员（医护、规培、进修实习、护工、保洁等）知晓该病人采取隔离，按照先非感染患者，再感染患者的顺序进行诊疗护理等操作。可设专人护理。严格遵守无菌技术操作原则，尤其有创操作中避免污染导致感染。为隔离患者换药尽量安排在病房内换药。

8

宣教：限制探视，加强对保洁人员、陪护人员和探视人员接触隔离相关知识的指导，进行手卫生，必要时戴口罩。

9

认真落实《医务人员手卫生规范》接触病人及周围环境前后进行手卫生

10

医护人员正确使用帽子、口罩、手套等防护用品，如有血液体液喷溅等情况时按要求穿戴隔离衣、防护面屏等

11

患者产生的医疗废物及生活垃圾弃于医疗废物容器（套双层医疗废物袋）内，用后的被服用橘红色（暂用黄色袋代替）包装袋严密封扎后交洗衣房处理。

消毒工作

12

加强对医务人员和患者频繁接触的物品表面、环境表面和地面的清洁消毒，每日2～3次，遇有明显污染随时进行清洁消毒，并登记于《耐药菌消毒隔离措施落实登记本》上。

13

拖布及桶、抹布专用，颜色（紫色）标识清晰，确保有效消毒

院内沟通

14

病人需要其他科室检查、会诊、转科等应进行口头（电话）通知且书面（在“申请单右上角”注明：“多耐”字样）通知相关科室、专用电梯做好消毒隔离工作，并登记于《耐药菌消毒隔离措施落实登记本》上，病情允许尽量安排下午进行；

15

转科患者应事先与接受科室进行沟通，口头且书面（转科记录中）通知转入科室、专用电梯采取相应的隔离防护措施，并登记于《耐药菌消毒隔离措施落实登记本》上，病情允许尽量安排下午进行。从外院转入或在ICU住院10天以上的患者，接收科室应清洁患者皮肤，更换患者衣物、敷料，必要时更换各类导管，正确消毒处理生活用品。

解除隔离标准措施

16

隔离期间定期监测，连续2次（标本间隔时间不少于24h）微生物标本阴性可解除隔离；患者离开病室后，对病室或床单位进行终末消毒（包括窗帘、隔帘、屏风、棉被棉褥枕芯等）。

侵入性器械/操作相关感染防控制度

1.目的

规范诊疗活动中与使用侵入性诊疗器械相关的感染预防与控制活动，进行持续质量改进，保证医疗安全。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性引用文件

《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》-国卫办医函〔2019〕480号

《医院感染预防与控制评价规范》WS/T 592-2018

《医院感染监测规范》WS/T 312-2009

4.权责

4.1医院感染管理办公室：制定侵入性器械/操作相关感染预防与控制制度，标准操作规程，并组织培训、督促落实执行。

4.2医务科：负责定期组织全院各科室梳理整理医疗侵入性器械/操作，建立操作目录，至少每年更新一次；并组织、指导、监督临床医师落实侵入性器械/操作相关感染预防与控制措施。

4.3护理部：负责定期组织全院各科室梳理整理护理侵入性器械/操作，建立操作目录，至少每年更新一次；并组织、指导、监督护理人员落实侵入性器械/操作相关感染预防与控制措施。

4.4临床各科室：负责建立并不断完善科内侵入性器械/操作目录。落实各项侵入性器械/操作感染预防与控制标准操作规程

5.定义

5.1侵入性诊疗器械相关感染：主要包括血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染。

5.2外科手术或其他侵入性操作：包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT、超声、MRI等引导下穿刺诊疗等。

6.内容

6.1侵入性器械相关感染防控制度：侵入性器械相关感染的防控主要包括但不限于血管导管相关感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染的预防与控制。

6.1.1各科室自行建立本科室的医疗活动中使用的侵入性诊疗器械目录。

6.1.2制定并实施临床使用各类侵入性诊疗器械相关感染防控的具体措施。

6.1.3实施临床使用侵入性诊疗器械相关感染病例的目标性监测。

6.1.4开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染防控措施执行依从性监测及环节质控。

6.1.5根据病例及干预措施依从性监测数据进行定期分析，针对高危因素采取控制措施并有记录。

6.2手术及其他侵入性操作相关感染防控制度。

6.2.1本制度指诊疗活动中与外科手术或其它侵入性操作（包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声/MRI等引导下穿刺诊疗等）相关感染预防与控制活动的规范性要求。

6.2.2建立本科室诊疗活动中所开展手术及其他侵入性诊疗操作的目录。

6.2.3制定并实施所开展各项手术及其他侵入性诊疗操作的感染防控措施，及防控措施执行依从性监测的规定和流程。

6.2.4根据患者病情和拟施行手术及其他侵入性诊疗操作的种类进行感染风险评估，并依据评估结果采取针对性的感染防控措施。

6.2.5规范手术及其他侵入性诊疗操作的抗菌药物预防性使用。

6.2.6实施手术及其他侵入性诊疗操作相关感染病例目标性监测。

6.2.7根据病例及干预措施执行依从性监测数据进行定期分析，针对高危因素采取控制措施并有记录。

6.2.8开展手术及其他侵入性诊疗操作相关感染防控措施，执行依从性监测及环节质控。

6.3质量控制及持续改进

6.3.1进行侵入性器械/操作相关诊疗活动时，严格遵守医院相关标准操作规程，主要包括导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎、透析相关感染和手术部位感染等医院感染预防与控制标准操作规程。

6.3.2医院感染管理办公室每季度对制度的落实进行督查指导，并进行通报。

6.3.3医务人员根据患者病情和拟施行侵入性器械/操作的种类进行感染风险评估，并依据评估结果采取针对性的感染防控措施。

6.3.4医院感染管理办公室负责督导检查各科室侵入性诊疗器械/操作相关感染防控措施落实情况。

6.3.5科室医院感染管理小组负责督导检查本科室侵入性诊疗器械/操作相关感染防控措施落实情况。

6.3.6严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》，对侵入性器械/操作合理使用预防性抗菌药物。

6.3.7根据侵入性器械/操作相关感染病例监测结果及相关防控措施落实情况，发现问题、分析原因，进行医院感染管理工作持续质量改进。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

感控培训教育制度

1.目的

有序开展全员培训，全面提升感控能力水平。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性引用文件

《医院感染管理办法》-卫生部令〔2006〕第48号

《医院感染管理专业人员培训指南》WS/T 525-2016

《病区医院感染管理规范》WS/T 510-2016

《医院感染预防与控制评价规范》WS/T 592-2018

《医疗机构门急诊医院感染管理规范》WS/T 591-2018

《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》-国卫办医函〔2019〕480号

4.权责

4.1医院感染管理办公室：针对各级各类人员制定医院感染管理培训计划和培训内容；根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。

4.2科室医院感染管理小组：根据本科室工作人员岗位特点制定培训计划，负责组织本科室工作人员开展医院感染管理知识和技能的培训，并有考核。对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识的宣传及教育。

4.3各科室工作人员：应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训、考核，掌握本部门、本岗位相应的医院感染预防与控制知识与技能。

5.定义

5.1感控培训教育制度：是医院针对不同层级、不同岗位的工作人员开展针对性、系统性、连续性的感控相关基础知识、基本理论和基本技能培训教育活动的规范性要求。

6.内容

6.1感控培训教育的基本内容包括但不限于：培训目标、适用对象、进度安排、实施方式，以及考核评估等。

6.2培训目标：为进一步提高全体工作人员医院感染防控知识和技能水平，教育引导工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到整个医疗过程中，使医院感染降低到最低水平，保障医疗质量，守住医疗安全底线。

6.3适用对象：培训对象覆盖全体医务人员、院内管理、安保、后勤（包括外包服务）等人员，以及住院病人的陪护、探视人员。

6.4培训内容：针对不同岗位特点设定，包括但不限于医院感染管理相关法律、法规；医院感染管理相关标准和规范；医院感染管理专业理论、知识与技能；研讨当前感控热点问题及对策等。根据《医院感染管理专业人员培训指南》《医院感染管理办法》对医院感染管理专业人员制定岗位培训计划，课程设置符合专业人员岗位要求，根据不同培训阶段和培训目标采取不同的培训方式。

6.5培训考核进度安排与实施方式

6.5.1院感办结合各科室实际工作，对不同层级、不同岗位工作人员采取不同的培训、考核形式和方法，根据培训对象制订培训、考核计划并实施。

6.5.2医务人员要向陪护、探视等人员提供感控相关基础知识宣教服务。

6.5.3培训考核科室参与人员≥90%；考核合格率≥85%；院感理论知识闭卷考试≥75 分、技能操作≥85 分为合格。参加院级院感知识培训医务人员不少于 6 学时，工勤人员不少于 3 学时。

6.5.4全体医务人员每月≥1次，院内管理、安保、后勤（包括外包服务）等人员每季度≥1次。

6.6考核评估

6.6.1院感办制订并实施感控知识与技能培训教育考核计划，将考核结果纳入绩效考核管理。

6.6.2各科室要根据实际情况，制订并实施医院感染防控知识与技能培训教育考核方案，将参加培训情况以及考核结果作为重要内容，纳入科室院感管理重点项目。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

院内感染暴发报告及处置制度

1.目的

针对诊疗过程中出现的感染疑似暴发、暴发等情况，依法依规采取预警、调查、报告与处置等措施的管理工作，最大限度降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性引用文件

《中华人民共和国传染病防治法》-中华人民共和国主席令〔2013〕第5号

《医院感染管理办法》-卫生部〔2006〕第48号令

《传染病信息报告管理规范（2015年版）》-国卫办疾控发〔2015〕53号

《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》-卫疾控发〔2006〕332号）修订

《国家突发公共卫生事件应急预案（2006年）》

《医院感染暴发报告及处置管理规范》-卫医政发〔2009〕73号

《医院感染暴发控制指南》WS/T 524-2016

《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》-国卫办医函〔2019〕480号

《广东省医院感染暴发报告及处置管理工作指南》，2009

4.权责

4.1医院感染管理委员会：监督制度及措施的落实；积极参与疑似院感暴发或院感暴发的处置，对院感相关工作予以全方位支持。

4.2医院感染管理办公室：制定管理制度，并监督落实。

4.3科室医院感染管理小组：认真执行报告和处置制度。

4.4科室负责人：监督落实。

5.定义

5.1医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

5.2医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

5.3特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。

5.4医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

5.5疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

5.6同种同源：指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源（同种医疗护理操作，使用相同批号的一次性物品、同一批血液/输液制品，使用同一种消毒灭菌方法的物品、经同一医师或护士治疗的患者，同种微生物感染怀疑同一来源等）。

5.7医院感染聚集： 在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例增多，并超过历年散发发病率水平的现象。短时间是指疾病的最长潜伏期。

5.8医院感染假暴发： 疑似医院感染暴发，但通过调查排除暴发，而是由于标本污染、实验室错误、监测方法改变等因素导致的同类感染或非感染病例短时间内增多的现象。

6.内容

6.1组织管理

6.1.1实施医院感染暴发报告管理责任制，第一责任人为主管院长，全院各科室为责任科室，各科室严格落实医院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处置预案，有效控制医院感染暴发。

6.1.2医院感染暴发时，医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、医院感染管理专（兼）职人员及相关部门人员在报告及处置工作中严格履行职责，做到分工明确，反应快速，管理规范。

6.1.3医院发现疑似医院感染暴发时，遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的基本原则，分析感染源、感染途径，及时采取有效的控制措施，积极实施医疗救治，控制传染源，切断传播途径，并及时开展或协助相关部门开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采集、病原学检测等工作。

6.1.4按照《医院感染管理办法》《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，按时限上报。报告包括初次报告和订正报告，订正报告在暴发终止后一周内完成。如果医院感染暴发为突发公共卫生事件，按照《突发公共卫生事件应急条例》处理。

6.1.5各科室定期组织工作人员学习医院感染暴发报告及处置管理工作程序，提高医院感染暴发的防控和处置水平。

6.2医院感染暴发监测与院内报告

6.2.1发生以下情形时立即报告医院感染管理办公室，并由医务科牵头，及时组织专家讨论，查找感染原因，确定有无医院感染暴发并采取有效措施。

6.2.2临床科室发现以下情形：

6.2.2.1在同一病区的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

6.2.2.2发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

6.2.2.3由于医院感染直接导致患者死亡。

6.2.2.4由于医院感染直接导致患者出现人身损害后果。

6.2.2.5发生传染病的医院感染。

6.2.2.6收治甲类传染病病原体或依照甲类传染病管理的乙类传染病患者。

6.2.2.7发生不明原因肺炎病例。

6.2.2.8发生可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染事件。

6.2.2.9临床使用的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具出现异常。

6.2.2.10发生聚集性、难治性手术部位或注射部位感染。

6.2.3微生物室发现以下情形：

6.2.3.1检出异常耐药模式。

6.2.3.2发现甲类传染病病原体或依照甲类传染病管理的乙类传染病病原体。

6.2.3.3发现新的或少见病原体。

6.2.3.4某类标本检出病原体的数量异常增多。

6.2.4手术部位短期内发现2例及以上手术患者发生与使用的消毒或灭菌器械相关的感染，以及患者手术部位感染异常增多。

6.3医院感染暴发报告信息核查

6.3.1院感办接到报告后，初步了解现场基本信息，包括发病地点、发病人数、发病人群特征、起始及持续时间、可疑感染源、可疑感染病原体、可疑传播方式或途径、事件严重程度等，以此来核实诊断，确认暴发，避免错报浪费资源。

6.3.2遵照《医院感染暴发控制指南》开展流行病学调查。分析医院感染聚集性病例的发病特点，计算怀疑医院感染暴发阶段的感染发病率，与同期及前期比较，确认是否存在医院感染暴发。

6.3.2.1判定是否为感染，如患者不存在感染，而确实培养出同一病原体，则应查清该病原体是污染还是定植。

6.3.2.2如患者确实为感染，根据患者的发病时间、症状和体征出现时间及疾病的潜伏期来判定是否为医院感染，如为医院感染，则需调查可能的感染源和感染途径，并通过病例出现的规律来判断是人传人（不同病例间隔时间约为该疾病的潜伏期）)还是同一暴露源所引起（短时间内大量病例出现）。

6.3.3如确实存在医院感染，统计医院感染病例数是否达到规范规定的暴发定义。

6.3.3.1医院感染发病例数为3例，条件允许情况下可用脉冲场凝胶电泳（PFGE）检测其同源性（没有同源性分析仪时，只能看细菌耐药谱是否相同），如3例或以上的病原体具有同源性则可确定为医院感染暴发，按《医院感染暴发报告及应急处置管理规范》进行上报。

6.3.3.2医院感染发病例数为3例或4例，但未能培养出病原体，则只能定义为疑似医院感染暴发。

6.3.3.3医院感染发病例数为5例及以上，即可定义为疑似医院感染暴发病例，按《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。

6.3.3.4院感办初步证实后，立即向分管院领导或值班院领导、医务科报告，根据暴发事件的级别提出是否启动应急处理措施的建议。

6.3.3.5分管院领导、值班院领导或医务科接到院感办报告后，迅速组织应急领导小组讨论进一步处理措施。

6.4医院感染暴发院外报告

6.4.1医院经调查证实发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向上级卫生主管部门报告。

6.4.1.1医院感染暴发。

6.4.1.2发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

6.4.1.3可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

6.4.2医院经调查证实发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在12小时内向上级卫生主管部门报告。

6.4.2.1发生3例以上医院感染暴发。

6.4.2.2发生5例以上疑似医院感染暴发。

6.4.2.3由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

6.4.2.4由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

6.4.3医院感染暴发属于法定传染病的，应按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定向相关部门报告。

6.4.4医院感染暴发上报信息内容包括：医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件发展趋势及下一步整改工作情况等。

6.5感染控制和预防措施

6.5.1各科室一旦发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，医院感染管理委员会、院感办负责组织对医院感染暴发事件进行调查和业务指导，协助科室及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。

6.5.2积极救治感染患者，对其他可能的感染患者要做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗，做好消毒隔离工作。

6.5.3对与感染患者密切接触的其他患者、医院工作人员、陪护、探视人员等进行医学观察，观察至该病的最长潜伏期或无新发感染病例出现为止。停止使用可疑污染的物品，或经严格消毒与灭菌处理及检测合格后方能使用。

6.5.4根据发生医院感染暴发的特点，切断其传播途径，其措施应遵循《医院隔离技术规范》的要求。

6.5.5对免疫功能低下、有严重疾病或有多种基础疾病的患者应采取保护性隔离措施，在需要的情况下可实施特异性预防保护措施，如接种疫苗、预防性用药等。医务人员也应按照相关要求做好个人防护。

6.6评价控制效果

6.6.1一周内不继续发生新发同类感染病例，或发病率恢复到医院感染暴发前的平均水平，说明已采取的控制措施有效。

6.6.2院感办应对医院感染暴发的报告、处置工作进行质量评估和检查指导。

6.6.3各科室应对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。

6.6.4医院发现科室存在医院感染暴发报告不及时，瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形的，应按照有关规定对相关责任人进行处理。

6.7总结与报告

6.7.1根据《医院感染暴发报告与处置管理规范》进行总结与报告，具体要求参见附录。

6.7.2各科室可根据实际情况增加或减少调查报告的内容。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度

1.目的

规范医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。为保障医务人员职业安全，降低职业感染造成的伤害，根据国家法规要求结合医院实际制定医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报基本制度。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性引用文件

《中华人民共和国传染病防治法》-中华人民共和国主席令〔2013〕第5号

《血源性病原体职业接触防护导则》GBZ/T 213-2008

《医院隔离技术规范》WS/T 311-2009

《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》-国卫办医函〔2019〕480号

《关于印发医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第三版）的通知》-联防联控机制综发〔2021〕96号

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责医务人员医院感染职业防护工作的日常管理、暴露后评估、技术指导。

4.2预防保健科：做好处置、追踪随访，用药指导等工作。

4.3检验科：提供血源性检测结果。

4.4财务科：负责发生职业暴露人员费用报销。

4.5全体工作人员：应严格遵守国家有关医务人员职业卫生防护的法律、法规；掌握职业卫生防护的基本知识、预防措施及职业暴露后的处理流程和报告程序。

5.定义

5.1职业暴露：是指在履行职业的过程中，意外被患者的血液、体液污染了破损的皮肤或黏膜，或被患者的血液、体液污染了针头及其它锐器刺破皮肤或黏膜，而具有被感染的可能性的情况。

5.2标准预防：针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染的措施。具体措施包括手卫生、根据预期可能发生的暴露风险选用防护服、口罩、手套、护目镜、防护面屏、安全注射装置、安全注射﹑被动和主动免疫及环境清洁等。

5.3血源性病原体：指通过存在于血液和某种体液中进行传播，从而引起人体疾病的病原微生物。例如乙型肝炎病毒（HBV)、丙型肝炎病毒（HCV)和艾滋病病毒（HIV)、疟疾、梅毒等。

5.4空气传播：带有病原微生物的微粒子（≤5μm）通过空气流动导致的疾病传播。

5.5飞沫传播：带有病原微生物的飞沫核（>5μm），在空气中短距离（1m内）移动到易感人群的口、鼻黏膜或眼结膜等导致的传播。

5.6接触传播：病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播。

6.内容

6.1组织体系

6.1.1由医院感染管理办公室、预防保健科、财务科、感染性疾病科成立医务人员职业防护管理体系，共同完成医务人员职业暴露后处置及保密工作，不得泄露当事人情况。

6.2预防措施

6.2.1锐器伤

6.2.1.1无论使用与否均按感染性废弃物处理；禁止手持针等锐器随意走动；禁止将针等锐器物徒手传递；禁止针头等锐器物复帽，必须复帽应采用单手复帽。

6.2.1.2将注射器针头、刀片、输液器针头、抽血针头等锐器物放入专用锐器盒内。

6.2.2喷溅

6.2.2.1在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

6.2.3呼吸道暴露

6.2.3.1正确佩戴口罩，使用前检查口罩使用效期，口罩包装气密性；使用医用防护口罩需检查口罩的密闭性及气密性。

6.2.3.2如遇口罩有破损或毁坏时；口罩受到血液或其它体液污染时；口罩曾使用于隔离病房；口罩连续佩戴4小时以上及时更换口罩确保口罩性能。

6.3处置流程

6.3.1锐器伤暴露

6.3.1.1一挤：按压近心端静脉，由近心端向远心端挤压，挤血时切忌一挤一松。二冲：用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，一般需要冲洗5-10分钟，如果暴露类型为损伤面积大、伤口深，或者割伤，或者暴露源为HIV感染且病毒载量水平为重度类型，则应适当延长冲洗时间。三消：消毒之前，先用棉签拭干伤口局部的水分，再对伤口用75%酒精或者0.5%碘伏进行彻底消毒，并包扎伤口；四报告：当事人需及时报告科室主任或护士长，携带职业暴露登记表（一式三份）到院感办进行评估。

6.3.1.2根据具体情况确定是否需要采取暴露后预防（PEP）。暴露源若为HIV感染，由院感办与第三师图木舒克市疾病预防控制中心联系，并及时组织HIV职业暴露处理专家组对暴露情况进行评估。

6.3.2皮肤、黏膜暴露

6.3.2.1使用清水用肥皂液和流动水用生理盐水冲洗黏膜。清洗被污染的黏膜及皮肤，用生理盐水冲洗被污染的黏膜。

6.3.2.2上报处理原则同锐器伤。

6.3.3呼吸道暴露

6.3.3.1医务人员发生呼吸道职业暴露时，应即刻采取措施保护呼吸道（用规范实施手卫生后的手捂住口罩或紧急外加一层口罩等），紧急通过脱卸区，规范脱卸防护用品。用清水、碘伏清洁消毒口腔或/和鼻腔，佩戴医用外科口罩后离开。填写医护人员职业暴露记录表，尤其是暴露原因。

6.3.3.2及时报告当事科室的主任、护士长和院感办。院感办应尽快组织专家对其进行风险评估，包括确认是否需要隔离医学观察、预防用药、心理疏导等。

6.4追踪和随访：预防保健科负责督促当事人按照“血源性疾病职业暴露血清学追踪检测时间表”进行定期监测随访，并负责追踪确认化验结果；如有预防性用药，则要确认当事人服用药物。

7.注意事项

7.1发生职业暴露后需及时上报，切忌伤而不报，迟报。

7.2个人防护用品选择需选择符合个人体型的用品。

8.附件

8.1 新疆生产建设兵团第三师总医院医护人员发生职业暴露登记表

新疆生产建设兵团第三师总医院医务人员发生职业暴露登记表

一、基 本 资 料

医务人员资料

源患者资料

姓 名: 年龄: 工龄： 科室: 电话：

姓名： 年龄：


扎伤前

扎伤当时

1个月

3个月

6个月

病区： 住院号：

Anti-HIV

( )

( )

( )

( )

( )

联系电话：

HBsAg

( )

( )

( )

( )

( )

检验结果：

HBsAb

( )

( )

( )

( )

( )

Anti-HIV（ ） Anti-HCV（ ）

Anti-HCV

( )

( )

( )

( )

( )

HBsAg（ ）HBsAb（ ）

其他

( )

( )

( )

( )

( )

TRUST（ ） 其他 （ ）

是否曾接受肝炎疫苗注射: □是 （共 次） □否

扎伤来源不明者 ( )

是否曾接受肝炎免疫球蛋白注射:□是 □否


二、暴露事件描述

发生的地点：

发生时间（具体到分钟）：

暴露事件发生经过：

发生的具体环节：是否参加过职业防护培训：否 □ 是 □，参加次数：_____次；操作前是否知晓防护要求：否 □ 是 □

事故原因初步分析：

三、暴露调查


（一）接触


皮肤：无破损 □ 有破损 □ 黏膜：□

接触部位： 接触面积： cm2


接触量和时间

量小接触时间短 □

量小接触时间长 □

量大接触时间短 □

量大接触时间长 □


污染物来源

（1）血液 □

其他：


（二）针刺或锐器割伤


何种器械

空心针 □ 实心针 □ 其它器械：


损伤程度、危险度

表皮擦伤、针刺 低危 □

伤口较深、器皿上可见血液 高危 □


污染物来源

（1）血液 □

其他：

四、紧急处理

暴露时是否有防护

□(1)是（戴单层手套、戴双层手套、戴眼罩面罩、隔离衣）□(2) 否

受伤次数:

□(1)首次受伤

□(2)曾经受伤，总共次数 次

锐器伤后处理:

□(1)挤血

□(2)冲洗

□(3)消毒

□(4)病人抽血检查

五、处理与随访

科室处理意见：

科主任/护士长：

年 月 日

医院感染办公室初步评估意见：

1、不需要检测及预防性用药。□

2、已开具检验单：乙肝两对半□ 抗-HIV□ 抗-HCV□ TRUST□ TPPA □

3、请医务科指定医生进一步处理。□

4、随访方案：

签名：

年 月 日

医务科处理意见：

1、 不需要预防性用药 □

2、 需要预防性用药（具体药物及用量）：

医师：

年 月 日

院感办追踪随访：

检验时间 检验项目第一次：第二次：第三次：第四次：

最后判定：接触后是否感染 HIV、HBV、HCV及梅毒，否□ 是□：__________；感染后处理措施及结果__________________________________________________________________________________。

签名：

年 月 日

附：血源性疾病职业暴露血清学追踪检测时间表


暴露源阳性项目

当天

4周

6周

8周

3月

4月

6个月

抗HIV

√

√

-

√

√

-

√

乙肝全套

√

√

-

√

√

-

√

抗HCV

√

√

-

√

-

√

√

梅毒抗体

√

-

√

-

√

-

-

病原体不明（视情况评估）

全套

-

-

抗-HIV

全套

-

-

8.2医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报流程


8.3新型冠状病毒感染职业暴露处理流程

医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度

1.目的

为了预防、控制和消除传染病的发生与流行，保障人们健康和公共卫生安全，减少医源性传染病发生、规范处置，保障医患安全，根据国家法规要求结合医院实际制定医院传染病相关感染预防与控制基本制度。

2.适用范围

医共体各成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性引用文件

《医院隔离技术规范》WS/T 311-2009

《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》-国卫办医函〔2019〕480号

《医疗机构门急诊医院感染管理规范》WS/T 591-2018

《中华人民共和国传染病防治法》-中华人民共和国主席令〔2013〕第5号

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医疗机构传染病预检分诊管理办法》-卫生部令〔2005〕第41号

4.权责

4.1医院感染管理办公室：指导监督院内传染病相关感染防控工作、负责医院感染聚集事件监测、调查核实、分析、上报、整改等工作

4.2门诊部：落实就诊患者筛查、分诊、隔离、报告、救治等工作，工作人员做好标准预防。

4.3感染性疾病科：做好患者隔离安置与诊疗，落实工作人员个人防护要求。

4.4发热门诊：完成就诊患者流行病学调查、症状、体征询问，完善研判及闭环管理，根据不同隔离要求落实工作人员个人防护。

4.5普通科室：做好患者的筛查、分诊、隔离、报告、救治等工作，工作人员做好标准预防。

4.5医务科/公共卫生科：承担院内传染病疫情监测、报告，流行病学调查、上报。

5.定义

5.1传染病：是由病原微生物或寄生虫引起的，可由人传人，或由动物传人以及相继传播的感染性疾病。

6.内容

6.1根据传染病的分类发现法定传染病或特殊病原体感染病例时，按照《传染病信息报告管理规范》的规定，填报传染病报告卡。

6.2据传染病传播途径的特点，对收治的传染病患者采用针对性措施阻断传播途径，防止传染病传播；做好疫点管理，及时进行终末消毒，按规范做好医疗废物处置。

6.3定期对工作人员进行传染病防控和职业暴露防护知识、技能的培训；为从事传染病诊疗工作的医务人员提供数量充足且符合规范要求的个人防护用品，并指导、监督其正确选择和使用。

6.4传染病的诊疗区域空间布局、设备设施和诊疗流程等符合传染病相关感染预防与控制的要求。诊疗区域流程合理，适当通风保持空气清新；保持环境清洁，及时清除污染物。

6.5严格执行传染病预检分诊要求，根据传染病传播途径落实隔离防护措施，重点询问和关注就诊者发热、呼吸道症状、消化道症状、皮肤损害等临床表现和流行病学史，并了解就诊者症状出现以来的就医、用药情况。有呼吸道症状立即给患者佩戴医用外科口罩，防止交叉感染发生。

6.6门诊接诊病人预防控措施：按标准预防措施执行，接诊呼吸道疾病病人时应戴医用外科口罩，将病人引领至发热门诊，与发热门诊医务人员做好交接，项目填写齐全，字迹清楚，交接双签字并保存以备追踪。

6.7疑似传染病，按下列途径管理：

6.7.1发现甲类传染病患者，在第一时间内报告上级领导及有关部门（医务科、公共卫生科、院感办等）。

6.7.2根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。

6.7.3按传染病管理要求住院或转入第三师图木舒克市传染病医院治疗。

6.8留观病人预防控制：普通病人按标准预防措施执行，病人诊断不明确或怀疑有传染性疾病但需要抢救或病情危重，暂无法转传染病院的，明确或怀疑有传染性疾病但要抢救或病情危重，暂无法转传染病院的。病人安置单间，就地隔离，原则上不准许陪护，患者及家属不得自行离开病房；尽量避免转科及不必要的外出检查，外出检查需先通知检查科室做好防范措施，以防在转送过程中造成感染的播散。

6.9应急隔离病房尽量配备一次性物品，重复使用的医疗器械及其它用品相对固定，各种器械、抢救监护设备、隔离衣等，不得与他人共用，严格执行《消毒技术规范》进行医疗器械消毒处理。

7.注意事项

无。

8.附件

传染性疾病职能部门间协调流程

医院感染管理与控制制度

1.目的

为有效预防和控制医院感染的发生，保障患者安全，提高医疗质量。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性引用文件

《医院感染管理办法》-卫生部令〔2006〕第48号

《三级医院评审标准（2022年版）及其实施细则》-国卫医政发〔2022〕31号

4.权责

4.1医院感染管理委员会：负责医院感染重大事项决策。

4.2医院感染管理办公室：制定管理制度并监督科室落实，重大事件提交医院感染管理委员会。

4.3医共体成员单位、总医院各科室：认真执行医院感染管理制度，科室及分院负责人监督落实。

5定义

无。

6内容

6.1认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》和《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规的规定，规范医院感染管理的各项工作。

6.2建立健全医院感染监控组织机构，成立医院感染管理委员会、医院感染管理办公室（下称院感办）和科室医院感染管理小组，实行三级管理体系。院感办独立成科，配备与医院规模相适应的医院感染管理专（兼）职人员。

6.3制定感染防控管理相关的各项制度及考评标准，院感办定期或不定期深入各科室，检查各项制度落实情况，进行微生物学监测，督促各科室做好医院感染防控管理工作，将医院感染管理质量考核纳入医疗质量考核的项目中。

6.4院感办负责医院感染管理的日常工作，具体负责医院感染预防与控制工作的技术指导、医院感染的监测、监督检查等。

6.5医院应制定医院感染监测报告制度并组织实施，按照《医院感染监测规范》全面开展医院感染的各项监测项目，并由院感办具体组织实施、监督和评价，定期进行核查和反馈。

6.6医务人员应严格执行清洁、消毒、灭菌、隔离制度和无菌操作技术规程，以及医院感染管理的各项规章制度。

6.7建立医院感染管理的培训教育制度，定期对医院的各级各类人员进行预防与控制医院感染知识的宣传、培训和考核。

6.8医院使用的消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的采购、储存、使用及用后处理，应符合医院感染管理的有关要求，并由院感办负责监督检查。新购进产品前，采购部门必须按规定向销售者索取相关证明和资质，经院感办审核、主管院长审批后方可购买。

6.9规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强口腔科、手术室、新生儿监护病房、产房、临床检验部门和消毒供应中心等感染高风险部门的医院感染管理与监测工作。

6.10执行《抗菌药物临床应用管理办法》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

6.11医院的改建、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑标准》、医院卫生学标准以及预防医院感染的相关要求。

6.12医院污水、污物的处理达到国家相关规定。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

医院各级人员医院感染管理制度

1.目的

明确有关部门的医院感染管理职责，协同做好医院感染预防与控制活动。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性引用文件

《医院感染管理办法》-卫生部令〔2006〕第48号

《病区医院感染管理规范》WS/T 510-2016

《医疗环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T 512-2016

《医疗卫生机构医疗废物管理办法》-卫生部令〔2003〕第36号

4.权责

4.1医务科：督促医务人员认真执行相关制度，协助医院感染管理办公室对医生、医技人员培训。

4.2护理部：督促医务人员认真执行相关制度，协助医院感染管理办公室对护理人员培训。

4.3科室兼职感控医生、护士：负责本科室医院感染质控工作。

4.4检验科：负责医院环境卫生学标本检验。

4.5设备科：负责全院消毒药械及一次性使用无菌器具和设备的招标、采购和信息提供。

4.6总务科：负责院区维修及医疗废物的收集、转运、暂存的管理工作。

4.7药剂科：负责本院抗菌药物的应用统计，定期总结、分析和通报应用情况。

4.8各科室、成员单位：落实各项医院感染管理措施并参与培训、考核及自身行为管理。

5.定义

无。

6.内容

6.1科室兼职感控医师职责

6.1.1在科主任的领导下开展工作，接受感控专职人员的指导，负责本科室医院感染病例监测、资料收集报告工作。

6.1.2发现医院感染疑似病例时，督促主管医生及时进行有关项目和病原学检查，按照医院感染诊断标准，明确诊断，合理使用抗菌药物。

6.1.3及时督促主管医生网报医院感染病例，科室的医院感染漏报率控制在10%以内。

6.1.4发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告科主任、医院感染管理办公室，积极协助专职人员进行流行病学调查，采取有效控制措施，迅速控制感染流行。

6.1.5定期分析本科室医院感染监控情况，并向科主任汇报。

6.1.6督促本科室医务人员无菌技术操作的实施和消毒隔离制度的落实。

6.1.7负责组织本科室医护人员预防、控制医院感染知识的培训及考核。

6.1.8积极开展医院感染的研究工作。

6.2科室兼职感控护士职责

6.2.1在护士长领导下，在感控专职人员指导下，负责本科室医院感染质控工作。

6.2.2督促本科室医务人员落实医院感染管理制度，检查病区日常消毒、终末消毒、多重耐菌感染病人的消毒隔离措施执行情况，发现问题，立即报告护士长及院感办，协助分析原因，提出改进措施，并对改进效果进行评价。

6.2.3协助护士长对本科室的环境卫生及消毒灭菌效果进行监测，定期汇总、整理监测资料，并进行监测效果评价，提出改进意见并通过科会向医护人员反馈。

6.2.4监督、检查消毒药械及一次性医疗用品使用、保存及用后处置情况。

6.2.5做好患者、陪护、探视者的卫生学管理与日常宣教工作。

6.2.6协助护士长监督管理本科室医疗废物的分类收集和院内转运工作。

6.2.7监督检查保洁人员清洁与消毒措施的落实情况。

6.3医院感染兼职检验师职责

6.3.1在科主任的领导下，负责医院感染微生物的检测工作。

6.3.2掌握有关医院感染微生物的检测方法，并做好监测资料的登记、汇总和分析。检出多重耐药菌、特殊病原体或有感染流行趋势时，应及时报告院感办和临床科室。

6.3.3当发生医院感染暴发流行时，应积极配合院感办专职人员深入现场，采集标本，进行微生物学检测，查找发病原因。

6.3.4每季度对全院检出的主要病原菌及其药敏结果进行统计、汇总、分析，向全院通报。

6.3.5负责临床微生物标本采集等相关知识的培训工作。

6.3.6协助医院感染质控医生完成调查和科研任务。

6.4医务人员医院感染防控职责

6.4.1严格执行标准预防、消毒隔离、无菌技术等医院感染管理的各项规章制度。

6.4.2掌握抗菌药物临床应用原则，做到合理使用。

6.4.3掌握医院感染诊断标准。发现医院感染病例时应留取相应的标本，进行细菌学检测和药敏试验，查找感染源、感染途径、积极治疗病人，如实填表报告；如发现有医院感染流行趋势时应立即报告科主任和院感办，并协助调查。

6.4.4发现法定传染病或特殊病原体感染病例时，应按照《传染病信息报告管理规范》的规定，填报传染病报告卡，并做好相应的消毒隔离工作。

6.4.5积极参加医院感染管理及传染病防治知识的培训。

6.4.6掌握自我防护知识，正确使用防护用品，规范进行各项诊疗操作，预防职业暴露。

6.5医务科在医院感染管理中的职责

6.5.1将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关制度。

6.5.2协助院感办组织医生和医技人员进行预防、控制医院感染知识的培训。

6.5.3监督、指导医生和医技人员严格执行无菌操作规程、抗菌药物合理应用、一次性医疗用品管理等相关制度和措施。

6.5.4对新发传染病的诊治、感染性疾病科业务进行培训、指导。

6.5.5发生医院感染暴发流行时，协调相关科室和部门，开展调查与控制工作；根据工作需要对医师人力进行调配；做好对病人的救治和善后处理。

6.6护理部在医院感染管理中的职责

6.6.1协助组织全院护理人员参加医院感染预防与控制知识的培训。

6.6.2监督、指导护理人员严格执行医院感染管理规章制度。

6.6.3发生医院感染流行或有暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

6.7药剂科在医院感染管理中的职责

6.7.1负责本院抗菌药物的应用统计，定期总结、分析和通报应用情况。

6.7.2及时为临床提供抗菌药物信息和用药指导。

6.7.3为临床人员进行抗菌药物应用知识培训。

6.8检验科在医院感染管理中的职责

6.8.1负责医院环境卫生学标本检验。

6.8.2开展医院病原微生物的培养、分离鉴定和药物敏感试验，每季度将病原微生物的检出情况及细菌的耐药情况进行统计、汇总，向全院各科室反馈。

6.8.3开展耐药菌监测，对以下多重耐药菌执行耐药监测预警机制：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）和耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CR-PA），其中CRE监测大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，VRE监测屎肠球菌和粪肠球菌，定期向临床科室、医务科、院感办和药剂科通报耐药菌的检出情况和感染趋势。

6.8.4正确、安全处置病原微生物的培养基、标本、菌种和毒种等高危险性医疗废物。

6.8.5严格执行实验室生物安全管理制度，做好职业防护。

6.8.6发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

6.9设备科在医院感染管理中的职责

6.9.1负责全院消毒药械及一次性使用无菌器具和设备的招标、采购和信息提供。

6.9.2严格执行采购索证、入库前质量验收制度，严把验证准入和质量关。

6.9.3采购消毒剂应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量，备齐资料存档备查。

6.9.4临床使用的一次性无菌医疗器械及医疗用品，若发生热源反应、感染或其他异常情况时，应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

6.9.5负责协助对突发公共卫生事件应急处理所需设备、物资的采购和贮备。

6.9.6负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养，并记录备查。

6.9.7指导医务人员掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、使用时间、影响因素。

6.10总务科在医院感染管理中的职责

6.10.1负责医院废弃物的收集、运送、暂存的管理工作。

6.10.2负责管理污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。

6.10.3监督医院营养室、食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

6.10.4根据WS/T508-2016《医院医用织物洗涤消毒技术》规范要求管理洗衣班工作。

6.10.5负责医院维修、改建等工作符合院感要求。

6.10.6负责对后勤维修人员进行职业防护教育，组织参加院感知识的培训。

6.10.7定期评价保洁质量，并及时分析改进工作。

6.10.8协调组织对保洁人员进行院感知识的培训。

6.11科教科在医院感染管理中的职责

6.11.1制定医院培训大纲，培训大纲内有医院感染预防与控制的相关内容。

6.11.2协助组织全院医务人员参加医院感染预防与控制及传染病防治知识的培训与考核。

6.11.3协助安排对新入院以及实习、进修人员医院感染预防与控制和传染病防治知识的岗前培训与考核。

6.11.4协助、指导院感办和临床医护人员开展医院感染预防与控制的课题研究。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

医院感染防控质量控制与考核制度

1.目的

为有效控制医院感染的发生，根据不同科室工作特点制订切实可行的医院感染质量考核标准，提出预防与控制措施并组织实施，定期考核，评价，对存在问题及时整改。

2.适用范围

医共体各成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性引用文件

《医院感染预防与控制评价规范》WS/T 592-2018

《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》-国卫办医函〔2019〕480号

4.权责

4.1医院感染管理办公室：根据国家、行业最新标准制定考核标准，定期进行现场督导、评价落实情况。

4.2科室院感兼职质控医生、护士：每月开展自查、考核、评价。

4.3科室工作人员：自觉遵守各项规章制度并落实。

5.定义

无。

6.内容

6.1各科室感染管理小组每月对本科、本部门的医院感染工作质量进行一次全面检查、考核与评价，对存在问题及时改正，并有考核记录。每周不定期对治疗室、换药室、病室的消毒隔离制度、措施落实情况检查一次，发现问题，及时改进。

6.2院感办每月对各科室医院感染工作环节质量管理进行督查指导、全面检查，并把各科室医院感染控制工作按质量考核评分标准进行考评，结果交医院人力资源办，与科室奖金分配挂钩。

6.3对检查发现的问题，及时向有关科室反馈，限期整改，并再次检查督导、直至整改到位。

6.4院感办每月对日常督查情况及病例监测工作进行总结分析与评价，提出改进措施并组织实施，将存在问题及改进措施下发全院各科室。

6.5院感办每季度汇总检查情况，将重大问题上报医院感染管理委员会由医院感染管理委员会进行决议，院感办负责后续追踪。

6.6发生疑似或重大医院感染事件本月院感绩效考核一票否决。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

医院感染管理多部门协调制度

1.目的

为进一步加强医院感染的防控，加强院内感染控制办公室（以下简称院感办）与各职能部门及医技科室、临床科室的联系，合力解决医院存在的感染风险。

2.适用范围

医共体各成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性引用文件

《中华人民共和国传染病防治法》-中华人民共和国主席令〔2013〕第5号

《突发公共卫生事件应急条例（2011修订）》-中华人民共和国国务院令〔2011〕第376号

《医院感染管理办法》-卫生部令〔2006〕第48号

《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》-卫办医政发〔2011〕5号

《三级医院评审标准（2022年版）及其实施细则》-国卫医政发〔2022〕31号

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责提供议题、组织会议、记录会议内容、发布会议结果、修改流程、制定制度、效果追踪。

4.2职能科室：配合、协助、后期督导、效果追踪。

4.3科室工作人员：自觉遵守各项规章制度并落实。

5.定义

无。

6.内容

6.1依据本院医院感染每月现场调查及脆弱性分析找出医院感染管理中存在的薄弱环节，邀请院领导、职能科室、相关科室负责人、责任人，协商、讨论处理措施和应急预案。

6.2会议由院感办牵头组织召开。会议准备工作由院感办承担，会议的召开须向主管院领导请示汇报，征得主管院领导同意后方可召开会议，由主管领导主持召开。如需会议讨论研究的重大问题、重要方案，会前2-5天以钉钉电子版形式通知各参会部门准备好议案和论证材料。

6.3原则上会议每三个月召开一次，如遇紧急问题或突发事件随时召开。

6.4专题会议要求与会议有关的职能部门负责人应到会并签到。

6.5扩大会议要求除职能部门负责人外，相关临床科室主任、护士长应参加会议，特别是与本部门、本科室有关的问题，主任、护士长、小组成员必须到会，并实行本人签到制度。

6.6若因特殊原因不能参会者，应提前向会议负责人请假，且应指定科室其他人员代替其参会。

6.7会议范围

6.7.1院感疑似暴发前：由医务科、院感办、质控办、护理部、药剂科、检验科召开专题会议。

6.7.2院感暴发：遇下列紧急问题及突发事件时，除按要求时限向上一级卫生行政机构报告，并由各职能部门和相关科室召开扩大会议。

6.7.2.1经调查证实发生10例以上医院感染暴发事件或发生特殊病原体或者新发病原体可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时；

6.7.2.2经调查证实发生5例以上医院感染暴发或由于医院感染暴发直接导致患者死亡或由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果等以上情形时；

6.7.2.3如发生的医院感染属于法定传染病的，应当同时按照《中华人民共和国传染病防治法》等的规定进行报告，首诊负责制，无漏报，无缓报。

6.7.3多重耐药菌管理：当发生特殊耐药菌感染或该耐药菌疑似在病人间播散时，由院感办、药剂科、检验科和发生该耐药菌的科室召开专题会议。

6.7.4上述会议重点解决流行病学调查、人员控制、隔离防控措施等各项问题，并同时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。

6.8会议应按规定的程序进行，除特殊原因不得因某个部门或某个人而私自改动，各参会人员都要充分发表意见，提出感染防控可行的建议或意见。讨论意见基本一致时，可进行表决；意见分歧较大，应暂缓表决。决定重大问题、重要措施和方案要贯彻少数服从多数的原则。必要时报请主管院领导审批。会议进行表决的结果由主持人当场宣布，表决结果和表决方式应如实记录在案。

6.9每次会议由院感办专人负责记录，包括参加人员、时间、地点、讨论的主要事项、形成的决议记录工作。会议决策的有关材料，包括会议通知、议案、流行病学调查论证材料、会议原始记录和会议纪要等均须归档保存。对于会议讨论通过的方案、措施，需要全院工作人员及各临床科室遵照执行的，形成会议纪要的，要由主管院领导签字，并制订成文下发。对于会议协商和研究的重大问题以及形成的意见、决定，应明确责任部门和责任人具体负责落实。在决策方案实施中，对已决定事项如有不同意见或在工作中发现新情况，可向会议主要负责人反映或提出复议意见。对实施方案进行重大调整和变更，由联席会议决定。

6.10决策实施中，加强督查科室落实情况，有否改进成效。对仍然存在问题及时分析，修订持续改进措施，书面反馈至相关科室，并以书面形式记录备案。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

新业务、新技术感染风险评估制度

1.目的

规范新业务、新技术的管理，预防、控制新业务、新技术带来的医院感染风险。

2.适用范围

医共体各成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性引用文件

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医院感染监测规范》WS/T 312-2009

《医院感染预防与控制评价规范》WS/T 592-2018

4.权责

4.1医务科：负责审核新业务、新技术的准入及其操作人员资质要求，新业务、新技术是否在本医院的执业范围，掌握科室开展新业务、新技术项目。

4.2医院感染管理办公室：负责新业务、新技术的感染风险评估及环节质控。

4.3科教科：负责登记新业务、新技术开展情况并向全院定期通报。

4.4开展新业务、新技术的科室：及时向医务科、院感办、科教科报备，落实各项操作规程。

5.定义

5.1新业务、新技术：是指医院各科室为加速发展、提升学术和医疗水平引进的本院内尚未实施和开展的诊疗技术项目。

6.内容

6.1科室拟开展新业务、新技术，应按程序报告院感办，院感办根据新业务涉及内容，组织相关部门进行感染风险评估，指导各部门制定医院感染预防与控制方案，在实施过程中对感染控制工作落实情况进行督导。

6.2开展新业务、新技术科室，应指派专人监测新业务、新技术实施过程中的医院感染发生情况，确保所有环节（消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等）符合医院感染控制要求。

6.3实施过程中如发生医疗相关感染，科室应及时报告院感办，配合医院感染管理专职人员进行感染相关因素的调查、分析。

6.4如因新业务、新技术的开展造成医院感染暴发，开展科室在按时限上报的同时，须及时终止该项医疗工作，会同相关部门进行调查分析，做好感染患者的救治工作。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

医用耗材管理制度

1.目的

规范医用耗材的遴选、采购、验收、存储、发放、使用要求，确保患者安全。

2.适用范围

医共体各成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范引用文件

《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》-国卫医发〔2019〕43号

《一次性使用卫生用品卫生标准》GB 15979-2002

《消毒技术规范（2002年版）》-卫法监发〔2002〕282号

4.责权

4.1设备科：作为医用耗材管理部门，负责医用耗材的遴选、采购、验收、存储、发放。

4.2医务科：负责医用耗材的临床使用、监测、评价等专业技术服务日常管理，做好不良事件上报工作。

4.3医院感染管理办公室：每季度随机抽查产品购进、存放、使用是否规范和用后处理的监管。

4.4全院各临床科室：认真执行管理制度，科室负责人监督落实。

5.定义

5.1医用耗材：是指经药品监督管理部门批准的使用次数有限的消耗性医疗器械，包括一次性及可重复使用医用耗材。

5.2医用耗材管理，是指医疗机构以病人为中心，以医学科学为基础，对医用耗材的采购、储存、使用、追溯、监测、评价、监督等全过程进行有效组织实施与管理，以促进临床科学、合理使用医用耗材的专业技术服务和相关的医用耗材管理工作，是医疗管理工作的重要组成部分。

5.3医疗器械：为了达到对疾病、损伤或者残疾的诊断、治疗、监护、缓解、补偿；对解剖或者生理过程的研究、替代、调节；对妊娠控制；对人体样本进行检查的目的，其用于人体体表及体内的作用不是通过药理学、免疫学或者代谢的手段获得（但是可能有这些手段参与并起一定的辅助作用），单独或者组合使用于人体的仪器、设备、器具、材料或者其他物品，包括所需要的软件的总称。

6.内容

6.1医院使用的医用耗材应由设备科统一采购，使用科室不得自行购入。

6.2招标办、设备科落实医用耗材资质审核工作，必须取得省级以上食品药品监督管理局颁发的《医疗器械生产企业许可证》《医疗器械企业经营许可证》《医疗器械产品注册证》及附件和有CMA认证的实验室出具的《质量检测报告》。进口的一次性无菌医疗用品应具有国家食品药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《医疗器械产品注册登记表》。

6.3设备科验收要求

6.3.1建立质量验收记录：包括购进产品的企业名称、购进日期、产品名称、型号规格、数量、产品批号、消毒或灭菌日期、产品有效期、注册证号、生产厂家（产地）、供货人签名等。按照记录应能追查到每批医疗器械、器具的进货来源。

6.3.2产品大、中、小包装均应标注生产厂址和医疗器械产品注册证号等信息。

6.3.3产品包装信息与相关证件一致，并在有效期内。

6.3.4进口一次性无菌产品应有灭菌日期和失效期等中文标识。

6.3.5查验产品合格证。

6.4贮存及发放要求

6.4.1物资库房：库房应有专人管理，物品应存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距屋顶≥50cm，定期检查产品有无失效、过期，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

6.4.2科室使用要求

6.4.2.1使用科室不得将一次性使用无菌物品直接堆放在地板上，应存放在柜内或货架上距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距屋顶≥50cm。定期检查产品有无失效、过期；不得将过期失效的医用耗材发放用于病人；如发现过期产品应及时上交设备科统一处理，科室不得自行处置。

6.4.2.2进入诊疗区域前拆除外包装。

6.4.2.3科室使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁等。

6.4.2.4禁止重复使用一次性医疗用品。

6.4.2.5发现不合格产品，应立即停止使用、封存，不得擅自处理。

6.4.2.6使用产品发生不良反应，应立即停止使用，封存、留取相关标本送检，上报不良事件。

6.5医院对购进的产品按每批次进行抽检，发现有不合格或质量可疑的产品时，应立即停止使用，及时报告当地药品监督管理部门，不得自行做退、换货处理。

6.6使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告院感办、药剂科和设备采购部门。

6.7可复用医用耗材应遵照产品说明书及相关制度执行。

7.注意事项

7.1一次性医用耗材使用后，严格按医疗废物分类收集，禁止重复使用和回流市场。

8.附件

无。

植入物及外来器械医院感染管理制度

1.目的

为贯彻落实卫生部《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》的相关要求，加强外来手术器械的管理，确保医疗安全，制定本制度。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区手术室、手术科室、设备科均适用。

3.规范性引用文件

《医疗器械监督管理条例》-中华人民共和国国务院令〔2021〕第739号

《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》-卫医管发〔2010〕4号

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制度的修订、完善，督查。

4.2设备科：完善外来器械的准入，查验外来器械资质。

4.3手术室：负责管理、培训、考核外来器械供应商，检查外来器械清洗质量。

4.4消毒供应中心：负责外来手术器械的清洗、消毒和灭菌工作，并确保质量；

4.5手术科室：规范使用外来器械，遵守外来器械管理制度。

5.定义

5.1外来医疗器械：指由医疗器械生产厂家、公司租借或免费提供给医院可重复使用的医疗器械。

5.2植入物：指放置于外科操作造成的或者生理存在的体腔中，留存时间为30天或者以上的可植入型物品。

6.内容

6.1所有外来手术器械及植入物的采购必须严格按照医院招标管理程序进行，严禁临床科室擅自使用招标范围外的手术器械及产品。

6.2外来手术器械厂家经使用科室、医学工程科审核确认后应相对固定，便于使用和管理。外来手术器械必须证件齐全，资质合格，所有证件原件交医学工程科备案，复印件交使用科室存档。

6.3所有外来手术器械（含非无菌植入物）必须在我院消毒供应室集中清洗、消毒和灭菌后方可使用。手术室和手术科室一律不得使用未经我院消毒供应室处理的外来手术器械，任何科室和个人如擅自使用，一经发现医院将严肃处理，手术室将负连带责任。

6.4使用外来器械的择期手术应提前制订手术计划，由手术医师通知相应供应商，于手术前1天高压蒸汽灭菌之前（急诊手术必须提前4小时）将器械送至消毒供应室，消毒供应室必须对外来手术器械及植入物进行规范的清洗、消毒、包装、灭菌、监测及发放。

6.5外来医疗器械工作人员进入消毒供应中心必须佩戴工作牌（消毒供应中心准入证），准入证有效期为一年，更换人员需要培训后挂临时出入证，满一年后重新培训更换证件。

6.5.1进入去污区必须穿好防护隔离衣、手套、口罩、鞋套、帽子等防护措施，进入检查包装区和无菌物品储存区必须更衣、换鞋和戴帽子，严格执行消毒供应中心的各区域流程管理。

6.5.2手术结束后的外来医疗器械，由器械商跟台人员从污染电梯运送至消毒供应中心回收，回收时必须与消毒供应中心护士进行核对，特殊物品做好交接，并登记公司名称、大小包数、是否带回或灭菌，签全名。

6.5.3回收后的外来器械经消毒供应中心护士核对后严格执行器械清洗的处理流程，并将器械分类回收扫描入电脑。

6.5.4进入检查包装区打包者必须遵守消毒供应中心检查包装区各项管理制度，打包后的器械托盘需及时传递回污染区，拿取布类后及时整理，消毒供应中心护士每天抽取5个器械包检查清洁质量。

6.5.5有紧急器械需要手术时需与消毒供应中心护士联系后再灭菌。

6.5.6需要取回的外来器械，需经消毒供应中心护士核对、检查、登记，并签名后方可带回。

6.6外来器械公司人员如确要进入手术室，必须接受手术室相关培训，并取得准入证方可进入手术室，并必须遵守手术室相关规章制度。

6.7如违反者予以暂停使用等行政处罚，并由相关主管部门（医院感染管理办公室、医务科、护理部）作严肃处理。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

消毒药械管理制度

1.目的

规范医疗器械消毒、灭菌用化学消毒剂的使用方法、标识、包装、储存要求，保证消毒剂质量，通过规范消毒剂的正确使用，保证消毒效果，达到消毒目的。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性文件引用

《消毒管理办法》-国家卫生计生委〔2017〕第18号

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医院消毒卫生标准》GB 15982-2012

4.责权

4.1设备科：负责消毒产品的遴选、采购、验收、存储、发放。

4.2医院感染管理办公室：对全院消毒产品的购入、储存、使用进行监督、检查和指导，并对存在的问题及时报告医院感染管理委员会。

4.3各临床科室：掌握并规范使用，关注消毒产品的使用范围、方法、注意事项等，发现问题及时报告院感办和药品器械设备管理中心。

5.定义

无。

6.内容

6.1医院感染管理委员会对全院使用的消毒产品进行监督管理。消毒产品包括：消毒剂、消毒器械（含生物指示物、化学指示物和灭菌物品包装物）、卫生产品和一次性使用医疗用品。

6.2医院感染管理办公室按照国家有关规定，具体负责对全院消毒产品的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。对拟购入的消毒产品的资质进行审核，并提出改进措施。

6.3采购部门根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，有相关制度及专人负责，按照国家有关规定，查验证件齐全、合格后方可购入，证件由采购科室妥善保存。设备科监督进货产品的质量，并按有关要求进行出入库登记。感控办定期审核资质。

6.4每次购置，必须进行质量验收，并查验每一-批号产品的检验合格证，消毒日期、出厂日期和有效期。

6.5建立登记帐册，记录每次订货的产品名称、数量、规格、产品批号、消毒日期、出厂日期、卫生许可证号，有效期限及供需双方经办人姓名等。

6.6临床科室及使用部门准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药械的使用浓度，配制方法，消毒对象，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理办公室。

6.7各科室自配消毒液时，应建立消毒剂使用登记本，登记配制浓度、配制日期、有效期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

6.8全院消毒灭菌药械由药械科统一采购，使用科室不得自行购入。

6.9禁止使用过期、淘汰和无合格证明的消毒产品。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

消毒剂管理制度

1.目的

规范医疗器械消毒、灭菌用化学消毒剂的使用方法、标识、包装、储存要求，保证消毒剂质量，通过规范消毒剂的正确使用，保证消毒效果，达到消毒目的。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性文件引用

《消毒管理办法》-国家卫生计生委〔2017〕第18号

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医疗器械消毒剂通用要求》GB 27949-2020

4.责权

4.1设备科：负责消毒剂的遴选、采购、验收、存储、发放。

4.2医院感染管理办公室：对全院消毒剂的购入、储存、使用进行监督、检查和指导，并对存在的问题及时报告医院感染管理委员会。

4.3各临床科室：掌握并规范使用，关注消毒剂的使用范围、方法、使用浓度、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等注意事项。

5.定义

5.1医疗器械：为了达到对疾病、损伤或者残疾的诊断、治疗、监护、缓解、补偿；对解剖或者生理过程的研究、替代、调节；对妊娠控制；对人体样本进行检查的目的，其用于人体体表及体内的作用不是通过药理学、免疫学或者代谢的手段获得（但是可能有这些手段参与并起一定的辅助作用），单独或者组合使用于人体的仪器、设备、器具、材料或者其他物品，包括所需要的软件的总称。

5.2医疗器械消毒剂：用于医疗器械处理，使其达到消毒或灭菌要求的化学制剂。

6.内容

6.1医院购置的消毒剂必须由设备科审核完毕资质后统一集中采购，使用科室不得自行购入。购进的消毒剂必须按要求进行登记，做到项目齐全、记录详细；设备科定期查验相关证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

6.2院感办负责对全院消毒剂的购入、储存、使用进行监督、检查和指导，并对存在的问题及时报告医院感染管理委员会。

6.3使用科室应准确掌握消毒剂的使用范围、方法、使用浓度、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等注意事项。

6.4消毒液使用

6.4.1消毒剂应放置于阴凉通风处、避光、防潮、密封保存。

6.4.2根据物品的性能及微生物的特性，选择合理的消毒剂。

6.4.3多效消毒剂配制后稳定性下降，现用现配、使用前监测浓度。连续使用的消毒剂应每日监测浓度，或每次使用前监测浓度。

6.4.4更换消毒剂、灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。用于浸泡消毒时容器应加盖，并存放于通风良好的环境中。

6.4.5消毒人员应做好个人防护，必要时戴口罩、橡胶手套、护目镜或面罩等。有强烈刺激气味时，人员尽可能离开消毒现场或加强环境通风。

6.4.6用过的医疗器械和物品，先除去污染，彻底清洗干净，再消毒。

6.4.7科室自配消毒液时，应建立消毒剂使用登记本，登记配制浓度、配制日期、有效日期、消毒对象、消毒时间、操作人和定期消毒效果的监测结果等内容，并按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

6.4.8消毒剂均有一定的腐蚀性，不宜长时间浸泡物品或残留在物体表面，作用时间达到应取出或采取有效措施去除残留消毒剂。

6.5使用中的消毒剂、灭菌剂，应进行生物和化学监测。

6.5.1生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须〈100cfu/mL，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物。

6.5.2化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂应每次使用前监测，对戊二醛、邻苯二甲醛的监测应每日使用前进行监测。

7.注意事项

7.1禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

7.2使用中发现问题及时报院感办及设备科协调解决。

8.附件

无。

医用织物洗涤消毒管理制度

1.目的

规范全院织物收集、运送、暂存及清洁标准操作，减少因织物洗涤消毒不当引起的医院感染。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《医院医用织物洗涤消毒技术规范》WS/T 508-2016

《国家卫生计生委办公厅关于加强医疗机构医用织物洗涤消毒管理工作的通知》-国卫办医函〔2015〕708号

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责对医用织物洗涤消毒工作全流程做监督管理，督促落实“标准预防”措施，做好个人防护。

4.2总务科：负责对工作人员进行知识培训和工作流程监督管理。

4.3各科室负责人：监督科室医用织物规范管理。

4.4洗衣房：负责制度执行并监督。

5.定义

5.1医用织物：医院内可重复使用的纺织品。

5.2感染性织物：医院内被隔离的感染性疾病患者使用后，或者被患者血液、体液、分泌物和排泄物等污染，具有潜在生物污染风险的医用织物。

6.内容

6.1科室

6.1.1科室将清洁织物和使用后医用织物分别放置，使用后织物放在专用容器内，并有明显标识。存储容器每周至少清洁一次，有污染立即消毒。

6.1.2使用后脏污织物和感染性织物分类收集，不可放置在地面，收集时减少抖动，避免在人群密集处清点，可在污物电梯口或洗衣房接收室清点。感染性织物在患者床边密闭收集，置于专用医疗废物包装袋内，并在袋外粘贴“感染性织物”标识，注明产生地、种类、数量。

6.2洗涤中心

6.2.1洗涤中心工作人员接受过培训方能上岗，工作中应遵循“标准预防”原则，根据污染类型不同采取不同防护原则，防护用品使用洁污不交叉；患有接触传播疾病的工作人员在患病期间不应参与直接与医用织物接触的工作。

6.2.2洗衣房洁污分区，标识清晰；物流由污到洁，不交叉。保持工作环境整洁卫生，每日工作结束后对污染区地面台面使用500mg/L含氯消毒剂消毒，清洁区地面台面、墙面每日保洁。

6.2.3下收、下送车“污”“洁”分开、标记明显,每次使用后用500mg/L含氯消毒剂消毒30分钟，确保一用一消毒。

6.2.4清洁织物存放架应距地面高度20cm～25cm，离墙5cm～10cm，距天花板≥50cm。

6.2.5脏污织物遵循先洗涤后消毒原则，根据医用织物使用对象和污染性质、程度应分机、分批洗涤、消毒。感染性织物单独分机、分区洗涤。

6.2.6洗涤设备每次清洗感染性织物后立即使用500mg/L的含氯消毒剂对设备舱门及附近区域进行擦拭消毒。

6.2.7清洁织物的卫生质量要求：外观应整洁、干燥、无异味、异物、破损。微生物指标：细菌菌落总数≤200cfu/cm2，不得检出大肠杆菌、金黄色葡萄球菌。

7.注意事项

无。

8.附件

8.1医用织物洗涤消毒工作流程图

手卫生管理制度与操作规范

1.目的

医院感染管理办公室、医务科、护理部及总务科在手卫生管理中各司其职，加强对手卫生行为的指导与管理，督促医务人员认真执行手卫生管理制度，不断提升医务人员手卫生知识知晓率、手卫生依从性和正确率。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性引用文件

《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019

《医院消毒卫生标准》GB 15982-2012

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责医务人员手卫生培训、考核、制度修订，调查。

4.2医务科：负责落实监督医疗、医技、规培人员手卫生知晓率及依从性。

4.3护理部：负责落实监督护理人员手卫生知晓率及依从性。

4.4设备科：负责采购符合要求的手卫生相关设施设备和耗材。

4.5全体工作人员：负责制度落实和相互监督。

5.定义

5.1手卫生：为医务人员在从事职业活动过程中的洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

5.2洗手：医务人员用流动水和洗手液（肥皂）揉搓冲洗双手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分微生物的过程。

5.3卫生手消毒：医务人员用手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

5.4外科手消毒：外科手术前医护人员用流动水和洗手液揉搓冲洗双手、前臂至上臂下1/3，再用手消毒剂清除或者杀灭手部、前臂至上臂下1/3暂居菌和减少常居菌的过程。

6.内容

6.1手卫生设施配备要求

6.1.1各科室应为医务人员提供有效、便捷的手卫生设施，包括但不限于流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒剂、手卫生流程图等；重点部门及区域应配备非手触式水龙头。

6.1.2洗手液使用一次性包装，用完及时更换。

6.1.3洗手后的干手用品应使用一次性纸巾。

6.1.4治疗车、查房车、诊疗室、病区走廊等区域配备速干手消毒剂；重症监护室、新生儿病房、血液透析室、急诊科、隔离病房等每张病床前配备速干手消毒剂。

6.2医务人员掌握手卫生指征和正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。

6.2.1医务人员在接触患者前，无菌操作前；接触患者后，接触患者环境后，接触患者的体液血液后，应洗手和/或使用手消毒剂进行卫生手消毒。

6.2.2洗手指征：手部有明确的体液、血液污染时；接触接触艰难梭菌、肠道病毒等后。

6.2.3卫生手消毒指征：手部没有肉眼可见污染时。

6.2.4先洗手再手消毒指征：接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

6.3医务人员洗手方法

具体步骤见8.1

6.4卫生手消毒方法

取适量的手消毒剂于掌心，均匀涂抹双手，按照医务人员洗手方法揉搓的步骤进行揉搓至手部干燥。

6.5外科手消毒原则

6.5.1先洗手，后消毒。

6.5.2不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

6.5.3手刷一人一用一灭菌，指甲刀一人一用一消毒，洗手池每日清洁与消毒。

6.6外科手消毒方法

具体方法见8.3

6.7使用感控工作间定期开展院科两级的手卫生依从性、正确性、消毒效果检测，并及时将检测结果反馈给科室，对发现的问题及时指出，提出质量持续改进措施。

7.注意事项

7.1进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前、后均应洗手或手消毒。

7.2戴手套不能代替手卫生，摘手套后应进行手卫生。

8.附件

8.1六步洗手法

8.1.1在流动水下，淋湿双手。

8.1.2取适量洗手液（肥皂），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15s，注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为（步骤不分先后）：

8.2卫生手消毒法示意图

8.3外科手消毒操作规程

医务人员职业卫生防护制度

1.目的

为提高医院工作人员职业防护意识，制定不同环节的防护要求及防护措施，保障医患安全。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性引用文件

《血源性病原体职业接触防护导则（GBZ/T 213-2008）》

《医院隔离技术规范》WS/T 311-2009

《医院感染管理办法》-卫生部令〔2006〕第48号

4.权责

4.1医院感染管理委员会：负责提供标准合格的防护用品、执业场所安全符合要求。

4.2医院感染管理办公室：制定职业卫生防护制度，培训、监督、指导工作人员落实职业防护相关要求。

4.3医共体成员单位、总医院各科室：认真执行医院感染管理制度，科室及分院负责人监督落实。

5.定义

职业防护：指医务工作者在工作中采取多种有效措施，保证工作者免受职业损伤因素的侵袭，或将其所受伤害降到最低程度。

6.内容

根据《医院感染管理办法》要求，制定各类医务人员职业防护措施，并认真落实，各相关科室根据情况为医务人员提供合格和充足的防护用品备用。此外，医务人员发生职业暴露时应有登记、报告和追踪制度及处理流程与措施。

6.1基本防护：①防护对象：在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员；②着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。

6.2加强防护：①防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员；传染病流行期的发热门诊的工作人员；SARS病区的工作人员；临床诊断传染病的医务人员和转运疑似患者的司机。②着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用防护用品；隔离衣：进入传染病区时；防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时；外科口罩：进入传染病区时；手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时；面罩：有可能被患者的体液喷溅时；鞋套：进入传染病区时。

6.3严密防护：①防护对象：进行有创操作，要给SARS患者进行气管插管、切开吸痰等操作和做传染病尸解的医务人员。②要求：在加强防护的基础上，应使用面罩。

6.4锐器损伤防护：①处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤。②对患者用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。③做到安全注射，做到对接受注射者无害；实施注射操作的医务人员不暴露可避免的危险；注射的废弃物不对他人造成危害；注射行为对环境无危害。减少不必要的注射、输液、输血，保证每次注射都是安全的；安全处理注射后废弃物。④减少对锐利器具的处理意味着减少误刺机会。⑤永远不要重新戴帽、修整或从注射器上取下针头。⑥不要重复使用一次性无菌器具。

6.5医务人员艾滋病病毒职业暴露防护措施：医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有患者的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，应当采取以下防护措施：①医务人员进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。②在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。③医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。④医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。⑤使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。⑥禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

6.6消毒工作中的个人防护：在进行消毒时工作人员一定要有自我保护的意识和采取自我保护的措施，以防止操作方法不当可能对人体造成的伤害。①热力灭菌：干热灭菌时应防止燃烧；压力蒸汽灭菌应防止爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。②紫外线、微波消毒：应避免对人体的直接照射。③气体化学消毒剂：应防止有毒有害气体的泄露，经常检测消毒环境中该类气体的浓度，确保在国家规定的安全范围之内；对环氧乙烷气体消毒剂，还应严防发生燃烧和爆炸事故。④液体化学消毒剂：应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的损伤。⑤处理锐利器械和用具应采取有效防护措施，以避免可能的刺伤发生。

6.7微生物实验室安全与防护：①在工作区域内禁止饮食，吸烟和存放食物及使用化妆品。②实验室里应保持整洁，不存放与工作无关的杂物。③工作台每天至少用消毒剂清洁一次，在溢渗传染物后要立即消毒、清洗。④进入无菌室必须穿工作服，戴口罩、帽子。⑤在各种操作进程中均应尽量避免或减少气溶胶产生。⑥实验工作区禁止无关人员出入，尤其要严禁儿童进入。⑦工作人员在处理传染性物质或动物之后，以及在离开实验室时要洗手。⑧凡发生溢漏事故或接触传染性物质后，均应立即报告实验室监督员或实验室主任，并做好书面记录及采取相应措施。结核分枝杆菌的培养及标本涂片务必在生物安全柜里操作。⑨有涉及感染性材料的操作应在生物安全柜中进行，如结核分枝杆菌培养、感染性组织等。⑩工作人员在进入实验室工作区前，应在专用的更衣室（或缓冲间）穿着背开式工作服或其他防护服。工作完毕后必须脱下工作服，不得穿工作服离开实验室。可再次使用的工作服必须先消毒清洗。⑪工作时必须戴手套（两副为宜）。一次性手套必须先消毒后丢弃。⑫在实验室中必须配备有效的消毒剂、眼部清洗剂或生理盐水，且易于取用。可配备应急药品。

6.8职业接触抗肿瘤药物的防护：防护基本原则：工作人员尽量减少不必要的化疗药物的接触，防止药物由任何途径进入人体；尽量减少化疗药物对环境的污染。配置抗肿瘤药物应在专用房间、专用的层流安全柜内，由专人集中完成药物配置。

6.9安全防护管理：

6.9.1工作环境安全管理做到办公室和化疗配制间应有明确的分区，配备淋浴房。配制间为限制区域，有单独的洗手设施。在配制间入口应有醒目的标记，说明只有授权人员才能进入。操作中不要在工作区内外走动，尽量避免频繁的物流及人员进出，避免将生物安全柜中的药物带入周围环境，在存储药物的区域设置适当的警告标签提醒操作者应注意的防护措施，在药物配置区域不允许进食、喝水、吸烟、嚼口香糖、处理隐形眼镜、化妆和储存食物。操作人员不得将个人防护器材穿戴出配制间。

6.9.2生物安全柜的安全管理：a.定期检查，1-2年全面检查1次。以下情况必须检查：安装之后、使用之前；凡移动安全柜后；更换高效过滤器后。高效过滤器有如下情况应更换：经检查，确定高效过滤器泄露；连续使用时间超过1年。生物安全柜风机应24小时持续运转。因危险药品通常在生物安全柜中大量沉积，而工作区域通常为负压，一旦关掉风机，这些危险药品便会污染环境。如必须关风机，应先彻底消毒、清洗生物安全柜，然后将其入口及高效过滤器的排气口以塑料覆盖后再用胶带封住。b.定期消毒、清洗生物安全柜：至少每周1次，当有喷溅物洒出或移动、检修生物安全柜后应立即消毒、清洗。消毒采用70%的乙醇。如果污物不溶于水，可用70%异丙醇而不宜用乙醇，因乙醇会在气流循环型生物安全柜中产生大量蒸汽。选择对不锈钢表面无腐蚀性、PH与肥皂相近的洗涤剂。不宜选用喷雾式洗涤剂，以免弄湿高效过滤器，干扰安全柜内的气流方向而引起起火或爆炸。在消毒、清洗生物安全柜时，操作者应着保护性衣帽等。先用洗涤剂从上至下，从污染小到污染大的区域擦洗，再用清水漂洗时应经常更换擦布，擦拭用布应是不脱颗粒的软麻布类。

6.9.3操作人员的安全管理：强化职业安全意识，实行岗前培训和在职安全教育。工作人员上岗前培训内容包括生物安全柜的工作原理、化疗的职业暴露危险、规范操作程序、安全防护指南、相关注意事项等。经过培训后加强基本技能培训，掌握安全配药方法，降低职业暴露危险。正确使用个人防护设备，如防护服、手套、目镜、一次性帽子、口罩及鞋套。

6.9.4掌握意外事故紧急处理：凡涉及化疗的科室应设有化疗防溢篮，内装口罩一个、化疗防溅护目镜一副、手套两双、吸水小棉垫两块、清扫碎片的小扫一把。一般小剂量（小于5mL）溢出可只用吸水小棉垫处理，大量溢出（大于5mL）时可用防溢篮内的物品防护与处理。当药物完全被除去后，被污染的区域先用清水冲洗，再用清洁剂反复清洗三遍，再用清水冲洗干净。清洗范围应由污染小到污染大的区域。当溢出量大于150mL时还应对整个安全柜的内表面进行清洁。如果不慎皮肤接触化疗药，应立即用清水冲洗至少3分钟，然后用肥皂清洗；若溅入眼内，则用大量生理盐水或洗眼剂冲洗。操作人员、公卫院感，工作人员实行轮换制，孕期及哺乳期应调离，定期体检，包括肝肾功能、白细胞及血小板等指标测定，至少一年一次，并建立体检档案。一旦出现化疗毒副反应征象，立即进行人员调整。

6.9.5化疗废物的安全管理：配置过程中产生的医疗废物如安瓿、密封瓶、一次性注射器（不需分离针头和毁型）及多余的药液等及时放入生物安全柜内备有内置化疗专用厚垃圾袋的防漏防刺容器内，在配置完成后扎紧袋口从安全柜中取出，弃于配置室内的密闭化疗专用医疗垃圾箱内，箱上有化疗专用警示标志。废物连箱一起密闭式运送至医院定点存放处，再转运至医疗废物定点处理单位进行1200℃的高温焚化处理，使细胞毒性药物灭活。

6.9.6接触抗肿瘤药物的防护措施：a.护士配药时应穿长袖防护服，带一次性口罩帽子，戴聚乙烯手套后再戴一副乳胶手套，在操作中一旦手套破损应立即更换，必要时戴眼罩、目镜，操作台面铺一次性防护垫，操作完毕更换。打开安瓿、抽取药液时均应严格遵守操作规程，不使药液排入空气中，抽取后药液应放于垫有聚氯乙烯薄膜的无菌盘内。b.给药采用密闭式静脉输液法，小壶加药时用纱布围住小壶后缓慢加药，应确保空针与输液管接头处衔接紧密以免药液外漏。使用过的药瓶、一次性物品应丢放在有“细胞毒性废弃物”标记、封闭的厚塑料袋中，并及时送焚烧炉焚烧。完成操作后，用75%乙醇擦拭操作规程内部，操作完毕后防护衣裤高温处理，用肥皂流动水彻底洗手。

6.9.7抗肿瘤物外溅的处理：立即标明污染的范围，避免他人接触；药液溢到桌面或地面上，应用纱布吸附药液，再用肥皂水擦洗；配药后要拖地面；若为药粉，则用湿纱布轻轻抹擦，以防药物粉尘飞扬污染空气；在冲注化疗药物时，如小瓶内压力高，不慎溅到工作服上，要立即更换、冲洗；如不慎使药物溅到皮肤上或眼睛内，应立即用大量清水或生理盐水反复冲洗，必要时按化疗药物外漏处理。

6.9.8化疗患者排泄物的处理：处理时必须戴口罩、帽子和手套，必要时使用一次性围裙，尤其是处理患者化疗后48小时内的排泄物应实施体内物质隔离法；为防止呕吐物污染病室，应给患者专用容器与塑料袋，便盆、便壶应专用，用后严格消毒处理。在用药过程中及化疗后10天内，应尽量集中在同一病区，与非化疗用药及化疗10天以上患者隔离；医护人员必须严格采取防护措施后，方可进入化疗病区及处理污染物。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

医院感染分级防护管理制度

1.目的

规范医院范围内各工作区域工作人员实施诊疗行为时根据暴露风险级别不同采取的防护措施，有效防止医务人员在工作中有暴露风险。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性引用文件

《医院隔离技术规范》WS/T 311-2009

《医院感染管理办法》-卫生部令〔2006〕第48号

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制定制度、培训，督导、评价制度落实情况。

4.2科室负责人：监督制度落实情况。

4.3科室工作人员：自觉遵守各项规章制度并落实。

5.定义

无。

6.内容

6.1工作人员上岗着装符合标准预防要求，必要时加戴防护用品（如工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

6.2工作人员发生医院感染事件以及锐器损伤，应及时报告院感办。

6.3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身损害。

6.4各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应当及时摘下手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍等医院外环境。

6.5医院感染实行分级防护的原则

6.5.1基本防护

6.5.1.1适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。

6.5.1.2防护配备：工作服、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。

6.5.1.3防护要求：按照标准预防的原则。

6.5.2加强防护

6.5.2.1防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技人员；传染病流行期间的发热门诊等。

6.5.2.2防护配备与要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时），医用防护口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。

6.5.3严密防护

6.5.3.1防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病人进行气管插管、切开吸痰时。

6.5.3.2防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

个人防护用品使用管理制度

1.目的

明确医院不同区域工作人员防护要求及防护用品的使用范围，减少医院范围内血液、体液和其它途径传播的危险，防止医护人员、探视者和病人暴露于可能具有传染性的物质之中。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《医疗隔离技术规范》WS/T 311-2009

《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制指南（第三版）》-联防联控机制综〔2021〕96号

《新冠肺炎疫情期间特定人群个人防护指南》WS/T 697-2020

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责医务人员防护用品使用培训、考核、制度修订，督查。

4.2设备科：负责采购符合要求的个人防护用品。

4.3全体工作人员：负责落实和相互监督。

5.定义

5.1个人防护用品：用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。

5.2 标准预防：针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染的措施。具体措施包括手卫生、根据预期可能发生的暴露风险选用防护服、口罩、手套、护目镜、防护面屏、安全注射装置、安全注射﹑被动和主动免疫及环境清洁等。

6.内容

医务人员可根据标准预防、不同传播途径疾病预防与控制需要及疾病危害性，选择适宜的个人防护用品。

6.1手套的使用

6.1.1根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套。

6.1.2接触患者的体液（血液、组织液等）、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，戴一次性使用医用橡胶检查手套。

6.1.3进行手术、换药等无菌操作以及接触患者破损皮肤、黏膜时，戴一次性使用灭菌橡胶外科手套。应正确戴脱一次性使用灭菌橡胶外科手套。

6.1.4一次性手套一次性使用。

6.2口罩的使用：根据不同的操作要求选用不同种类的口罩。

6.2.1一般诊疗活动，可佩戴一次性使用医用口罩或医用外科口罩。

6.2.2手术部（室）工作或诊疗护理免疫功能低下患者、进行有体液喷溅的操作或侵入性操作时戴医用外科口罩。

6.2.3接触经空气传播传染病患者、近距离（≤1m）接触飞沫传播的传染病患者或进行产生气溶胶操作时，戴医用防护口罩。

6.3护目镜、防护面罩的使用

6.3.1在进行可能发生患者体液（血液、组织液等）、分泌物、排泄物等喷溅诊疗、护理操作时，使用护目镜或防护面罩。

6.3.2为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者体液（血液、组织液等）、分泌物等喷溅时，使用全面型防护面罩。

6.3.3佩戴前检查有无破损，佩戴装置有无松脱。每次使用后清洁与消毒。

6.4隔离衣与医用一次性防护服的使用

6.4.1根据诊疗工作的需要，选用隔离衣（一次性隔离衣、可复用隔离衣）或医用一次性防护服。

6.4.2下列情况穿隔离衣

6.4.2.1接触经接触传播的感染性疾病患者或其周围环境，如肠道传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。

6.4.2.2可能受到患者体液（血液、组织液等）、分泌物、排泄物污染时。

6.4.2.3对实施保护性隔离的患者，如大面积烧伤、骨髓移植等患者进行诊疗、护理时穿无菌隔离衣。

6.4.3下列情况穿医用一次性防护服：（穿脱流程见附件2、附件3）

6.4.3.1接触甲类及乙类按甲类管理的传染病患者时。

6.4.3.2接触传播途径不明的新发传染病患者时。

6.4.3.3为高致病性、高病死率的传染病患者进行诊疗护理操作时。

6.5鞋套的使用

6.5.1鞋套应具有良好的防水性能，并一次性应用。

6.5.2从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时穿鞋套。

6.5.3在规定区域内穿鞋套，离开该区域时及时脱掉。发现破损时及时更换。

6.6防水围裙的使用

6.6.1可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅、进行复用医疗器械的清洗时，穿防水围裙。

6.6.2重复使用的围裙，每班使用后及时清洗与消毒。遇有破损或渗透时，及时更换。

6.6.3一次性使用围裙一次性使用，受到明显污染、遇到破损或渗透时及时更换。

6.7帽子的使用

6.7.1应能够遮盖全部头发，分为布质帽子和一次性帽子。

6.7.2进行无菌技术操作，进入污染区、保护性隔离区域、洁净医疗用房等戴帽子。被患者体液（血液、组织液等）、分泌物等污染时，立即更换。

6.7.3布质帽子保持清洁，每次或每天更换与清洁。一次性帽子一次性使用。

7.注意事项

7.1医用防护口罩的效能持续应用6h-8h，遇污染或潮湿时，及时更换。

7.2离开隔离区前对佩戴的眼镜进行消毒。

7.3医务人员接触多个同类传染病患者时，防护服可连续应用。

7.4接触疑似患者，防护服在每个患者之间更换。

7.5防护服被患者血液、体液、污物污染时，及时更换。

7.6戴医用防护口罩或全面型呼吸防护器进行面部密合性试验。

7.7隔离衣和防护服只限在规定区域内穿脱。

7.8穿前应检查隔离衣和防护服有无破损；穿时勿使衣袖触及面部及衣领发现有渗漏或破损时及时更换；脱时注意避免污染。

7.9隔离衣每天更换、清洗与消毒，遇污染随时更换。

8.附件

8.1医务人员防护用品选用原则

区域（人员）

个人防护用品类别

医用外科口罩

医用防护口罩

工作帽

手套

隔离衣

防护服

护目镜/防护面屏

鞋套/靴套

医院入口

+

-

±

-

-

-

-

-

预检分诊

+

-

±

±

±

-

-

-

引导患者去发热门诊人员

+

-

±

±

±

-

-

-

常规筛查核酸检测标本采样人员

-

+

+

+

+

-

+

-

有流行病学史或疑似患者核酸检测标本采样人员

-

+

+

+

±

±

+

±

门急诊窗口（非侵入性操作）

+

-

±

-

-

-

-

-

门急诊窗口（侵入性操作，如采血）

+

-

+

+

±

-

±

-

门诊

患者佩戴口罩

+

-

-

-

-

-

-

-

患者需摘除口罩

+

±

±

±

±

-

±

±

有血液体液暴露

+

±

+

+

±

-

±

±

病区*

普通病区

+

-

±

±

±

-

-

±

过渡病区（室)

+

±

+

+

±

±

±

±

确诊病例定点收治隔离病区

-

+

+

+

-

+

+

+

手术部（室）

常规手术

+

-

+

+

-

-

±

±

急诊、新冠病毒感染者手术

-

+

+

+

-

+

+

+

发热门诊

诊室

-

+

+

+

±

±

±

+

检查

-

+

+

+

±

±

±

+

留观病室

-

+

+

+

-

+

±

+

新冠PCR实验室

-

+

+

+

±

±

+

±

新冠病毒感染者转运

-

+

+

+

±

±

+

±

行政部门

+

-

-

-

-

-

-

-

注1：“+”指需采取的防护措施。

注2：“±”指根据工作需要可采取的防护措施；隔离衣和防护服同时为“±”，应二选一。

注3：医用外科口罩和医用防护口罩不同时佩戴；防护服和隔离衣不同时穿戴；防护服如已有靴套则不需另加穿。

注4：餐饮配送、标本运送、医废处置等人员防护按所在区域的要求选用。

注5：为新冠病毒感染者实施气管切开、气管插管时可根据情况加用正压头套或全面防护型呼吸防护器。

注6：《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》（国卫办医函〔2020〕75号）废止。

* 普通病区可选项取决于患者是否摘除口罩或有血液体液暴露。

8.2工作人员穿戴防护用品流程示意图

8.3工作人员脱除防护用品流程示意图

8.4常见传染病传染源、传播途径及隔离预防

疾病名称

传染源

传播途径

隔离预防

空 气

飞 沫

接 触

生物媒介

口 罩

帽 子

手 套

防 护 镜

隔 离 衣

医用一次性防护服

鞋 套

病毒性肝炎

甲型、戊型

急性期患者和隐性感染者



+


±

±

+


+



乙型、丙型、丁型

急性和慢性患者及病毒携带者



●




±


±



麻疹

麻疹患者

±

++

+


+

+

+


+



水痘

水痘患者

±

++

+


+

+

+


+



流行性腮腺炎

早期患者和隐性感染者


+



+

+



±



脊髓灰质炎

轻症瘫痪型患者和病毒携带者


+

++


+

+

+


+



流行性出血热

啮齿类动物、猫、猪、狗、家兔

++


+


+

+

+

±

±



狂犬病

患病或隐性感染的犬、猫、家畜和野兽



+


+

±

+

±

+



伤寒、副伤寒

患者和带菌者



+


±

±

+


+



细菌性痢疾

患者和带菌者



+



±

+


+



霍乱

患者和带菌者



+


±

±

+


+

±

+

猩红热

患者和带菌者


++

+


+

+

+


+



白喉

患者和带菌者


++

+


+

+

+


+



百日咳

患者、隐性感染者和带菌者


+



+

+

±


±



流行性脑脊髓膜炎

流脑患者和脑膜炎双球菌携带者


++

+


+

+

+

±

+



鼠疫

肺鼠疫

感染了鼠疫杆菌的啮齿类动物和患者


++

+

鼠蚤

+

+

+

±

+

±


腺鼠疫

感染了鼠疫杆菌的啮齿类动物和患者



+

鼠蚤

±

±

+

±

+



炭疽

患病的食草类动物和患者


+

+


+

+

+

±

+

±


流行性感冒

患者和隐性感染者


+

+


+

+

+





肺结核

开放性肺结核患者

++




+

+

+

±

±

±

+

SARS

患者


++

+


+

+

+

±

+

±

+

HIV

患者和病毒携带者



●




+


±



手足口病

患者和隐性感染者


+

++


+

+

+

±

+



梅毒

梅毒螺旋体感染者



●




+


±



人感染高致病性禽流感

病禽、健康带毒的禽


+

+


+

+

+

±

+

±

+

注1：在传播途径一列中，“+”：其中传播途径之一；“++”：主要传播途径。注2：在隔离预防一列中，“+”：应采取的防护措施；“±”：工作需要可采取的防护措施；“●”：为性接触或接触患者的体液（血液、组织液等）而传播。

血源性传播疾病职业暴露预防与控制制度

1.目的

为提高医院工作人员血源性传播疾病职业防护意识，制定血源性传播疾病防护要求及防护措施，保障医患安全。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性引用文件

《血源性病原体职业接触防护导则（GBZ/T 213-2008）》

《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）（2004）》

《医院感染管理办法》-卫生部令〔2006〕第48号

《中华人民共和国传染病防治法》

4.权责

4.1医院感染管理委员会：负责提供标准合格的防护用品、为血源性传播疾病发生率高的风险科室、部门的医务人员提供体检、基础疫苗，执业场所安全符合要求。

4.2医院感染管理办公室：制定血源性传播疾病职业暴露预防与控制制度，培训、监督、指导工作人员落实血源性传播疾病职业防护相关要求。

4.3 医务科/预防保健科：负责协助由于职业暴露导致发生艾滋病的工作人员工伤认定相关工作。

4.4医共体成员单位、总医院各科室：认真执行医院感染管理制度，科室及分院负责人监督落实。

5.定义

职业暴露：由于职业关系而暴露在危险因素中，从而可能损害健康或危及生命的一种情况。

医务人员职业暴露：医务人员在从事诊疗中、护理活动过程中接触有毒、有害物质或传染病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。

艾滋病病毒职业暴露：医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者，艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者黏膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况

6.内容

医务人员在从事职业活动过程中，通过眼、口、鼻及其它黏膜、破损皮肤或胃肠外途径（针刺、咬伤、擦伤和割伤等途径穿透皮肤或黏膜屏障）， 暴露于含病原体的血液或其它潜在传染病物质，而具有被感染可能性的状态。

6.1血源传播性病原体职业暴露的预防

预防血源传播性病原体职业暴露的发生应当遵守普遍预防和标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施，并采取一整套预防控制血源性病原体职业暴露的程序和措施，包括手卫生、防护用品的使用以及安全注射等内容。

6.1.1 进行有可能接触病人血液、体液的诊疗护理或其它操作时必须戴手套，操作完毕时，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。一旦接触了病人的血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应立即洗手和/或手消毒。

6.1.2 在诊疗、护理或其它操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，应当佩戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

6.1.3 如手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

6.1.4 在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，严格按操作规范进行，并特别注 意防止被针头、缝合针或刀片等锐器刺伤或者划伤。

6.1.5 使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。

6.1.6 禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

6.2 发生职业暴露后的处理措施

6.2.1紧急局部处理措施

6.2.1.1 用肥皂和清水冲洗沾污的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。

6.2.1.2 如有伤口，应在伤口旁端从近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处皮肤的血液，再用肥皂水或清水冲洗。

6.2.1.3 受伤部位的伤口冲洗后，应用 75%酒精或者 0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应反复用生理盐水冲洗干净。

6.2.2 职业暴露的报告

发生职业暴露后，应尽快落实紧急处理措施，并在 30 分钟内向科主任/护士长报告，科主任/ 护士长在 2 小时内上报院感办，报告的内容包括：损伤时间、地点、被何物损伤、伤口多大多深、现场处理措施、医疗处理措施、处理记录、用药记录，并在 24 小时内通过医院安全不良事件系统，认真填写上报职业伤害事件。

6.2.3 暴露评估和预防指导

6.2.3.1 评估职业暴露级别：

①一级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源 沾染了有损伤的皮肤或者黏膜，暴露量小且暴露时间较短。

②二级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者黏膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。

③三级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。

6.2.3.2 预防指导

乙肝职业暴露的预防处理：

①初步处理之后要抽血做乙肝的相关检查：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc，酌情在 3 个月和 6 个月内复查。

②已知暴露者 HbsAg 阳性或抗 HBs 阳性，则可不予特殊处理，如抗 HBs 滴度低（＜ 10IU/ml）， 需加强乙肝疫苗 1 次(5ug)。

③已知暴露者 HbsAg 和抗 HBs 均阴性， 尽快(24h 内)给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白（HBIG） 200U和乙肝疫苗，乙肝疫苗接种期间按第 0-1-2-12 月执行，并分别在暴露后即刻、4 周、8 周、12 周检测乙肝两对半，发现异常情况尽快报告院感办。

④不明确暴露者 HbsAg 阳性或抗-HBs 是否阳性，立即抽血检验核心 HbsAg 和抗-HBs，并尽快（24h 内）给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)200U，并根据检验结果参照上述原则进行下一步处理。

丙肝职业暴露的预防处理：

①如明确暴露源（患者）为 HCV 感染者（抗-HCV 阳性、 HCV-RNA 阳性），建议暴露后医务人员立即进行抗-HCV 检测，留取抗-HCV 本底资料；

②若此时医务人员抗-HCV 阳性者应进一步检测 HCV-RNA，HCV-RNA 阳性者建议进行干扰素+利巴韦林的标准抗病毒治疗；

③若此时医务人员抗-HCV 阴性，应于暴露后 12 周再次检测抗-HCV，抗-HCV 阳性者进一步检测 HCV-RNA，HCV-RNA 阳性者建议进行干扰素抗病毒治疗；HCV-RNA 阴性者于暴露后 24 周监测抗-HCV和 ALT，并进行跟踪管理。

梅毒职业暴露的预防处理：

①若暴露源（患者）RPR(或 VDRL)呈现阳性， 应加做 TPHA 确认，若仍为阳性，暴露者应尽早接受青霉素药物治疗，愈早治疗，感染梅毒的概率愈低。推荐长效青霉素 240 万单位，每周一次，每侧臀部注射 120 万单位/次，连续注射两周。对青霉素过敏者可选用红霉素等。停药后 1 个月、3 个月进行梅毒抗体检测。

②若患者暴露源（患者）为阴性，暴露者仍须定期追踪。

HIV 职业暴露的预防处理：

预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在 4 小时内实施，最迟不得超过 24 小时；超过 24 小时的，也应当实施预防性用药。

①发生一级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药；发生一级暴露但暴露源病毒载量水平为重度或者发生二级暴露但暴露源病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续服用 28 天。如 AZT(齐多夫定)/TDF(替诺福韦) 300mg/ 次与 3TC(拉米夫定)300mg/次联合治疗，每日 1 次， 连续服用 28 天或参考抗病毒治疗指导方案。

②发生二级暴露且暴露源病毒载量水平为重度，发生三级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度或 重度时，使用强化用药程序。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，如施多宁（600mg/次，每日 1 次)或克立芝（100mg/次，每日 2 次)，均使用常规治疗剂量，连续服用 28 天。

③暴露源病毒载量水平不明时，可使用基本用药程序。

④暴露者应分别在暴露后即刻、6 周、12 周、6 个月、12 个月对 HIV 抗体进行检测，并对服用药物的毒性进行监控和处理，发现异常情况尽快报告院感办。

其他情况如职工在工作中不慎外伤，应立即进行伤口处理并注射破伤风抗毒素一支（ 1500U）。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

医用口罩使用管理制度

1.目的

规范全院工作人员口罩使用规范，减少医院工作人员和患者在医疗活动中获得相关感染。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《医院隔离技术规范》WS/T 311-2009

《医用防护口罩技术要求》GB 19083-2010

《医用外科口罩》YY/T 0469-2011

《关于印发公众科学戴口罩指引的通知》-联防联控机制发〔2020〕33号

《关于印发公众和重点职业人群戴口罩指引（2021年8月版）的通知》-联防联控机制综发〔2021〕81号

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责医务人员口罩正确佩戴的培训、制度修订，督查。

4.2设备科：负责采购符合要求的个人防护用品。

4.3全体工作人员：负责落实和相互监督。

5.定义

5.1外科口罩：能阻止血液、体液和飞溅物传播，医护人员在有创操作过程中佩戴的口罩。

5.2医用防护口罩：能阻止经空气传播的直径≤5μm感染因子或近距离（＜lm）接触经飞沫传播疾病而发生感染的口罩。

6.内容

6.1佩戴口罩前均需执行手卫生。

6.2佩戴时注意内外和上下之分，佩戴时需选择合适的尺寸，注意密闭性，医用防护口罩需做密合性测试（佩戴流程见附件8.1、8.3）。

6.3一次性医用外科口罩佩戴≤4h、医用防护口罩佩戴6-8h应更换，如遇污染随时更换。

6.4医院范围内均应佩戴一次性医用外科口罩，接触经空气传播的呼吸道传染病患者时，戴医用防护口罩。

6.5摘除口罩时不要接触口罩前面（污染面），用手仅捏住口罩的系带丢至医疗废物容器内（摘除流程见附件8.2、附件8.4）。

7.注意事项

7.1医院内使用过的口罩不建议重复使用。

7.2不推荐同时佩戴多个口罩。

7.3医院范围内使用后的医用口罩均作为医疗废物处理。

8.附件

8.1医用外科口罩佩戴流程

8.2医用外科口罩摘脱流程

8.3医用防护口罩佩戴流程

8.4医用防护口罩摘脱流程

手套使用管理制度

1.目的

规范工作人员不同情形下手套的使用，做好职业防护。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《医院隔离技术规范》WS/T 311-2009

《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责医务人员手套正确使用培训、制度修订，督查。

4.2设备科：负责采购符合各岗位要求的手套。

4.3全体工作人员：负责制度落实和相互监督。

5.定义

5.1手套：防止病原体通过医务人员的手传播疾病和污染环境的用品。

6.内容

6.1根据不同操作要求，选择合适种类和规格的手套。

6.2.根据标准预防及接触隔离原则，正确戴脱无菌手套，无论是否应用手套均应遵循手卫生指征。

6.3严格落实戴手套时机，在无菌操作前；接触或可能接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物时；接触实施接触隔离措施的患者或患者周围环境前，均应佩戴手套。

6.4一次性手套一次性使用，诊疗不同患者时更换手套。

6.5使用后的医用手套按医疗废物处理。

7.注意事项

7.1防止污染。

7.2禁止工作人员戴手套触摸公共场所，如开关电梯。

7.3戴手套不能代替洗手，脱去手套后按规程进行洗手，必要时进行手消毒。

8.附件

8.1医用手套选择与使用标准操作规程

医院消毒隔离制度

1.目的

规范消毒灭菌与隔离原则，强调双向防护，减少外源性医院感染，降低医院感染发病率，提升医院的医疗服务品质

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性引用文件

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制度的修订、完善，督查制度落实情况。

4.2各部门负责人：监督制度落实。

4.3工作人员：熟悉各项要求并落实。

5.定义

5.1清洁：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。

5.2消毒：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。

5.3高水平消毒：杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。

5.4中水平消毒：杀灭除细菌芽孢以外的各种病原微生物包括分枝杆菌。

5.5低水平消毒：能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的消毒。

5.6标准预防：针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染的措施。具体措施包括手卫生、根据预期可能发生的暴露风险选用防护服、口罩、手套、护目镜、防护面屏、安全注射装置、安全注射﹑被动和主动免疫及环境清洁等。

6.内容

6.1消毒灭菌原则

6.1.1进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应自行先清洁，再进行消毒灭菌；其中特殊感染病人（如朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病）用过的医疗器材和物品，应先消毒，后清洗，再灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

6.1.2根据物品的性质选择消毒或灭菌方法。消毒灭菌首选高压蒸汽灭菌，其次为低温灭菌、化学消毒剂。耐热、耐湿物品灭菌首选（如手术器械）首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂和干粉类等首选干热灭菌；不耐热、不耐湿的物品（如导管）宜采用低温灭菌；内镜可选用低温灭菌。

6.1.3化学消毒或灭菌，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

6.1.4使用消毒剂时必须了解消毒剂的性能、作用时间、使用方法、影响消毒或灭菌效果的因素等，配制时注意有效浓度，按要求定期监测，并记录。消毒液按要求定期更换；盛放消毒液的容器外应标明消毒剂名称、浓度、启用或有效时等；更换消毒/灭菌剂时，必须对盛放容器同时进行消毒/灭菌处理。使用不稳定的消毒剂时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用。

6.1.5根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌的方法。

6.1.5.1高度危险性物品（进入人体无菌组织、器官、脉管系统或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品）如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等，应采用灭菌方法处理。

6.1.5.2中度危险性物品（与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品）如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板等，应采用达到中水平消毒以上效果的消毒方法。

6.1.5.3低度危险性物品（与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材）如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥；墙面、地面、痰盂（杯）和便器等。宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。

6.1.6患者使用的吸氧装置、氧气湿化瓶、管路等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶、雾化罐内应为灭菌水，每日更换。简易呼吸囊、呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆卸部分用后由消毒供应中心统一处理。

6.1.7皮肤消毒

6.1.7.1.肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位、各种诊疗性穿刺等消毒方法主要是涂擦，用碘伏消毒液原液的无菌棉球或棉签等局部擦拭，作用时间遵循产品的使用说明，以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应≥5cm×5cm，中心静脉导管如短期中心静脉导管、PICC、植入式血管通路的消毒范围直径应＞15cm。

6.1.7.2手术部位的皮肤应先清洁，再使用碘伏消毒液原液的无菌棉球或其他替代物品局部擦拭2遍，作用≥2分钟，或者使用碘酊原液直接涂擦皮肤表面，等稍干后再用75%乙醇脱碘，消毒范围：应在手术野及其外扩展≥15cm部位由内向外擦拭。

6.2物体表面、地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒；消毒剂浓度按要求配制，一般采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、晾干备用。

6.3空气净化原则

6.3.1手术室选用空气洁净技术及紫外线照射消毒；产房、新生儿重症监护室可选用有效通风、循环风紫外线空气消毒器、紫外线灯照射消毒；其他区域均可选用有效通风、循环风紫外线空气消毒器、紫外线灯照射消毒。

6.3.2有人情况下，普通病房首选自然通风，自然通风不良，宜采取机械通风如循环风紫外线空气消毒器。

6.3.3无人情况下除自然通风外，紫外线灯照射消毒、化学消毒等。

6.4医务人员严格执行《医务人员手卫生规范》，落实“两前三后”原则。

6.5标准预防原则

6.5.1既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

6.5.2强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止医务人员传至病人。

6.5.3在实施标准预防的基础上，根据疾病的主要传播途径，采取额外预防，对感染病人采取相应隔离措施。

6.5.3.1医务人员在接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后，不论是否戴手套，都应认真洗手；接触患者污染物、粘膜、非完整性皮肤和污染物品前均应戴手套；被病人的血液、体液、分泌物、排泄物污染的医疗用品和仪器设备应及时做好清洁处理，以防止传染性病原扩散；重复使用的仪器和设备在用于别的病人前应进行清洁和适当的消毒灭菌；在操作中如血液、体液、分泌物、排泄物可能发生喷溅时，医务人员必须戴眼罩、口罩和穿防护衣，以防止污染皮肤、粘膜和衣服。

6.5.3.2感染与非感染患者分室安置，特殊感染、多重、泛耐药菌感染单间隔离或同类患者安置在同一房间；床头要有隔离标记；病房门把手等所有物体表面每日用含有效氯1000mg/L消毒剂溶液擦拭2次；进入隔离室穿隔离衣、戴手套、医用外科口罩和一次性鞋套；患者接触后的物品、器械用1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒后再清洗，然后由消毒供应中心处理；血压计、听诊器、体温表单独使用，使用后消毒处理；其他不能单独使用的物品、设备消毒处理后再用于他人；需要外出到其他科室检查或手术时，要提前通知，以便采取隔离防护措施；病人出院后行终末密闭消毒；所有废弃物按医疗废物处理。

6.5.3.3医务人员在进行各项医疗、护理操作，以及环境的清洁、消毒时，应严格遵守各项操作规程。

6.5.3.4锐利的器具和针头要小心处置，以防刺伤。用过的一次性注射器针头、刀片和其他锐器置于锐器盒中，不要用双手重新盖帽，手术中传递手术器械建议使用传递容器。

6.6隔离原则

6.6.1医务人员针对诊疗过程中出现或者可能出现的感染传播风险，依法、规范地设立有效的隔离屏障。

6.6.2隔离对象分为两类：一类是具有明确或可能的感染传播能力的人员，对其按照感染源进行隔离。另一类是具有获得感染可能的高风险目标人员，对其进行保护性隔离。隔离屏障包括物理屏障和行为屏障。物理屏障以实现空间分隔为基本手段，行为屏障以规范诊疗活动和实施标准预防为重点。

6.6.3对需要实施隔离措施的患者，应采取单间隔离或同类患者集中隔离的方式；对医务人员加强隔离技术培训；为隔离患者和相关医务人员提供必要的个人防护用品，如口罩、护目镜或防护面屏、手套、隔离衣或防护服等；隔离患者所用诊疗物品应专人专用（听诊器、血压计、体温计等）。

6.7医疗废物按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定进行分类、处理。

6.8污水，传染病患者或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照规定严格消毒，达到规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

医院空气净化管理制度

1.目的

规范空气净化的通用要求、管理要求、不同部门空气净化方法、不同情况下采取的自然通风、机械通风和空气净化效果的注意事项及监测要求。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《空气消毒剂通用要求》GB 27948-2020

《公共场所集中空调通风系统卫生规范》WS 394-2012

《新冠肺炎疫情期间办公场所和公共场所空调通风系统运行管理卫生规范》WS 696-2020

《医院中央空调系统运行管理》WS 488-2012

《公共场所集中空调通风系统卫生学评价规范》WS/T 395-2012

《公共场所集中空调通风系统清洗消毒规范》WS/T 396-2012

《空气消毒机通用卫生要求》WS/T 648-2019

4.权责

4.1医院感染管理办公室：定期对空气质量进行检查和指导，制定呼吸道传染病流行时空气管理的应急预案并演练。

4.2设备科：负责空气消毒机、空气净化系统及设施的效果评估、安装和维护。

4.3各科室、成员单位：认真阅读并执行制度。

5.定义

5.1自然通风：利用风压或室内外空气的密度差引起的热压，促使室外空气通过专门建造的入口（如窗户、门、天井、风塔和小的通风口）流动而进行的通风换气。

5.2洁净技术：通过阻隔式空气过滤器把绝大部分微粒（固相的、液相的或固液两相的）阻留下来，保证受控空间空气中的微生物及微粒总量降到允许水平以内。

5.3空气消毒机：利用物理、化学方法杀灭或去除室内空气中微生物，达到消毒要求，具备独立动力、能独立运行的装置。

6.内容

6.1管理要求

6.1.1根据临床、医技科室经呼吸道传播的感染风险评估、疾病传播途径、科室布局特点和感染防控的需要，采取适宜的空气净化措施。使其室内空气质量符合国家相应标准的要求，预防呼吸道传染病的传播。为各科室空气质量符合规定，为科室提供符合要求的空气净化设备。

6.2机械通风要求

6.2.1污染源分散及室内空气污染不严重的场所（如发热门诊清洁区）宜采取机械送风与自然排风的方式，机械送风口宜远离门窗。

6.2.2室内空气污染较重的场所（如发热门诊污染区）宜采取自然送风与机械排风的方式，室内排风口宜远离门，宜安置于门对侧墙面上。

6.2.3需要控制气流流向的区域宜采取机械送风与机械排风的方式，根据通风的需要设定换气次数或保持室内的正压或负压。

6.2.4应定期对机械通风设备进行清洁，遇污染及时清洁与消毒。

6.3集中空调通风系统要求

6.3.1集中风应保持新风口及其周围环境清洁，新风不被污染。

6.3.2集中空调通风系统卫生学评价、清洗消毒应符合《公共场所集中空调通风系统卫生学评价规范》和《公共场所集中空调通风系统清洗消毒规范》的要求，卫生学评价应每年≥1次。

6.3.3根据第三师总医院周边环境状况及使用频率制定空气过滤器的检查、清洗消毒剂更换周期。

6.3.4经空气传播性疾病暴发流行时，当空调通风系统的类型、新风来源或供风范围等情况不清楚时，应暂时关闭空调系统；患者隔离病区（房）的空调冷凝水应分区集中收集，经消毒处理后可排入下水道，冷凝水消毒首选含氯消毒剂；暴发流行结束后，宜对全院的集中空调通风系统进行全面清洁与消毒。

6.4空气消毒设施设备

6.4.1紫外线灯消毒要求

6.4.1.1紫外线灯采取悬吊式或移动式直接照射，高度宜距地面1.8-2.2米，照射时间≥30min；或安装在空气回流通道中对回风进行消毒，应连续照射。

6.4.1.2紫外线灯消毒室内空气时，保持紫外线灯表面清洁，每周用70％～80％乙醇棉球擦拭一次。发现灯管表面有灰尘、油污时，应及时擦拭。

6.4.1.3房间内保持清洁干燥，如湿度温度较高应适当延长照射时间。照射完毕后应进行紫外线累计使用时长登记，每半年进行一次辐射强度测试。

6.4.2空气消毒机要求

6.4.2.1空气消毒机遵循产品使用说明书的要求进行室内面积评估后安装、使用及检修与维护。

6.4.2.2使用空气消毒机对拟消毒场所进行空气消毒时，应在密闭环境中进行，避免与室外空气流通，以确保消毒效果，不宜使用风速调节器；进风口、出风口不应有物品覆盖或遮挡。

6.4.3循环风空气消毒机使用与维护

6.4.3.1有人状态下的空气消毒机，根据需要选择动态空气消毒方式，消毒时应关闭门窗。用湿布清洁机器时，须先切断电源；动态空气消毒期间不应随意关机

6.4.3.2定期清洁过滤网：Ⅱ类环境每周一次，Ⅲ类、Ⅳ类环境每月一次。

6.5化学消毒法具体消毒方法及注意事项遵循《医疗机构消毒技术规范》中的要求。

6.6空气洁净技术维护与保养要求

6.6.1定期检查排风口，每周清洁，每年更换，有污染时及时更换，消毒。

6.6.2新风机组粗效滤网宜每2周清洁一次；粗效过滤器宜1～2个月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器宜每年更换；发现污染和堵塞及时更换；末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。

6.6.3排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。

6.6.4定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。

6.6.5设专门维护管理人员，遵循设备的使用说明进行保养与维护，并根据运行手册，有检查和记录。

6.7各科室根据本科室特点，选择合适的空气净化方法。

6.7.1手术室采用可空气洁净技术。

6.7.2Ⅱ类环境如重症监护病房、新生儿室、产房、烧伤病房、导管室，根据季节、气温等情况，选用通风、循环风紫外线空气消毒器、紫外线灯照射消毒等净化空气。

6.7.3Ⅲ类环境如母婴同室、人流室、输血科、消毒供应中心检查包装灭菌区和无菌物品存放区、血透室、其他普通住院病区等可根据季节、气温等情况，可选用通风、循环风紫外线空气消毒器、紫外线灯照射消毒、化学消毒等方法净化空气。

6.8病房空气净化要求

6.8.1有人情况下，普通病房首选自然通风，自然通风不良，宜采取机械通风如循环风紫外线空气消毒器。

6.8.2无人情况下除自然通风外，紫外线灯照射消毒、化学消毒等。

6.9空气净化效果监测：每季度对感染高风险部门如手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、烧伤病房的空气净化与消毒质量进行监测；每月对血液透析室的空气净化与消毒质量进行监测，怀疑医院感染流行、暴发与空气污染有关时应随时进行监测，包括其他科室。

6.10监测采样方法：日常监测中常用沉降法。

6.10.1布点方法：室内面积≤30m2，设内、中、外对角线3个点，内、外点应距墙1米处；室内面积＞30m2，设四角及中央共5个点，四角的布点位置应距墙1米处；洁净手术室布点按 GB 50333的要求。

6.10.2采样方法：将普通营养琼脂平板（直径为9cm）放置各采样点，采样高度为距地面0.8m-1.5m，采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间后，盖好立即送检。（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ、Ⅳ类环境分别是30分钟，15分钟，5分钟）。

6.10.3结果判定

6.10.3.1洁净手术部空气中细菌菌落总数参照《医院洁净手术部建筑技术规范》，其他洁净场所空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(30分钟·直径9cm平皿)。

6.10.3.2重症监护病房、产房、新生儿室、烧伤病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(15分钟·直径9cm平皿)。

6.10.3.3儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、急诊室、化验室、各类普通病室、门诊诊室空气中的细菌菌落总数≤4CFu/(5分钟·直径9cm平皿)。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

医院集中空调通风系统清洗与消毒制度

1.目的

保障集中空调输送空气的卫生质量，预防空气传播性疾病在医院内的传播。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《公共场所集中空调通风系统卫生规范》WS/T 394-2012

《公共场所集中空调通风系统卫生学评价规范》WS/T 395-2012

《公共场所集中空调通风系统清洗消毒规范》WS/T 396-2012

4.权责

4.1总务科：责集中空调通风系统的日常维护与管理，对维护保养人员进行中央空调和通风系统的使用、维护、保养及消毒相关法规、标准等知识的培训。

4.2医院感染管理办公室：对中央空调和通风系统维护保养及监测工作进行监督。

4.3全院使用空调各科室：检查中央空调和通风系统运行后室内显示的各项指标的达标情况，发现问题及时与总务科联系。

5.定义

5.1集中空调通风系统：为使房间或封闭空间空气温度、湿度、洁净度和气流速度等参数达到设定的要求，而对空气进行集中处理、输送、分配的所有设备、管道及附件、仪器仪表的总和。

6.内容

6.1中央空调和通风系统的安装应符合《公共场所集中空调通风系统卫生规范》和相关卫生标准的要求。

6.2中央空调和通风系统的新风应直接来自室外，严禁从机房、楼道及天棚吊顶等处间接吸取新风。新风口应当远离建筑物的排风口、开放式冷却塔和其他污染源，并设置防护网和初效过滤器。

6.3中央空调和通风系统必须具备应急关闭回风和新风的装置、控制空调系统分区域运行的装置、空气净化消毒装置、供风管系统清洗、消毒用的可开闭窗口。

6.4新建、改建、扩建的中央空调和通风系统进行预防空气传播性疾病卫生学评价，评价合格后可投入运行。

6.5集中空调通风系统的卫生管理制度张贴在空调主机房内工作人员均熟知。

6.6空调机房内应保持清洁、干燥，严禁存放无关物品。

6.7医院中央空调系统应按要求进行清洗消毒，并有记录。

6.7.1每年清洗空气处理机组、新风机组、风机盘管、表冷器、加热（湿)器、冷凝水盘等。

6.7.2空气过滤器的检查、清洗消毒及更换周期。

过滤器种类

检查周期

评价指标

管理要求

新风入口过滤器

7d（多风沙地区宜更短）

网眼被堵塞〉50%

清洗并消毒

重复使用型粗效过滤器

20d

网眼被堵塞〉50%

清洗并消毒

一次性使用型粗效过滤器

≤2个月

阻力高于额定初阻力50Pa

更换

中效过滤器

≤4个月

阻力高于额定初阻力60Pa

更换

6.7.3出现冷凝水中检出嗜肺军团菌，送风卫生指标不符合要求，风管表面积尘量、细菌总数菌总数不符合要求时应对集中空调系统的相关部件进行清洗消毒处理。

6.8集中空调通风系统卫生检测：

6.8.1冷凝水嗜肺军团菌、送风卫生（包括PM10、细菌总数、真菌总数、β溶血性链球菌及嗜肺军团菌）、风管内表面积尘量、细菌总数、真菌总数；每年至少进行一次监测。

6.8.2每2个月对空气处理设备的空气消毒装置、过滤器、换热器盘管、凝结水盘以及设备的箱体内壁表面进行生物污染物污染状况检测。

6.9集中空调通风系统导致或者可能导致空气传播性疾病时，应及时关闭所涉及区域的集中空调通风系统，并按疾病预防控制机构的要求对所涉及区域及其集中空调通风系统进行消毒处理。消毒处理的集中空调通风系统，检测合格后方可重新启用。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

医院环境表面清洁与消毒制度

1.目的

规范医院环境、医疗器械设备表面的清洁与消毒的管理要求、清洁与消毒原则、日常清洁与消毒、强化清洁与消毒、清洁工具复用处理要求等，保障清洁医疗和患者安全。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T 512-2016

《医院空气净化管理规范》WS/T 368-2012

《国家卫生健康委办公厅关于印发消毒剂使用指南的通知》-国卫办监督函〔2020〕147号

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制度的修订、完善、督查。

4.2各部门负责人、院感兼职人员：负责日常监督。

4.3总务科：负责管理、监督保洁人员工作。

4.4全体医务人员：负责制度执行，并互相监督。

5.定义

5.1环境表面：医疗机构建筑物内部表面和医疗器械设备表面，前者如墙面、地面、玻璃窗、门、卫生间台面等，后者如监护仪、呼吸机、透析机、新生儿暖箱的表面等。

5.2环境表面清洁：消除环境表面污物的过程。

5.3清洁单元：邻近某一患者的相关高频接触表面为一个清洁单元，如该患者使用的病床、床边桌、监护仪、呼吸机、微泵等视为一个清洁单元。

5.4高频接触表面：患者和医务人员手频繁接触的环境表面，如床栏、床边桌、呼叫按钮、监护仪、微泵、床帘、门把手、计算机等。

6.内容

6.1医院感染管理办公室按要求开展相关的培训，并根据风险区域物表清洁消毒的基本规范与标准操作流程和监督检查的规定不定时进行全院环境清洁与消毒工作的督查，开展诊疗环境清洁消毒过程及效果的监测工作。

6.2各科室负责落实环境清洁与消毒工作，科室感控小组负责本科室的督查工作，感染预防控制科负责。

6.3如发生突发应急事件，严格执行环境清洁消毒规定与床单元终末处置流程及强化清洁消毒原则。

6.4科室工作人员有指导及监督保洁人员日常工作。

6.5消毒液配制方法：500mg/L含氯消毒液-每1000mL需利尔康泡腾片1片（500mg/片）加水至1000mL；1000mg/L含氯消毒液-每1000mL需利尔康泡腾片2片加水至1000mL。

6.6清洁与消毒原则

6.6.1遵循先清洁再消毒的原则，采取湿式卫生的清洁方式。

6.6.2清洁病房或诊疗区域时，有序进行，由上而下，由里到外，由轻度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，遵循清洁单元化操作。

6.6.3环境表面不宜采用高水平消毒剂进行日常消毒。使用中的新生儿床和暖箱内表面，日常清洁以清水为主，不应使用任何消毒剂。

6.6.4对高频接触、易污染、难清洁与消毒的表面，可采取屏障保护措施，用于屏障保护的覆盖物（如塑料薄膜、铝箱等）实行一用一更换。

6.6.5对精密仪器设备表面进行清洁与消毒时，参考仪器设备说明书。

6.6.6医务人员负责使用中诊疗设备与仪器的日常清洁与消毒工作；应指导环境清洁人员对诊疗设备与仪器等进行清洁与消毒。

6.6.7在诊疗过程中发生患者体液、血液等污染时，随时进行污点清洁与消毒（污点清洁与消毒：对被少量体液、血液、排泄物、分泌物等感染性物质小范围污染的环境表面进行的清洁与消毒处理）。

6.6.8清洁工具分区使用，实行颜色标记。推荐使用微细纤维材料的擦拭布巾和地巾。

6.6.9不应将使用后或污染的擦拭布巾或地巾重复浸泡至清洁用水、使用中清洁剂和消毒剂内。

6.6.10实施清洁与消毒时做好个人防护，包括穿工作服、戴口罩、手套等，清洁工作结束后进行手卫生。

6.7医疗器械设备表面清洁

6.7.1每天工作开始前和结束后，使用清水或清洁剂对医疗器械设备表面进行擦拭。

6.7.2特殊仪器应根据厂家提供维护和保养说明，如仪器适合使用的消毒方法、消毒液、是否防水等内容，粘贴在仪器表面明显位置。

6.7.3低危险医疗仪器（如听诊器、血压计、仪器按钮和把手等）用低效或中效消毒剂如75%乙醇等进行擦拭消毒。

6.7.4在日常诊疗护理工作中，如果仪器表面采用覆盖薄膜、铝箔隔离法，要求一人一用一更换。诊疗结束后，工作人员在手套摘除前，将覆盖物去除。

6.7.5发现医疗器械设备表面有明显的血液、体液等污染时，应先采取“覆盖消毒”后，再用清水擦拭清洁。

6.7.6抹布做到每清洁一个物体表面后更换，不得用一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面。

6.8建筑物内部表面清洁

6.8.1建筑物内部表面分为两大类：一是高频接触表面，如桌面、门把手、床栏杆、灯开关、厕门拉手、隔帘等；二是非高频接触表面，如地面和天花板。

6.8.2根据环境表面的分类，清洁频率可以视患者的接触程度进行适当调整，如高频接触表面，每日清洁2-3次；非高频接触的卫生表面，如墙面、天花板等，根据污染情况定期清洁，必要时消毒。

6.8.3每日常规进行清洁和除尘，采用湿式清扫，日常不需要消毒，患者出院、死亡、转科后，床单元以及周围家具均进行彻底的清洁和消毒。

6.9强化清洁与消毒

6.9.1发生感染暴发时，如不动杆菌属、艰难梭菌、诺如病毒等感染暴发；环境表面检出多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱B-内酰胺酶（ESBLs）细菌以及耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等耐药菌。

6.9.2强化清洁与消毒时，落实接触传播、飞沫传播和空气传播的隔离措施。

6.9.3强化清洁与消毒时，增加清洁与消毒频率，并根据病原体类型选择消毒剂。

6.10清洁工具复用处理要求

6.10.1清洁工具复用处理的房间保持环境干燥、通风良好。

6.10.2清洁工具的数量及复用处理的设施应满足工作需要。

6.10.3不同区域的清洁工具（如抹布、拖布、保洁手套），做到分区使用，颜色标记，用后洗净、布巾用250～500mg/L含氯消毒液、地巾用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分钟，冲净消毒液，悬挂晾干备用。

7.注意事项

不宜对室外环境开展大规模的消毒；不宜对外环境进行空气消毒；不宜直接使用消毒剂（粉）对人员进行消毒；不宜对水塘、水库、人工湖等环境中投加消毒剂（粉）进行消毒；不得在有人条件下对空气（空间）使用化学消毒剂消毒；不宜用戊二醛对环境进行擦拭和喷雾消毒；不宜使用高浓度的含氯消毒剂（有效氯浓度大于1000mg/L）做预防性消毒。

8.附件

8.1医院环境、物品常用消毒方法

项目

适用范围

消毒灭菌方法

备注

空气消毒


1. 手术室、血液移植病房等，机械通风正压；2.需要空气隔离的房间（如发热门诊、急诊隔离间、重症隔离间等），机械通风负压，如无前室需要加HEPA或空气消毒；如无机械通风负压，空气消毒机持续消毒。3.临床各检查操作室、治疗室：无通风系统或通风系统不畅时，使用空气消毒机进行消毒（至少每天2次，每次1小时）。

空气消毒机临工部每半年滤网清洁消毒，每年设备维护。

公共环境

座椅扶梯自助机地面等

1.无明显污染，每日清洁（自助机屏幕高频接触部位用消毒湿巾纸消毒）。2.血液体液等污染，立即去除污染后，用含1000mg/L含氯消毒液红毛巾或消毒湿巾纸（自助机用消毒湿巾纸）擦拭。

1.含氯消毒液现配现用。2.湿巾纸在有效期内使用。3．金属物含氯消毒剂消毒后需清水复擦。

患者单元

桌、床、地面等

1.公共区域地面无明显污染，用湿式清扫；污染地面使用500mg/L含氯消毒液拖地。2.患者单元物体表面用500mg/L含氯消毒液或消毒湿巾纸擦拭。使用中的新生儿床和暖箱表面，日常清洁以清水为主，有污染时及时消毒。3.血液体液污染，去除污染后，用含1000mg/L含氯消毒液红毛巾或消毒湿巾纸擦拭，作用30min。

运行工具

推车轮椅

1.备用推车轮椅无明显污染，用湿式擦拭；有污染立即用500mg/L含氯消毒液或消毒湿巾纸擦拭。2.使用频率高的推车轮椅，用500mg/L含氯消毒液或消毒湿巾纸擦拭≧2次/日。3.感染性疾病病人使用后，立即用500mg/L含氯消毒液擦拭或消毒湿巾纸。4.血液体液污染，用含1000mg/L含氯消毒液红毛巾或消毒湿巾纸擦拭，作用30min。

电脑

键盘鼠标

1.保持清洁，无明显污染。2.有污染，用消毒湿巾纸等消毒。3.尽量使用键盘膜，每日清洁和消毒键盘膜。


灭菌物品

换药包治疗包等

1.非感染患者使用后送消毒供应中心统一进行清洗、包装和灭菌。2.感染性疾病患者用后，使用科室用黄色袋包装后外贴“感染物品标签”，送消毒供应中心执行独立清洗后，再纳入统一的清洗、包装和灭菌。

去除非复用杂物

无菌持物镊桶

1.一次性使用或不使用。2.干式使用：每4小时更换一次。


金属喉镜

1.病人使用后即送消毒供应中心灭菌，执行一用一灭菌2.日常检查后清洁保存，保持密封状态，有效期暂定1月，有污染立即送消毒供应中心灭菌。使用前用消毒酒精棉片擦拭消毒。


消毒物品

体温表

1.电子体温器：使用专用套 。2.水银体温计非感染患者用后，清洗擦干，浸泡于1000mg/L含氯消毒液30min，冷开水洗净，无菌纱布揩干备用。3.水银体温计感染性疾病病人用后，用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min后清洗，再按第2条进行消毒。


听诊器

血压计

1.非感染患者用后，保持清洁，每日500mg/L含氯消毒液或75%酒精消毒或消毒湿巾纸擦拭；门、急诊使用频繁每天消毒2次。2.被血液、体液污染即用1000mg/L含氯消毒液消毒或消毒湿巾纸擦拭。3.多重耐药菌、特殊感染等传染病病人听诊器血压计专用，或使用后用1000mg/L含氯消毒液消毒或消毒湿巾纸。

传染病人无条件专用时一用一消毒

湿化瓶

1.一人一换，连续使用，一日一换，用后送消毒供应中心。 2.感染性疾病患者用后，使用科室用黄色袋包装后外贴“感染物品标签”，送消毒供应中心执行独立清洗后，再纳入统一的清洗、包装和灭菌。

1.备用干式保存。2.湿化液用灭菌水。

吸引瓶

1.首选一次性使用；2.非一次性使用后，引流物入下水道，经医院污水处理系统消毒；容器浸没于1000mg/L含氯消毒剂中，作用30min。3.感染性疾病患者用后，引流物每1000mL+康威达泡腾片2片（每升含有效氯1000mg），充分混合作用1h后入下水道；容器按第1条消毒。


气圈、冰袋

1.一用一消毒，用500mg/L含氯消毒液或消毒湿巾纸擦拭。2.被血液、体液污染用1000mg/L含氯消毒液消毒或消毒湿巾纸擦拭。

以专用为宜

医疗废物

注射器输液器

1.带血注射器、输血器、针头等入锐刺盒；2.输液器、注射器放置在单独黄色垃圾袋中；3.未污染的输液袋放置在单独专用容器中。

专用桶套黄色垃圾袋外贴医疗废物标签

敷料等

1.置黄色垃圾袋中，密闭运送，定点单位焚烧；2.传染病患者的生活垃圾作为医疗废物处理；3.特殊感染产生的废弃物，置双层黄袋，外贴疾病标签，密闭运送。

血袋

使用后暂时放置在科室套有黄色垃圾袋的专用筒中，由输血科统一回收、保存，最后作为医疗废物处理。

专用桶套黄色垃圾袋外贴血袋标签

生活垃圾


一般纸张、果皮等未被污染的垃圾视为生活垃圾，放置在套有黑色垃圾袋的生活垃圾桶中。由后勤管理中心在医院内统一收集，交由城市环保部门统一处理。

专用桶套黑色垃圾袋外贴生活垃圾标签

8.2环境清洁人员个人防护用品选择

风险等级

工作服

手套

专用鞋/鞋套

口罩

隔离衣/防水围裙

护目镜/面罩

帽子

低度风险区域

+

±

±

-

-

-

-

中度风险区域

+

+

±

+

±

-

-

高度风险区域

+

+

+/±

++/+

+

±

±

注1：“++”表示应使用N95口罩，“+”表示应使用，±表示可使用或按该区域的个人防护要求使用，-表示可以不使用。

注2：处理患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染物、医疗废物和消毒液配制时，应佩戴上述所有个人防护物品。

8.3医疗机构环境清洁卫生质量审核标准

风险等级

清洁区域

清洁卫生管理等级

审核标准

目测法

化学法

微生物法

荧光标记法

荧光粉迹法

ATP法

低度风险区域

行政办公区、工作人员休息区

清洁级

整洁卫生、无尘、无碎屑、无异味等

无要求

无要求

无要求

无要求

中度风险区域

普通病房

卫生级

整洁卫生、无污垢、无污迹、无异味等

质量抽查使用，无荧光痕迹

质量抽查使用，无荧光粉扩散

质量抽查使用，合格标准按产品说明书规定

细菌菌落总数≤10CFU/cm2，或自然菌减少1个对数值以上

高度风险区域

负压隔离病房.多重耐药患者治疗区感染病患者治疗区

消毒级

整洁卫生、无污垢、无污迹、无异味等

定期质量抽查使用，无荧光痕迹

定期质量抽查使用，无荧光粉扩散

定期质量抽查使用，合格标准按产品说明书规定

参考GB15982，按不同环境类别评判

极高风险

有体液血液暴露操作的环境区域

消毒级

整洁卫生、无污垢、无污迹、无异味等

定期质量抽查使用，无荧光痕迹

定期质量抽查使用，无荧光粉扩散

定期质量抽查使用，合格标准按产品说明书规定

参考GB15982，按不同环境类别评判

患者床单元环境清洁消毒制度

1.目的

规范患者床单元环境清洁消毒标准操作规程，减少外源性医院感染，保障患者安全。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.引用规范性文件

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T 512-2016

《病区医院感染管理规范》WS/T 510-2016

4.权责

4.1医院感染管理办公室：制定并完善规章制度与工作流程，开展专业知识和技能的培训，定期进行督查，及时反馈检查结果并进行效果评价。

4.2总务科：负责保洁人员业务管理与督导考核，并进行效果评价。

4.3科室医院感染管理小组：全面负责本科室医院感染管理工作，定期培训、检查、评价科室患者床单元环境清洁消毒工作。

4.4科室医务人员：熟悉患者床单元环境表面清洁与消毒的原理和方法。

4.5保洁人员：参加医院感染管理相关知识和技能的培训，负责除诊疗设备与仪器以外的所有环境表面的日常清洁与消毒；在医务人员指导下对设备与仪器等进行终末清洁与消毒。

5.定义

5.1床单元：病室（房）内为每位住院患者配备的基本服务设施，一般包括病床及其床上用品、床头柜、床边治疗带等。

6.内容

6.1清洁、清扫工作人员穿工作服，实施清洁与消毒时做好个人防护，规范使用防护用品，工作结束时落实手卫生。

6.2消毒液现配现用，加盖存放，含氯消毒剂配制后24h内使用。盛放消毒剂容器应达到相应的消毒与灭菌水平。

6.3清洁工具分区使用，实行颜色标记。清洁工具采取集中清洗消毒，干燥保存。

6.4床单元日常清洁消毒

6.4.1.空气消毒：首选开窗通风。不具备通风条件的可配备人机共存的空气净化消毒器。

6.4.2清洁患者床单元时，有序进行，由上而下，由里到外，由轻度污染到重度污染；按照单元化操作的原则，强化高频接触物体表面的清洁与消毒。

6.4.3物体表面擦拭宜采用有效消毒湿巾，也可使用超细纤维抹布，按照“S”形或“Z”形“一床一巾”擦拭（注意“不走回头路”）。

6.4.4对高频接触表面如床栏、床边桌、呼叫按钮、监护仪、微泵、床帘、门把手等及地面要遵循先清洁再消毒的原则，按照2次/日进行湿式卫生清洁，消毒可选用500mg/L含氯消毒液，保持环境清洁、干燥；遇污染时应及时清洁与消毒。

6.4.5地面清洁消毒宜使用超细纤维地布；用拖把从内到外、采用“S”形或“Z”形方式拖拭，根据病房面积及污染程度更换拖布。

6.4.6被患者体液、血液、排泄物﹑分泌物等污染的环境表面，先采用可吸附的材料将其清除，再根据污染的病原体特点选用适宜的消毒剂进行消毒。

6.4.7床单、被套、枕套等直接接触患者的床上用品，一人一更换。被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等间接接触患者的床上用品，定期清洗与消毒，被污染时及时更换、清洗与消毒。

6.5床单元日终末消毒

6.5.1清洁消毒顺序：由上到下、由内到外、由轻度污染到重度污染。

6.5.2病床、床头柜、床边治疗带、使用后的医疗设备和设施等可拆卸部分均要拆卸并彻底清洁消毒，病床可摇起的部分需摇起清洁消毒。

7.注意事项

7.1消毒液中不能直接加洗衣粉，应分别使用。

7.2禁止在洗手池、洗漱池冲洗拖把。

8.附件

无。

诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌制度

1.目的

规范患者床单元环境清洁消毒标准操作规程，减少外源性医院感染，保障患者安全。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.引用规范性文件

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T 512-2016

《病区医院感染管理规范》WS/T 510-2016

4.权责

4.1医院感染管理办公室：制定并完善规章制度与工作流程，开展专业知识和技能的培训，定期进行督查，及时反馈检查结果并进行效果评价。

4.2总务科：负责保洁人员业务管理与督导考核，并进行效果评价。

4.3科室医院感染管理小组：全面负责本科室医院感染管理工作，定期培训、检查、评价科室患者床单元环境清洁消毒工作。

4.4科室医务人员：熟悉患者床单元环境表面清洁与消毒的原理和方法。

4.5保洁人员：参加医院感染管理相关知识和技能的培训，负责除诊疗设备与仪器以外的所有环境表面的日常清洁与消毒；在医务人员指导下对设备与仪器等进行终末清洁与消毒。

5.定义

5.1床单元：病室（房）内为每位住院患者配备的基本服务设施，一般包括病床及其床上用品、床头柜、床边治疗带等。

6.内容

6.1清洁、清扫工作人员穿工作服，实施清洁与消毒时做好个人防护，规范使用防护用品，工作结束时落实手卫生。

6.2消毒液现配现用，加盖存放，含氯消毒剂配制后24h内使用。盛放消毒剂容器应达到相应的消毒与灭菌水平。

6.3清洁工具分区使用，实行颜色标记。清洁工具采取集中清洗消毒，干燥保存。

6.4床单元日常清洁消毒

6.4.1.空气消毒：首选开窗通风。不具备通风条件的可配备人机共存的空气净化消毒器。

6.4.2清洁患者床单元时，有序进行，由上而下，由里到外，由轻度污染到重度污染；按照单元化操作的原则，强化高频接触物体表面的清洁与消毒。

6.4.3物体表面擦拭宜采用有效消毒湿巾，也可使用超细纤维抹布，按照“S”形或“Z”形“一床一巾”擦拭（注意“不走回头路”）。

6.4.4对高频接触表面如床栏、床边桌、呼叫按钮、监护仪、微泵、床帘、门把手等及地面要遵循先清洁再消毒的原则，按照2次/日进行湿式卫生清洁，消毒可选用500mg/L含氯消毒液，保持环境清洁、干燥；遇污染时应及时清洁与消毒。

6.4.5地面清洁消毒宜使用超细纤维地布；用拖把从内到外、采用“S”形或“Z”形方式拖拭，根据病房面积及污染程度更换拖布。

6.4.6被患者体液、血液、排泄物﹑分泌物等污染的环境表面，先采用可吸附的材料将其清除，再根据污染的病原体特点选用适宜的消毒剂进行消毒。

6.4.7床单、被套、枕套等直接接触患者的床上用品，一人一更换。被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等间接接触患者的床上用品，定期清洗与消毒，被污染时及时更换、清洗与消毒。

6.5床单元日终末消毒

6.5.1清洁消毒顺序：由上到下、由内到外、由轻度污染到重度污染。

6.5.2病床、床头柜、床边治疗带、使用后的医疗设备和设施等可拆卸部分均要拆卸并彻底清洁消毒，病床可摇起的部分需摇起清洁消毒。

7.注意事项

7.1消毒液中不能直接加洗衣粉，应分别使用。

7.2禁止在洗手池、洗漱池冲洗拖把。

8.附件

无。

仪器清洁消毒制度

1.目的

规范全院可重复使用的仪器设备器械清洁消毒程序，控制外源性感染，提升医院的医疗服务品质。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《医院感染预防与控制标准操作规程》-第3章19节-上海科学技术出版社-2019

《普通物体表面消毒剂通用要求》GB 27952-2020

《病区医院感染管理规范》WS/T 510-2016

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制度的修订、完善，督查。

4.2设备科：负责仪器的维护、保养、维修等，协助清洁、消毒的厂家建议。

4.3各使用部门负责人：监督制度落实。

4.4使用部门工作人员：必须认真阅读，全面掌握相关文件及规程，协助进行日常使用仪器的清洁消毒。

5.定义

无。

6.内容

6.1新设备第一次消毒前查阅厂家说明书，明确清洁消毒剂对设备/器械/用品材质的适用性，特别是处理心电监护仪、电子体温计等电子设备或高值设备。

6.2处置人员严格落实手卫生并穿戴合适的个人防护用品，如非灭菌手套、防水围裙等。

6.3各病区设仪器保管员1名，负责检查仪器设备的常规性能、数量、定点位置、使用维修追踪、清洁消毒等情况，并记录在册。

6.4仪器设备保持清洁、干燥、性能良好；清洁与消毒均需记录在仪器维护记录本上；清洁、消毒后的一次性湿巾、废弃的抹布按照感染性医疗废物处置；特殊设备由医学工程科负责协助定期清洁消毒，需要维修的设备清洁消毒后方可外送维修。

6.5一般的仪器如听诊器、血压计、监护仪等由使用科室至少每周进行常规清洁消毒，清洗设备时将可拆卸的部分全部拆卸，彻底清洁消毒；医院感染管理重点部门增加消毒次数，有血体液污染时应立即消毒；可以送消毒供应中心清洗的物品如呼吸机管道等由消毒供应中心集中处理。

6.6特殊仪器要根据厂家提供维护和保养说明进行清洁消毒，内容包括仪器是否防水、适合的消毒剂、一旦污染如何去除等。

6.7需要隔离患者建议专人专用，不能专用或血液、体液污染时，立即使用一次性生湿巾擦除污染物使用清洁剂+水彻底清洁、漂洗、擦干，然后用1000mg/L含氯消毒剂浸泡/擦拭消毒，达到作用时间后用清水漂洗并彻底干燥；根据污染病原体的不同，选择不同的消毒剂浓度和作用时间，消毒液浓度、适用条件和作用时间遵循产品说明毒。

6.8常用擦拭消毒剂为500mg/L含氯消毒剂或75%酒精，需要防水的仪器建议使用75%酒精或厂家推荐的方法进行清洁消毒。

6.9也可使用“覆盖保护”方法。当医生需戴手套操作仪器时，将医疗仪器表面覆盖一次性薄膜等，一患者一更换。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

呼吸机及附件的清洗与消毒制度

1.目的

规范呼吸机及附件的清洗与消毒，有效预防呼吸机相关性肺炎，保障患者安全。

2.适用范围

总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《呼吸机临床应用》WS 392-2012

《呼吸机安全管理》WS/T 655-2019

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制度的修订、完善，督查。

4.2各部门负责人：监督制度落实。

4.3工作人员：必须认真阅读，全面掌握相关文件及规程。

5.定义

5.1呼吸机：分为进气管路、呼气管路、操作面板和内部控制装置。空气经过空气过滤装置与氧气进入空氧混合室混合，混合后的气体经过呼气阀、细菌过滤器进入湿化器进行湿化，然后进入患者肺部。

6.内容

6.1使用中的呼吸机外壳、按钮、面板等物体表面保持清洁与干燥，用500mg/L含氯消毒液或消毒湿巾每日至少擦拭消毒2次，如遇污染及时进行消毒；每位患者使用后终末消毒。多重耐药菌感染或定植时、发生疑似或者确认医院感染暴发时增加清洁消毒频次。

6.2使用中的呼吸机的外置气路每周清洗消毒1-2次，如有污染及时更换；长期使用者每周更换。重复使用的呼吸机外部管路及配件应由消毒供应中心（CSSD）集中清洗或消毒，一人一用一消毒或灭菌。

6.3加热湿化器、活瓣和管路一人一用一丢弃或消毒，遇污染或故障时及时更换。

6.4呼吸机内部气路不需要常规进行处理，如需要由专门呼吸机维护技术人员定期保养。

6.5呼吸机回路无需定期更换，当污染或者破损时进行更换消毒。有可见痰液污染时及时更换，更换应彻底拆卸，尽快送供应室清洗、消毒。特殊感染患者使用一次性管路。如临床怀疑使用呼吸机的病人感染与呼吸机相关时，立即更换、清洗、消毒，必要时对呼吸机内部进行消毒。

6.6湿化器、集水杯：湿化液24小时彻底更换一次；湿化罐及滤纸应每周更换，呼气阀处的积水杯每周更换，消毒方式可选择高压蒸汽或者戊二醛。

6.7消毒供应中心回收清洗人员做好安全防护，将清点、检查后的呼吸机管路与附件拆分至最小清洗单位；按污染严重程度进行分类清洗：有肉眼可见痰液、血液等污物的呼吸机管路及附件先手工刷洗，再上清洗架，无可见污染的直接上清洗架，清洗完毕后干燥。包装前检查呼吸管路及附件清洁度，有无破损；放入清洁贮存袋内封口，有效期7天，包装袋上注明科室名称、消毒日期、到期日期。低温灭菌后的呼吸机管路有效期为6个月。

6.8呼吸机内部气路：不需要常规进行处理，如需要由专门呼吸机维护技术人员定期保养，按照厂家说明进行。

6.9其它特殊部件

6.9.1每周常规清洁消毒1-2次，每一个病人用完后消毒一次。

6.9.2呼吸机主机和空气压缩机的空气过滤网清洁方法为：将过滤网从机器中取出，用自来水洗净后晾干或甩干，然后放回原处，如有感染可能进行有效消毒，如500mg/L含氯消毒液浸泡消毒。

6.9.3呼出阀根据型号按照厂家使用说明书每周或每病人进行清洗和消毒。

6.10做好呼吸机的清洁消毒工作，每个患者使用后应彻底进行清洁消毒，方可用于下一个患者或外送维修；包括外借的呼吸机、维修的呼吸机。

7.注意事项

无。

8.附件

8.1呼吸机外置回路清洗、消毒流程

救护车消毒隔离制度

1.目的

规范救护车的消毒、隔离工作，降低发生感染的风险，保障患者及工作人员安全，特制定该管理制度。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医疗卫生机构医疗废物管理办法》卫生部令〔2003〕第36号

《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第三版）》联防联控机制综发〔2021〕96号

《医院隔离技术规范》WS/T311-2009

《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案》-联防联控机制医疗发〔2022〕39号

4.权责

4.1医院感染管理办公室：制定管理制度的修订、完善，监督落实，持续改进。

4.2车队：协助制定管理制度，监督落实。

4.3车队驾驶员：自觉遵守各项规章制度并落实。

4.4感染性疾病科：协助车队转运人员落实消毒隔离措施，防护用品正确使用。

5.定义

5.1个人防护装备（PPE）：用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障。包括口罩、手套、护目镜、防护面屏、防水围裙、隔离衣、防护服和个人防护装备等。

5.2标准预防：针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染的措施。具体措施包括手卫生、根据预期可能发生的暴露风险选用防护服、口罩、手套、护目镜、防护面屏、安全注射装置、安全注射﹑被动和主动免疫及环境清洁等。

6.内容

6.1救护车应指定地点放置，专职负责管理。

6.2救护车专车专用，不能与普通车混用；转运烧伤、血液病、免疫力低下患者以及老年患者时，使用监护型救护车，一人一车。

6.3车内备有充分的防护用品、手卫生用品、消毒用品以及医疗废物包装袋。

6.4根据感染性疾病传播途径及可能发生的感染风险，使用个人防护用品，司机及患者、陪护人员在标准预防基础上，根据传染病的传播途径导致感染的危险程度，采取飞沫隔离、空气隔离、接触隔离的预防措施，同时严格执行手卫生。

6.5发生职业暴露时，立即现场处理，如被患者血液、体液溅入眼内，先清洁手，用手指撑开上下眼睑，并用无菌水交替冲洗双眼5～15分钟；如溅到皮肤时立即用大量清水冲洗；污染衣服及时更换，并上报院感办。

6.6救护车出诊后，根据车辆的污染情况，及时对救护车进行清洁消毒并保留记录。

6.7使用后的锐器、一次性器材、患者的排泄物等，分别置于锐器盒和医疗废物包袋中，按照医疗废物管理制度要求处理，禁止途中乱扔。

6.8传染病患者转运要求

6.8.1转运呼吸道传播疾病的患者时使用负压救护车，出诊人员穿戴好防护用品，急救过程中要严格执行相应隔离措施，转运后立即对车厢内空气、设备、用品进行消毒。

6.8.2传染病患者与非传染病患者不得同车转运，不同病种的传染病患者不得同车转运，确诊病例和疑似病例分开转运，疑似病例一车一人隔离转运。

6.8.3转运疑似或确诊传染病患者后，救护车辆及车内设备、污染物品必须消毒后再转运其它患者，途中遇污染随时消毒，每次转运结束后，返回车辆停放在污染车场内进行终末消毒，消毒完毕驶入清洁停车场。

6.8.4转运结束后，人员按流程进入感染性疾病科潜在污染区摘除防护用品、进行卫生处置。

6.9指定专人负责对救护车进行终末消毒，接送普通患者后，用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒救护车内壁、座椅、扶手等物体表面，并开窗通风30分钟以上。接送疑似或确诊传染病患者后，选用1000 mg/L有效氯含氯消毒剂溶液进行不遗漏的喷洒至表面湿润，作用30min后清水擦拭。随车人员更换手套后对仪器设备表面采用75%酒精进行擦拭消毒，作用时间30分钟；空气消毒采用紫外线循环风消毒≥30分钟，消毒结束后开窗通风。

6.10救护车消毒尽量使用一次性用品，重复使用的需先清洗再消毒，干燥保存。

6.11转运情况不明患者时，生活垃圾均按照医疗废物处置，已知传染病患者用双层医疗废物包装袋，并按照医疗废物处置，

7.注意事项

无。

8.附件

无。

不同传播途径疾病患者的隔离与预防制度

1.目的

降低三种不同传播途径的传染性疾病在院内传播的风险。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《医院隔离技术规范》WS/T 311-2009

《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》WS/T 511-2016

4.权责

4.1医院感染管理办公室：制定制度、培训、指导与监督。

4.2医务人员：认真学习与执行，负责人监督落实。

4.3设备科：采购符合要求的防护用品。

4.4总务科：做好消毒工作。

5.定义

5.1接触传播：病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播。

5.2空气传播：带有病原微生物的微粒子（≤5um）通过空气流动导致的疾病传播。传播距离较远。

5.3飞沫传播：带有病原微生物的飞沫（＞5um），在空气中短距离（lm内）移动到易感人群的口、鼻粘膜或眼结膜等导致的传播。近距离（1米以内）传播。

6.内容

6.1根据原卫生部（医院隔离技术规范）要求，不同传播途径疾病隔离与预防的标识及预防措施如下：

隔离原则：隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。建筑布局符合相应的规定：

6.1.1接触传播的隔离与预防（隔离标志为蓝色）

隔离原则：标准预防+接触传播的隔离与预防。

常见疾病：肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等。

患者的隔离： 遵循隔离原则对患者进行隔离与预防。限制患者的活动范围。应减少转运；如需要住转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。

医务人员的防护：接触隔离患者的血液、体液等物质时，应戴手套；摘手套后洗手和/或手消毒；手上有伤口时应戴双层手套。进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；脱下的隔离衣按要求悬挂，每天清洗与消毒；或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。

6.1.2空气传播的隔离与预防（隔离标志为黄色）

常见经空气传播的疾病：结核、麻疹、肺鼠疫、肺出血热等。

隔离原则：接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，标准预防+空气传播的隔离与预防。

患者的隔离：遵循隔离原则对患者进行隔离与预防。无条件收治时，应尽快转送，并注意转运过程中医务人员的防护。病情容许患者应戴外科口罩，定期更换：并限制其活动范围。应严格空气消毒。

医务人员的防护：应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。进入患者房间时，应戴帽子，医用防护口罩；可能产生喷溅时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液等物质时应戴手套。正确使用防护用品。

6.1.3飞沫传播的隔离与预防（隔离标志为粉色）

常见经飞沫传播的疾病:百日咳、白喉、流脑等。

隔离原则：标准预防+飞沫传播的隔离预防。

患者的隔离：遵循隔离原则对患者进行隔离与预防。应限制患者的活动范围。减少转运；当需转运，医务人员应注意防护。病情容许患者应戴外科口罩，定期更换。患者之间、患者与探视者之间相隔距离在1以上，探视者应戴外科口罩。加强通风，或进行空气的消毒。

医务人员的防护：应严格按照区域流程，在不同区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。与患者近距离（1米以内)接触，应戴帽子、医用防护口罩；可能产生喷溅时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液等物质时应戴手套。

7.注意事项

7.1工作人员严格落实职业防护和隔离措施，认真做好防护用品穿戴和脱卸的每一步骤，严防发生职业暴露。

8.附件

无。

经空气传播疾病医院感染控制制度

1.目的

降低经空气传播的传染性疾病在院内传播的风险。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《医院隔离技术规范》WS/T 311-2009

《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》WS/T 511-2016

4.权责

4.1医院感染管理办公室：制定制度、督查。

4.2医务人员：认真学习与执行，负责人监督落实。

4.3设备科：采购符合要求的防护用品。

4.4总务科：做好消毒工作。

5.定义

5.1经空气传播疾病：由悬浮于空气中、能在空气中远距离传播（>1m），并长时间保持感染性的飞沫核传播的一种疾病。包括专性经空气传播（如开放性肺结核）和优先经空气传播疾病（如麻疹和水痘）。

5.2负压病房：通过特殊通风装置，使病区的空气由清洁区向污染区流动，使病区内的压力低于室外压力。负压病房排出的空气经处理，确保对环境无害。病室与外界压差宜为-30pa，缓冲间与外界压差宜为-15pa。

5.3产生气溶胶的操作：能产生气溶胶的操作，例如气管插管及相关操作、心肺复苏、支气管镜检、吸痰、咽拭子采样、尸检以及采用高速设备（如钻、锯、离心等）的操作等。

5.4呼吸道卫生：呼吸道感染患者佩戴医用外科口罩、在咳嗽或打喷嚏时用纸巾盖住口鼻、接触呼吸道分泌物后要实施手卫生，并与他人保持1m以上距离的一组措施。

5.6标准预防：针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染的措施。具体措施包括手卫生、根据预期可能发生的暴露风险选用防护服、口罩、手套、护目镜、防护面屏、安全注射装置、安全注射﹑被动和主动免疫及环境清洁等。

6.内容

6.1门急诊筛检

6.1.1通过预检分诊，及时发现通过空气传播疾病的患者或疑似患者。

6.1.2发现疑似水痘、麻疹等患者，及时引导患者到感染性疾病或儿科隔离门诊就诊，必要时请皮肤科专家会诊协助诊断。

6.1.3预检分诊重点询问患者有无发热、呼吸道症状、流行病学史等情况，对疑似经空气传播疾病患者发放医用外科口罩，并指导患者正确佩戴与做好手卫生。

6.1.4门急诊首诊医生对于开放性肺结核高风险就诊患者以及疑似开放性肺结核就诊患者，立即留取患者合格痰标本送检验科，做痰涂片抗酸染色检查。痰涂片抗酸染色检查至少应连续送检三次，每次间隔时间不少于1小时。

6.1.5及时提供医用外科口罩并指导患者正确佩戴，指导患者适时正确实施手卫生。等待第一个痰标本抗酸染色检查结果。期间重症患者安置于急诊抢救室独立房间或相对独立区域并围上隔帘。

6.2住院病人开放性肺结核筛检

6.2.1对于符合6.1.3开放性肺结核高风险住院患者，以及疑似开放性肺结核住院患者，应及时留取患者合格痰标本送检验科，做痰涂片抗酸染色检查必要时留取痰标本做分枝杆菌培养和药敏检测。

6.2.2痰涂片抗酸染色检查至少应连续送检三次（及时痰、夜间痰、晨送痰）。

6.3患者转院与运送

6.3.1明确诊断为通过空气传播疾病的患者，尽快转送至第三师总医院传染病医院进行进一步诊治。

6.3.2定点医院暂时无病床时，原则上将患者安置在负压病室或有高效空气（HEPA）过滤系统的病室内。

6.3.3轻中度且病情稳定患者可建议患者出院至当地定点医院就诊；重症患者宜安排在通风良好的独立病室，原则上一间安置一名患者，无条件时可安排同种呼吸道感染疾病患者同一病室，床间距不小于1.2m。

6.3.4医务部协助安排病人的转院。

6.3.5主管医生负责做好病情评估，尽可能减少病人转运时风险，必要时向医务科提出组织相关部门和相关专家讨论。

6.3.6转运时使用负压转运车，并做好终末消毒。

6.4人员限制

6.4.1限制探视，如确有探视必要，探视者与患者之间相隔距离应在1.2m以上，探视者也应佩戴医用防护口罩。

6.4.2限制患者到病室外活动。

6.4.3尽可能安排具有特异性免疫的医务人员进入病区负责诊治、护理。

6.5个人防护

6.5.1患者病情容许时，戴医用外科口罩，并定期更换。

6.5.2应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，当进入病区时，佩戴经过密合度测试的医用防护口罩。离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。

6.5.3与患者近距离（1 m以内）接触，戴帽子、医用防护口罩。进行可能产生喷溅的诊疗操作时，戴护目镜或防护面罩，穿防护服。当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时戴手套。

6.5.4转运过程中工作人员的防护也遵循6.6.3要求做好，如情况允许患者也戴医用外科口罩，需使用电梯转运患者时请通知控梯人员进行人员控制，非转运人员不能同乘电梯，同乘人员防护均应一致；使用后的电梯需要进行有效消毒。

6.5.5加强病区和诊间的通风，或进行空气消毒。

6.6病人使用物品和环境的处理

6.6.1所有病人使用过的物品均按感染性废物处理，并贴上感染性废弃物的标签。

6.6.2患者出院所带物品予以消毒处理。

6.6.3病人出院后对病区、转运车辆进行充分单向通风后再严格空气消毒。

6.7装有HEPA负压室使用前或连续使用时每天应查看压力表压力并记录，记录保留3年。负压病室与外界压差宜为-30pa，缓冲间与外界压差宜为-15pa。不符合要求暂停使用，并立即通知医学工程科进行维修；医学工程科每季度进行压差、换风次数监测。

6.8当大批空气传播患者进入医院，立即启动公共卫生应急预案，对患者进行单间隔离，并向卫生行政部门汇报请求支援。

7.注意事项

7.1针对疑似或确诊SARS、人禽流感、甲流大流行等应遵循国家最新感染控制指南，其他传播途径疾病的隔离应根据疾病的特性，采取相应的隔离与防护措施。

8.附件

无。

感染性疾病隔离制度

1.目的

依法依规做好传染病的感染防控工作，阻止传染病院内传播，引发医院感染暴发事件。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《医疗机构传染病预检分诊管理办法》-中华人民共和国卫生部令〔2005〕第41号

《医院隔离技术规范》WS/T 311-2009

《中华人民共和国传染病防治法》-中华人民共和国主席令〔2013〕第5号

《医院感染管理办法》-卫生部令〔2006〕第48号

4.权责

4.1医院感染管理办公室：制定制度、完善、督查。

4.2医务人员：认真执行，负责人监督落实。

4.3总务科：负责标识的制作。

5.定义

5.1传染病：是指由病原微生物，如细菌、病毒、真菌、衣原体、立克氏体、螺旋体和寄生虫感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可造成流行的疾病。

6.内容

6.1医务人员在接诊及抢救工作中落实标准预防的基础上做好额外预防；针对不同的隔离要求采取相应的隔离措施。

6.2医务人员在诊疗过程中严格执行手卫生。

6.3不同传染病患者应分开安置，同类疾病同病室不超过3人，床间距应≥1米。6.4消毒隔离措施

6.4.1治疗室空气、物体表面及地面应常规消毒。使用紫外线照射定时进行空气消毒并登记；病室物体表面、地面可使用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭或拖拭。

6.4.2尽量使用一次性物品，必须使用可复用医疗器械、用品等密闭转运至消毒供应中心进行消毒或灭菌。

6.4.3患者出院后严格执行终末消毒。

6.5感染性疾病门诊必须做到有效分区（三区、两通道）。三区为污染区、潜在污染区、清洁区，两通道为医务人员通道、患者通道。

6.6门诊、科室接诊患者按标准预防措施执行，接诊呼吸道疾病患者时应戴防护口罩，疑似传染病，按下列途径管理:

6.6.1发现传染病患者，在第一时间内报告有关部门（医务科、公共卫生科、院感办等）；由主管部门逐级上报。根据传染源的性质，立即采取就地管控措施，如我院无治疗条件的立即按传染病管理要求转院治疗，暂时无法转走时可在感染性疾病科留观。

6.6.2普通科室发现疑似传染病患者立即转运至感染性疾病科。

6.7留观患者预防控制措施

6.7.1患者安置单间，就地隔离，隔离期间食品、物品不混用，不互串病房；非必要不陪护，必须陪护时陪护需做个人防护；除特护、医生必要检查处置外，其他人包括医务人员不得进入。

6.7.2尽量避免转科及不必要的外出检查、会诊，如急需或会诊由专科医生携带设备进入感染性疾病科完成诊疗工作，以防在转送过程中造成感染的播散。

6.7.3应急隔离病房尽量配备一次性物品，重复使用的医疗器械及其它用品相对固定，各种器械、抢救监护设备、隔离衣等，不得与他人共用，严格执行《消毒技术规范》进行医疗器械消毒处理。

6.7.4动态消毒机24小时持续工作，紫外线消毒2次/日，有记录。

6.7.5病房内每日用1000mg/L有效氯消毒液擦拭一次台面、门把手、地面、诊疗用品设备设施等物体表面。

6.7.6死亡患者尸体用0.5％过氧乙酸溶液浸湿的棉球或纱布堵塞人体孔道后，再用0.5％过氧乙酸溶液浸湿的布单严密包裹后尽快交由殡仪馆火化。

6.7.7患者出院、转院、死亡后，患者用过的被套、床单、枕套等必须全部更换，经消毒后再清洗；患者污染的环境必须做终末消毒处理。

6.8患者的排泄物、分泌物及病房污水按相关要求预处理后集中排入污水处理系统，患者产生的所有废物（包括患者的生活垃圾）均按医疗废物处置，使用双层包装袋收集，及时进行有效封扎，由专人收取转运。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

特殊感染患者隔离管理制度

1.目的

明确感染性疾病（主要包括通过飞沫传播、空气传播的传染性疾病以及通过接触传播的肠道感染和多重耐药菌感染）隔离要求、隔离标识，提高感染性疾病的防控能力，降低病原体在院内的传播几率。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《医院隔离技术规范》WS/T 311-2009

《医院感染监测规范》WS/T 312-2009

《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019

《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》-卫办医政发〔2011〕5号

《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》WS/T 511-2016

《中华人民共和国传染病防治法》-中华人民共和国主席令〔2013〕第5号

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制定规范培训、考核、督导、反馈。

4.2设备科：提供符合要求的防护用品。

4.3医院工作人员：熟知并执行规范。

5.定义

无。

6.内容

6.1临床各科室发现特异性感染患者时，采取相应的隔离措施，将感染与非感染患者分开安置，有条件单间隔离，对感染患者实施分组护理，在患者一览表上作出标识。

6.2空气与物体表面的消毒遵循《医疗机构消毒技术规范》。

6.3接触传播的隔离：接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌（MDR）感染、肝炎病毒感染、HIV感染、带状疱疹等患者。限制患者的活动范围，减少转运，如需要转运时，采取有效措施；接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，戴手套，离开隔离病室前、接触污染物品后，摘除手套、洗手和/或手消毒。手上有伤口时戴双层手套。进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，穿隔离衣，隔离衣一用一换；一般诊疗用品专人专用，不能专用的医疗器械应在使用后一人一用一消毒。尽量单间隔离，如确受条件限制，可安置于室内相对独立区域远离病室门口的位置，与其他患者保持≥1m的床间距，严格做好床旁隔离。

6.4飞沫传播的隔离：接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、呼吸道病毒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等患者；减少转运，当需要转动时，医务人员应注意防护；患者病情容许时，戴医用外科口罩，并定期更换，并限制患者的活动范围；加强通风，或进行空气的消毒；严格按照区域流程，在不同的区域，不同操作、穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。

6.5空气传播的隔离：接触经空气传播的疾病，如开放性肺结核、水痘、麻疹等，一间负压病室宜安排一个患者，无条件时可安排同种呼吸道感染疾病患者于同一病房，并限制患者到病室外活动，患者出院所带物品应消毒处理；当患者病情容许时，戴医用外科口罩，定期更换，并限制其活动范围；严格空气消毒；严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。

6.6隔离原则

6.6.1在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播），采取相应预防措施。

6.6.2进行有效的预检分诊，从症状、体征、检验、放射等检查怀疑是感染性疾病或微生物检验为多重耐药菌等，立即开始隔离。感染者或携带者连续2个标本（每次间隔〉24小时）培养均阴性或感染已治愈无样可采时，可解除隔离。

6.6.3一种疾病可能有多种传播途径时，在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。

6.6.4隔离病室有隔离标识，并限制人员的出入。空气传播的隔离标识为黄色，飞沫传播的隔离标识为粉色，接触传播的隔离标识为蓝色。隔离标识张贴于便于识别位置。

6.6.5需隔离患者或可疑患者尽可能安置于有效通风的隔离病房或隔离区域内，必要时置于负压病房隔离；单人单间，同种病原体感染的患者可集中安置于一室。患者床旁放置医疗废物桶。

6.6.6严格限制探视者：如需探视，探视者正确穿戴个人防护用品，并遵守手卫生规定。

6.6.7应减少转运；当需要转运时，医务人员应注意防护。需使用电梯转运患者时由专人控制，非转运人员不能同乘电梯，同乘人员防护均应一致；使用后的电梯需要进行有效消毒。

6.7医务人员防护

6.7.1医务人员经过专门的培训，掌握正确的防护技术，方可进入隔离病区工作。

6.7.2严格按照防护规定着装。

6.7.3医务人员防护用品穿脱程序

6.7.3.1穿戴防护用品应遵循的程序

6.7.3.1.1清洁区进入潜在污染区：洗手

戴帽子戴医用防护口罩穿工作衣裤换工作鞋后进入潜在污染区。必要时戴手套。

6.7.3.1.2潜在污染区进入污染区：穿隔离衣或防护服戴护目镜/防护面罩戴手套穿鞋套进入污染区.

6.7.3.1.3为患者进行吸痰、气管切开、气管插管等操作，可能被患者的分泌物及体内物质喷溅的诊疗护理工作前，应戴防护面罩或全面型呼吸防护器。

6.7.3.2脱防护用品应遵循的程序：

6.7.3.2.1医务人员离开污染区进入潜在污染区前：摘手套、消毒双手摘护目镜/防护面屏脱隔离衣或防护服脱鞋套洗手和或手消毒进入潜在污染区，洗手或手消毒。用后物品分别放置于专用污物容器内。

6.7.3.2.2从潜在污染区进入清洁区前：洗手和（或）手消毒脱工作服摘医用防护口罩摘帽子洗手和（或）手消毒后，进入清洁区。

6.7.3.2.3离开清洁区：沐浴、更衣离开清洁区。

7.注意事项

7.1医用防护口罩的效能持续应用6h～8h，遇污染或潮湿，及时更换。

7.2离开隔离区前对佩戴的眼镜进行消毒。

7.3医务人员接触多个同类传染病患者时，防护服可连续应用。

7.4接触疑似患者，防护服在每个患者之间进行更换。

7.5防护服被患者血液、体液、污物污染时，应及时更换。

7.6戴医用防护口罩或全面型呼吸防护器进行面部密合性试验

7.7隔离区工作的医务人员每日监测体温两次，体温超过37.5°C及时就诊。

7.8医务人员严格执行区域划分的流程，按程序做好个人防护，方可进入病区，下班前应沐浴、更衣后，方可离开隔离区。

8.附件

无。

新发、群发原因不明疾病监测报告制度

1.目的

为了及时、有效地做好新、群发性原因不明疾病的报告和救治工作，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，保障人民身体健康，维护社会稳定，根据国家法律、法规的有关规定，结合我院实际制订本制度。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《中华人民共和国传染病防治法》-中华人民共和国主席令〔2013〕第5号

《医疗机构传染病预检分诊管理办法》-卫生部令〔2005〕第41号

《医院感染暴发报告及应急处置管理规范》-卫医政发〔2009〕73号

《突发公共卫生事件应急条例（2011修订）》-中华人民共和国国务院令〔2003〕第376号

4.权责

4.1医务科：开展医生十八项核心制度培训，并组织协调会诊等工作。

4.2门诊部：落实门诊医生首诊负责制。

4.3公共卫生科：完成人员流行病学调查并配合疾控人员工作。

4.4护理部：发现原因不明疾病及早汇报。

4.5医院感染管理办公室：制定制度、流程，定期指导提出整改意见和建议。

4.6科室工作人员：落实首诊负责制，发现问题及时逐级汇报。

5.定义

5.1新、群发性原因不明疾病：是指在短时间内，某个单发或相对集中的区域同时或相继出现具有不明诊断单个患者或相同临床表现的多位患者（3例及以上），呈现一定的聚集性，暂时原因不明的疾病。常见的有：不明原因发热、不明原因腹泻、不明原因肺炎、不明原因脑炎等。

6.内容

6.1执行首诊医生负责制，严格门诊工作日志制度，负责对新、群发性原因不明疾病监测和报告工作。

6.2接诊医师发现新、群发性原因不明疾病，如新、群发性原因不明的发热伴呼吸道症状、腹泻、皮疹、黄疸等病人时，应立即报告医务科、公卫科、院感办；夜间及节假日报告总值班。

6.3医务科和院感办接到报告后立即赶到现场进行核实，并向院长和主管院长报告，同时向所属地区县疾控中心和卫生行政部门报告。

6.4报告的范围和标准按《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范要求》执行；报告的内容包括疫情发生的单位、时间、地点、受威胁人数、发病人数、死亡人数、年龄、性别和职业、发病的可能原因、采取的应急措施、现状和趋势、报告人联系电话等。

6.5协助疾控机构人员开展标本的采集和流行病学调查工作。

6.6执行公务的医务人员必须按照规定及时如实报告群发性原因不明疾病的疫情信息，任何科室和个人不得瞒报、缓报、谎报或者授意他人瞒报、缓报、谎报。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

传染病预检分诊制度

1.目的

为了规范传染病预检、分诊工作，有效控制传染病疫情，防止医院内交叉感染，保护患者和医务人员的身体健康和生命安全。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各科室/部门、员工、医学学员、患者、来访者、为医院服务者均适用。

3.规范性引用文件

《医疗机构传染病预检分诊管理办法》-卫生部令〔2005〕第41号

《医疗机构门急诊医院感染管理规范》WS/T 591-2018

《关于印发应对秋冬季新冠肺炎疫情医疗救治工作方案的通知》-联防联控机制医疗发〔2020〕276号

4.权责

4.1预检分诊：具体负责本院传染病预检分诊工作，根据筛查结果，正确分流引导患者，工作人员做好职业防护。

4.2门诊部：承担预检分诊的一级预检分诊职能外，还应负责做好特殊疫情期间的二级预检及分诊，工作人员做好职业防护。

4.3医院感染管理办公室：制定制度、流程，定期指导提出整改意见和建议。

5.定义

无。

6.内容

6.1预检分诊点应当标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件，依据需要配备足够的个人防护用品、体温计、体温枪、红外线测温仪、医用外科口罩、手卫生设施、医疗废物桶等物品。

6.2医务人员工作期间严格遵循标准预防的原则，根据病原体传播途径，采取相应的消毒隔离措施，为就诊的呼吸道发热病人提供外科口罩。严格执行《医务人员手卫生规范》及医务人员防护用品的使用规范。

6.3各诊室医师在接诊过程中，注意询问患者有关的流行病学史、职业史，结合患者的主诉、病史、症状和体征等对来诊的患者进行传染病的预检。

6.4经预检为传染病患者或者疑似传染病患者的，应当将患者分诊至感染性疾病科，同时对接诊处采取相应的消毒隔离措施。

6.5根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定传染病的预检、分诊工作。

6.6医院在接到卫健委和兵团疾控特定传染病预警信息后或者按照兵团疾控的要求，加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊患者首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。

6.7对呼吸道等特殊传染病患者或者疑似患者，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对患者的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和相应的预防措施，通过专门的通道引导至发热门诊。

6.8环境、物表、器械等消毒隔离管理

6.8.1空气消毒：预检分诊处由于设置在门急诊入口处，基本通风好，不需要额外进行空气消毒。

6.8.2物表消毒：每班次对预检分诊台、分诊椅等物表使用含有效氯500mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，每日至少2次，不留死角，遇污染随时消毒。

6.8.3工作人员更衣室：设置工作人员上岗更衣室及离岗脱防护用品区域。上岗更衣室每日至少2次使用含有效氯500mg/L的含氯消毒液擦拭消毒；地面每天2次使用500mg/L的含氯消毒液拖拭；离岗脱防护用品区域每日至少2次使用含有效氯500mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，地面每天至少2次使用500mg/L的含氯消毒液拖拭。

6.8.4诊疗用品消毒：测温枪每班次结束后使用75%乙醇擦拭消毒，体温计一用一消毒（使用75%乙醇擦拭消毒）。

6.8.5发热患者隔离留观室开窗通风≥30min/次，每日至少3次；患者离开后进行终末消毒并记录。

6.9预检分诊处的医疗废物与生活垃圾不得混放，患者的用品（如口罩）、工作人员使用后的一次性防护用品（如口罩、帽子、手套等）按感染性医疗废物进行处理。感染性废物日产日清，每天工作结束后使用双层医疗废物包装袋分层密闭打包回收。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

发热门诊医院感染管理制度

1.目的

为有效落实“四早”要求，充分发挥发热门诊“哨点”作用，实现及时发现、快速处置、精准管控、有效救治，甄别存在感染风险人群，保障患者、医务人员的安全。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区发热门诊均适用。

3.规范性引用文件

《关于印发《发热门诊设置管理规范》《新冠肺炎定点救治医院设置管理规范》的通知》-联防联控机制医疗发〔2021〕80号

《国家卫生健康委办公厅关于完善发热门诊和医疗机构感染防控工作的通知》-国卫办医函〔2020〕507号

《传染病医院建筑设计规范》GB 50849-2014

《综合医院建筑设计规范》GB 51039-2014

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制定制度、培训、督导，提出改进意见或建议。

4.2护理部：配备符合要求的人员并督导。

4.3医务科：配备符合要求的人员并对日常工作监督指导。

4.4总务科：负责发热门诊水、电，医疗废物、污水排放符合要求。

4.5发热门诊：熟知本制度并严格执行、相互监督。

5.定义

无。

6.内容

6.1发热门诊独立设区，洁污无交叉，远离其他门、急诊，有明显标识。

6.2发热门诊内规范设置三区两通道，明确划分污染区、潜在污染区和清洁区，各分区有物理隔断、缓冲间。各区和通道出入口设有醒目标识。患者专用通道、出入口设在污染区一端，医务人员专用通道、出入口设在清洁区一端。

6.3所有功能空间均设手卫生设施，洗手设施使用非手触式洗手装置。

6.4发热门诊保持室内空气流通。候诊区和诊室保持良好通风，必要时可加装机械通风装置。通风不良的，可通过不同方向的排风扇组织气流方向从清洁区→缓冲间→污染区。

6.5发热门诊工作人员上岗前需接受医院感染控制、消毒隔离、个人防护和传染病报告要求等培训考核合格后上岗。

6.6医务人员工作期间应严格遵循标准预防+额外预防的原则，遵守无菌操作规程。严格执行《医务人员手卫生规范》及医务人员防护用品的使用规范。

6.7工作人员个人防护要求

6.7.1发热门诊常规配备符合标准，至少可供2周、方便可及的个人防护用品。

6.7.2发热门诊所有工作人员须佩戴套头式医用防护口罩，每次进入发热门诊前进行医用防护口罩密合性测试，合格后方可进入。医务人员日常接诊或接触血液、体液、分泌物或排泄物时，穿医用防护服、佩戴医用防护口罩，加戴一次性使用医用乳胶或橡胶手套；在采集患者咽拭子标本、吸痰、气管插管等可能发生气溶胶和引起分泌物喷溅操作时，穿医用防护服，戴一次性使用医用乳胶或橡胶手套、医用防护口罩、护目镜或防护面屏等，必要时可选用正压头套或全面防护型呼吸防护器。

6.7.3进出发热门诊，要正确穿脱个人防护用品。在穿脱防护服、医用防护口罩等时，应有感控人员现场或通过视频进行监督，避免交叉感染。

6.8消毒隔离要求

6.8.1体温计、血压计、听诊器及一次性医用外科口罩等，做到一人一用一消毒（抛弃）。

6.8.2保持室内空气流通，开窗通风每日≥2次，每次≥30分钟；采用紫外线灯照射每日≥2次，每次≥60分钟（开启后5分诊开始计时）。循环风消毒机进行空气消毒时，24小时开启。

6.8.3地面湿式拖扫，污染区每日3次用1000mg/L含氯消毒液拖地；如遇污染随时消毒；拖把使用后用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后洗净晾干备用。

6.8.4桌、椅、柜、门、门把手、病历夹、医用仪器设备（可使用75%乙醇擦拭）等物体表面用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，每日3次，遇污染时随时擦拭，抹布分室使用。

6.8.5当地面、物体表面受到患者血液、体液等明显污染时，少量污染物可用吸水材料蘸取5000mg/L含氯消毒液移除。大量污染物可用吸水材料覆盖后用5000mg/L含氯消毒液浇在吸水材料上，作用30分钟后移除。无肉眼可见污染物时可直接用1000mg/L的含氯消毒剂擦拭，作用30分钟后清水擦拭。

6.9患者隔离要求

6.9.1隔离的留观病人需戴医用外科口罩，不得随意离开留观室，严禁病人间相互接触，隔离期间严禁探视。

6.9.2接诊医生发现可疑病例后启动报告、会诊流程，不得允许患者自行离院或转院。所有患者在新冠病毒核酸检测结果反馈前，均留院观察。

6.9.3患者离开或死亡后，必须进行严格终末消毒。6.10患者产生的生活垃圾均视为感染性医疗废物进行处置。医疗废物在离开污染区前应当对医疗废物包装袋表面采用1000mg/L的含氯消毒液喷洒消毒或在其外面加套一层医疗废物包装袋。

7.注意事项

7.1穿脱防护服注意事项

7.1.1穿戴防护服前应选择合适的防护服，穿戴完毕后，全面检查防护用品穿戴情况，确保穿戴符合规范。

7.1.2脱卸时尽量少接触污染面。防护服脱下后应当使内表面朝外，将外表面和污染物包裹在里面，避免污染物接触到人体和环境。

8.附件

8.1工作人员穿戴防护用品流程




8.2工作人员脱除防护用品流程

肠道门诊医院感染管理制度

1.目的

规范肠道门诊管理，减少交叉感染保障患者安全。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区肠道门诊均适用。

3.规范性引用文件

《中华人民共和国传染病防治法》-中华人民共和国主席令〔2013〕第5号

《肠道门诊设置与管理指南》DB12T 792-2018

4.权责

4.1医务科：制定肠道门诊工作规范并不定期督导肠道门诊工作，提出整改建议。

4.2公共卫生科：培训医务人员规范上报传染病上报卡。

4.3医院感染管理办公室：制定、培训、督导消毒隔离制度并提出指导意见。

4.4护理部：培训护理人员相关岗位职责并督导。

4.5肠道门诊工作人员：认真贯彻执行本制度并相互监督。

5.定义

5.1肠道门诊：是收治隔离肠道传染病的场所，诊治各类腹泻，如急、慢性腹泻和各种肠道传染病。

6.内容

6.1肠道门诊设在相对独立的区域，与普通门（急）诊有一定距离，标识醒目，内部设置防护分区，流程合理，符合医院感染预防与控制的有关要求，并便于患者就诊。

6.2肠道门诊分设病人通道和医务人员专用通道，设有清洁区、潜在污染区和污染区。三区划分明确，并有醒目标志，三区之间应当有物理隔离屏障（如隔离门），做到相互无交叉。

6.3门诊所有业务用房安装纱门纱窗等防蝇、防蚊设施，配备非手触式洗手装置、痰盂等卫生设施。

6.4诊室固定医护人员，并进行上岗前的培训，熟悉《传染病防治法》的有关规定。医务人员严格落实手卫生规范；无法洗手时使用可杀灭相应病原体的快速手消毒剂。

6.5诊疗器械在腹泻病人使用后应及时消毒，专用厕所随时消毒，有专人负责肠道门诊的消毒，并做好消毒记录。

6.6采样检测

6.6.1实行“有泻必采，有样必检”，粪检率达100%；腹泻病人必须在肠道门诊内由医护人员采集粪便标本，做好标本登记和送检工作。

6.6.2发现临床疑似霍乱病人，应及时采样送检。

6.6.3凡血性大便病例及症状可疑者必须采样。

6.7消毒与个人防护

6.7.1严格执行标准预防，医护人员上岗必须穿隔离衣裤、戴工作帽、口罩，穿工作鞋必要时戴手套。接触患者呕吐物、排泄物等污物时应戴手套；处理频繁呕吐患者时，建议在隔离衣外穿戴塑料围裙并戴眼罩。

6.7.2工作场所保持空气流通，经常通风换气，动态空气消毒机或紫外线灯消毒2次/日，每次≥60min。

6.7.3每个诊室、隔离留观室配备单独的听诊器、血压计、体温计等物品，每次用后立即消毒，听诊器、血压计用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。

6.7.4地面：地面湿式拖扫，每日2次用500mg/L含氯消毒剂拖地，污染时随时进行，拖把分室有标记。

6.7.5物体表面：桌、椅、柜、门（门把手）、窗、病历夹、医用仪器设备（有特殊要求的除外）、玩具等物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，作用30分钟，每日2次，必要时随时擦拭，抹布应分类。

6.7.6病人残余食物、饮具：用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟。

6.7.7病人使用的被褥、衣服等，用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟。

6.7.8病人粪便、排泄物、分泌物要及时消毒处理；可直接排入卫生间。有粪便等排泄物污染地面时，漂白粉覆盖，作用60分钟后清理。

6.7.9患者出院、转院、死亡后，房间必须进行终末消毒。

6.8医疗废物、污水处理

6.8.1患者的生活垃圾视同医疗废物，医务人员使用后的防护用品等，均使用双层医疗废物包装袋盛装及时消毒处理后，密闭转运至医疗废物暂存站。

6.8.2疫情期间污水处理可以适当增加药物投放量，使总余氯量≥ 6.5mg/L。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

感染性疾病科医院感染管理制度

1.目的

加强感染性疾病科的医院感染管理，降低医院感染风险。

2.适用范围

总医院、院区感染性疾病科。

3.规范性引用文件

《中华人民共和国传染病防治法》-中华人民共和国主席令〔2013〕第5号

《医院隔离技术规范》WS/T 311-2009

4.权责

4.1医院感染管理办公室：制定并完善制度，监督科室落实。

4.2护理部：配备合适的护理人员。

4.3公共卫生科：负责传染病上报工作。

4.4总务科：负责建筑、水、电、暖正常使用，医疗废物收集。

5.定义

无。

6.内容

6.1管理要求

6.1.1感染性疾病科相对独立、通风良好、标识明确、流程合理。明确三区两通道分布与功能。出入口、窗户等处应设立防蝇、蚊等设施。

6.1.2各区域医务人员根据各自工作要求做好相应的个人防护。开展工作人员的症状监测，必要时为高风险人群接种疫苗。

6.1.3有独立的污水处理系统，处理后的污水纳入医院污水处理系统。

6.1.4感染性疾病科配备有效、便捷的洗手设施及充足的防护用品、消毒药品、消毒器械等方便医务人员、患者和陪人等使用。

6.2不同类感染病人分开安置，同类感染病人相对集中，传染病患者按国家有关规定收治。患者在病情允许时，宜戴医用外科口罩，活动限制在隔离病室内。指导患者适时、正确实施手卫生及佩戴口罩。

6.3保持环境清洁卫生，加强通风，每天常规进行空气、物体表面、地面的清洁和消毒，遇污染时随时消毒。

6.3.1每日开窗通风≥2次，每次30分钟，无人时可采用紫外线照射消毒，有人时可采用动态空气消毒机消毒，必要时采用3%过氧化氢进行喷雾消毒。

6.3.2室内所有物体表面、地面每日消毒至少1次，遇血液、体液污染时，随时消毒，先去除污染物再用1000mg/L含氯含氯消毒液进行局部擦拭消毒。清洁工具应分区使用，颜色标识，用后清洗消毒，悬挂晾干，分类放置。

6.4手卫生设施为非手接触式水龙头，配备干手纸巾和手消毒剂。执行两前三后手卫生时机，接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后；应先洗手，然后进行卫生手消毒。

6.5患者使用的设施及物品，体温计、听诊器、血压计、平车、轮椅等一人一用一消毒。便盆、 便壶专人专用；消毒液现用现配。

6.6隔离患者用后的织物放入医疗废物包装袋，密闭回收，清洗消毒。

6.7患者出院或转院根据病种进行终末消毒。

6.8感染性疾病科病区产生的所有废物（包括患者的生活垃圾）均按医疗废物处置，使用双层包装袋收集，及时进行有效封扎，由专人收取转运。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

感染性物品处理制度

1.目的

为防止感染性物品污染环境，规范收集流程，降低职业安全风险，特制订本制度。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制度的修订、完善、日常督查、反馈、指导。

4.2消毒供应中心：负责污染物品清洗、消毒、灭菌。

4.3设备科：为医务人员提供符合要求的防护用品及消毒用品。

4.4总务科：负责医疗废物收置、转运。

4.5各科室：熟悉制度内容，并执行。

5.定义

5.1一般感染性物品：指被乙肝、丙肝、HIV、破伤风、狂犬病毒以及结核分枝杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSA等细菌污染的物品。

5.2特殊感染性物品：是指被朊病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病原体污染的诊疗器械、器具和物品。

6.内容

6.1一般感染性物品处理要求与流程

6.1.1全院各科室若有一般感染性物品，包括复用器械、呼吸机管道、湿化瓶等，科室直接用医疗废物包装袋包装，包外张贴一般感染标识并注明污染菌种后，密闭转运至消毒供应中心去污区。

6.1.2消毒供应中心接收感染性物品时做好个人防护。

6.1.3回收后不清点，直接将复用类器械放入预处理清洗机清洗消毒后再按常规处理。污染敷料直接丢于医疗废物包装袋内，止血带直接丢弃。

6.1.4将用过的桌面、柜面和水池用1000mg/L含氯消毒剂擦拭后方可使用。

6.2特殊感染性物品处理要求与流程

6.2.1病房和手术室遇到特殊感染性物品时，立即用双层医疗废物包装袋装好，袋外张贴特殊感染标签并注明病原体后，立即单独密闭准运至消毒供应中心去污区。

6.2.2去污区回收人员做好个人防护，戴面罩、双层手套、穿隔离衣。

6.3朊毒体污染的处理流程

6.3.1感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者选用一次性使用诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。

6.3.2可重复使用的被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者的高度危险组织（大脑、硬脑膜、垂体、眼、脊椎等组织）污染的中度和高度危险性物品，用后应立即处理，将使用后的物品浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60min，预排气压力蒸汽灭菌器134℃灭菌60min，然后清洗，并按照一般程序灭菌。

6.3.3被感染或疑似朊病毒患者污染的高度危险组织污染的低度危险物品和一般物品表面、环境表明应用清洗剂清洗，根据待消毒物品的材质采用10000mg/L的含氯消毒剂擦拭或浸泡消毒，至少作用15min，并确保所有污染表面均接触到消毒剂。环境表面可用一次性塑料薄膜覆盖操作台，操作完成后按特殊医疗废物焚烧处理。

6.3.4被感染或疑似朊病毒患者感染风险较低的高度危险物品采取常规消毒，灭菌程序；环境、物表使用1000mg/L含氯消毒剂处理。

6.3.5每次处理工作结束后，立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，严格执行手卫生。

6.4气性坏疽污染的处理流程：患者宜使用一次性器械、器具和物品。

6.4.1诊疗器械的消毒应先消毒，后清洗，再灭菌。消毒可采用含氯消毒剂1000mg/L浸泡消毒45min，有明显污染物时应采用含氯消毒剂1000mg/L浸泡消毒≥60min，然后按规定清洗，灭菌。

6.4.2手术室或换药室，每例感染患者之间应及时进行物体表面消毒，采用500mg/L含氯消毒剂擦拭。

6.4.3手术室、换药室、病房环境表面有明显污染时，随时消毒，采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。

6.4.4手术结束、患者出院、转院或死亡后应进行终末消毒，终末消毒可采用3%过氧化氢或过氧乙酸熏蒸，3%过氧化氢按照20ml/m3气溶胶喷雾，过氧乙酸按照1g/m3加热熏蒸，温度70%-90%，密闭24h：5%过氧乙酸溶液按照2.5ml/m3气溶胶喷雾，温度为：20%-40%。

6.4.5患者用过的床单、被罩、衣物等单独收集，需重复使用时应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗。

6.4.6医务人员做好职业防护、手卫生及额外防护。

6.4.7接触患者创口分泌物的纱布、布垫等敷料、一次性医疗用品、切除的组织如坏死肢体等双层封装，按医疗废物处理。医疗废物遵循《医疗废物管理条例》的要求进行处置。

6.5突发不明原因传染病的病原体：突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具与物品的处理应符合国家届时发布的规定要求。没有要求时，其消毒的原则为：在传播途径不明时，按照多种传播途径，确定消毒的范围和物品：按病原体所属微生物类别中抵抗力最强的微生物，确定消毒的剂量（可按杀光芽孢的剂量确定）医务人员应做好职业防护。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

细菌耐药监测与预警管理制度

1.目的

有效开展细菌耐药监测，加强抗菌药物管理，促进临床抗菌药物合理使用，通过定期发布预警信息减缓细菌耐药发展。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》-卫办医政发〔2009〕38号

《抗菌药物临床应用管理办法》-卫生部令〔2012〕第84号

《抗菌药物临床应用指导原则》-国卫办医发〔2016〕43号

《关于印发遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）的通知》-国卫医发〔2016〕43号

4.权责

4.1药事管理与药物治疗学管理委员会：负责制度的制定、修订。

4.2医院感染管理办公室：负责制度落实情况的督查以及全院临床病原学统计学数据的解读、发布。

4.3药剂科：加强对抗菌药物临床应用的管理以及知识培训，重点加强细菌耐药机制和特殊使用级抗菌药物合理使用知识的培训。

4.4检验科（微生物室）：负责每季度及每年度汇总临床病原学统计学数据。

4.5临床医生和护理人员：负责标本的规范采集和送检。

4.6门诊外勤：负责标本的及时运送。

5.定义

5.1细菌耐药：指细菌对于抗菌药物作用的耐受性，耐药性一旦产生，药物的治疗作用就明显下降。耐药性根据其发生原因可分为获得耐药性和天然耐药性。重点关注获得性耐药。

6.内容

6.1规范抗菌药物治疗前病原学采样、送检流程，开展定期检查、反馈，形成督导机制提高送检率。

6.2开展各类标本采集培训，规范标本采集工作减少污染，提高标本阳性率。

6.3检验科（微生物室）做好临床各类标本的日常病原学检测和报告，质量控制，加强主动服务临床的意识和能力培养。

6.4该工作由药剂科、院感办和检验科（微生物室）共同参与完成。检验科（微生物室）做好临床分离菌株的每季度和每年度数据统计，提交院感办。药剂科负责对数据进行分析、评价和总结，每季度1次向全院临床科室通报病原学分布及细菌耐药情况。

6.5针对主要目标细菌（指分离自无菌组织非污染标本临床菌株，定植菌污染、伴随菌及同一患者重复标本分离菌株和同源菌株应予剔除）耐药率的不同，院感办采取不同的预警及处理措施，对耐药程度较高及耐药增长迅速的抗菌药物进行预警管理，以指导临床抗菌药物合理应用。由于临床分离菌耐药监测数据与临床感染病人存在较大的差异，因此需要科学、专业分析耐药监测数据，避免盲目决策。

6.5.1对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报本机构医务人员。

6.5.2对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，提示临床医务人员慎重经验用药。

6.5.3对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。

6.5.4对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

7.注意事项

无。

8.附件

8.1细菌耐药监测与预警管理流程

多重耐药菌感染管理联席会议制度

1.目的

多重耐药菌的管理涉及诸多部门，切实从本科室职能出发，参与到多重耐药菌的预防与控制工作中，以提高我院的医疗质量，减轻患者的医疗费用，特制定联席会议制度。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《多重耐药菌医院感染预防与控制等技术指南（试行）》-卫办医政发〔2011〕5号

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责牵头，统计数据，准备会议议题。

4.2检验科：开展耐药菌的监测，承担相关检测工作。

4.3药剂科：及时为临床提供抗感染药物信息。

4.4相关科室：落实措施。

5.定义

无。

6.内容

6.1多重耐药菌管理联席会议由院感办牵头组织，检验科（微生物室）、药剂科、相关部门和科室共同商定会议议题，确定会议议程。

6.2多重耐药菌管理联席会议由分管副院长任总召集人。参会人员主要包括：医务科、院感办、护理部、检验科（微生物室）、药剂科、总务科（保洁管理）、多重耐药菌感染防控重点科室（重症监护病房、新生儿病房、血液科病房、呼吸科病房、烧伤科等）和其它相关科室负责人。

6.3多重耐药菌管理联席会议原则上每季度召开一次，必要时随时召开。

6.4多重耐药菌管理联席会议的议题主要包括下列内容

6.4.1根据多重耐药菌管理有关法律法规、规章，讨论制定全院的多重耐药菌防控制度。

6.4.2针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制定多重耐药菌防控多部门联合干预措施。

6.4.3研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中存在的相关问题。

6.4.4分析、反馈，研究讨论持续改进措施。

6.5联席会议形成的决议由院感办提交医院感染管理委员会审议，并督导落实。

6.6各部门分工

6.6.1检验科（微生物室）负责监测发现多重耐药菌，并及时通知临床科室和院感办。每季度将耐药情况汇总公布，并将相关耐药情况报药剂科。

6.6.2院感办牵头召开多重耐药菌管理联席会议，各部门通报相关信息，对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进。并负责对临床科室多重耐药菌病人消毒隔离措施督查。

6.6.3护理部负责调配护理人员并督导消毒隔离措施的落实。

6.6.4医务科负责督导临床医师多重耐药菌防控措施的落实，参与多重耐药菌暴发事件的处理。

6.6.5药剂科根据细菌耐药情况，召开相关专家会议讨论暂停使用的抗菌药物，提交药事管理委员会通过。

6.6.6临床科室发现多重耐药菌感染/定植患者及时报告院感办，并落实相应的防控措施。

6.6.7药剂科根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医师合理使用抗菌药物。

6.6.8总务科负责督查保洁人员多重耐药菌防控措施的落实情况。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

抗菌药物合理使用管理制度

1.目的

规范抗菌药物的合理使用，减少耐药菌株的产生，降低发生感染防控的风险，保障医疗质量及医疗安全。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《抗菌药物临床应用管理办法》-卫生部令〔2012〕第84号

《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》-国卫办医发〔2015〕43号

《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》-卫办医政发〔2009〕38号

4.权责

4.1药剂科：应利用各种方式向临床医务人员提供抗菌药物信息，全院抗菌药物应用的技术咨询和指导、督查。

4.2检验科和药剂科：定期公布医院主要致病菌及其药敏试验结果，以提供合理使用抗菌药物的依据。

4.3医院感染管理办公室：协助药剂科落实抗菌药物管理。

5.定义

无。

6.内容

6.1严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规和有关规定，使抗菌药物的使用情况控制在国家规定的范围内。

6.1.1住院患者抗菌药物使用率应控制在60%以下；门诊患者抗菌药物处方比率不超过20%。

6.2严格按照医院抗菌药物分级管理制度合理用药，各科室要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，严格按照各级医师使用抗菌药物的处方权限执行。

6.3非手术患者预防用药规定：预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。

6.4围手术期预防用药规定：根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。

6.5预防用抗菌药物选择：根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑；尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服。Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物的比例应控制在30%以下，预防使用抗菌药物的时间一般不应超过24h，外科手术预防使用抗菌药物时间应控制在术前30min～1h。

6.6治疗性抗菌药物应用规定：诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果合理选择经验用药，尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果制订抗菌治疗方案，住院患者接受抗菌药物治疗前微生物标本送检率应达到30%以上，感染病例使用抗菌药物前细菌送检率力争达到80%。

6.7药剂科定期抽查出院病历，检查临床科室抗菌药物使用情况，发现问题及时反馈，违反规定的与医疗质量考核挂钩。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

围手术期预防性抗菌药物使用管理制度

1.目的

加强全院手术预防性抗菌药物临床应用（以下简称预防用药）的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况，规范手术预防性抗菌药物合理应用。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《抗菌药物临床应用管理办法》-卫生部令〔2012〕第84号

《抗菌药物临床应用指导原则》-国卫办医发〔2015〕43号

《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》-卫办医政发〔2009〕38号

4.权责

4.1药剂科：提供咨询与技术支持。

4.2医务科：负责培训、指导、管理工作。

4.3医院感染管理办公室：负责协助药剂科管理。

4.4质量控制办公室：负责协助医务科管理。

4.5护理部：负责督导手术室护理人员落实。

4.6科室工作人员：熟知并自觉遵守该规章制度并落实。

5.定义

5.1外科手术预防用药：预防手术后切口感染，以及清洁-污染手术后手术部位所涉及的器官和腔隙感染及术后可能发生的全身性感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的感染。预防用药不能代替严格的无菌操作。

6.内容

6.1手术预防性应用抗菌药物的适应症

6.1.1外科手术预防用药基本原则：根据手术是否有污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

6.1.2清洁手术：为I类切口手术，预防性使用抗菌药物严格控制，用药比例不超过30%，用药时间不超过24小时，通常不需预防用抗菌药物，如腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术等。仅在下列情况时可考虑预防用药：

6.1.2.1手术范围大、时间长（大于3小时）、污染机会增加。

6.1.2.2手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等。

6.1.2.3异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等。

6.1.2.4存在感染相关高危因素者：年龄超过70岁、糖尿病、免疫功能缺陷或低下（如接受器官移植者、艾滋病患者、恶性肿瘤放化疗患者、长期使用糖皮质激素者等）、营养不良等。

6.1.3清洁-污染手术：上、下呼吸道，上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

6.1.4污染手术：由于胃肠道、尿道、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

6.1.5经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤窥镜的腹腔镜胆囊切除术者，需预防用抗菌药物。

6.1.6经监测认定在病区内或者手术室内某种致病所致手术部位感染发病率异常增高时，除应针对性预防用药外，手术科室、感染科还应积极调查和处理感染原因。

6.2药物的选择

6.2.1选择抗菌药物基本原则：应根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择疗效肯定、安全、相对广谱、使用方便及价格相对低廉的抗菌药物，头孢菌素为首选（见附表）。作为外科围手术期预防用药，氟喹诺酮类药物应严格控制使用。

6.2.2为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡萄）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。

6.2.3普外科I类（清洁）切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。

6.2.4下消化道手术除预防用药外，术前一日要分次口服很少被吸收的肠道抗菌药物如庆大霉素，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。

6.2.5对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染，必要时可联合使用。

6.2.6在甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高时，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。

6.3预防用药的时机

6.3.1严格把握预防用药时机，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度（＞MIC90）。一般应于切开皮肤（或黏膜）前0.5-1小时或麻醉诱导时在手术室开始给第1剂抗菌药物。

6.3.2术前及术中初次预防性使用抗菌药物，由临床科室带到手术室，交给手术室护士，由手术室巡回护士执行，登记用药并签名，手术室不得干预抗菌药物的使用。

6.4预防用药的方法

6.4.1预防用药宜静脉滴注，溶媒体积≤100mL，对没有禁忌症的患者，一般应30分钟滴完以达到有效浓度。克林霉素、甲硝唑、万古霉素、去甲万古霉素等用法按药品说明书有关规定执行。

6.4.2血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间≥3小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或成人失血量≥1500mL，应补充一个剂量，必要时还可用第三次；选择半衰期长的抗菌药物（如头孢曲松）则无须补充给药。

6.4.3一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或术前已发生细菌污染（如开放性创伤）时，可再用一次或数次至24h，特殊情况可延长至48h。其中，清洁手术的预防用药时间不超过 24 小时，心脏手术可视情况延长至 48 小时。 清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为 24 小时， 污染手术必要时延长至 48 小时。手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。

6.5监督管理

6.5.1严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用级抗菌药物用于预防用药。

6.5.2对于有特殊病理、生理状况的患者，预防用药应参照《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书等规定执行。

6.5.3术后如发生手术部位感染属治疗性用药，应及时采集标本送病原学检验，根据药敏试验结果选用敏感药物进行治疗。病程记录中应注明使用抗菌药物的目的是“预防用药”还是“抗感染治疗”，不能写成“对症”“抗炎”等。

6.5.4临床科室应加强科内监督，并将监督结果记录在《抗菌药物临床应用科内督查记录》上。临床药学科、质量控制办公室、医务科每季度将对督查结果进行检查，并将检查结果进行全院通报，作为科室年终评优的指标之一。

6.5.5加强抗菌药物临床应用与细菌耐药监测工作，抗菌药物管理工作每月组织专家，结合细菌耐药监测情况，对围手术期预防用抗菌药物品种进行分析评估，并根据耐药病原菌的分布及其耐药状况，调整预防用药的品种，及时通报。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用管理制度

1.目的

为加强本院Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物临床应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况，根据《抗菌药物临床应用指导原则》，制定本制度。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区手术科室均适用。

3.规范性引用文件

《抗菌药物临床应用管理办法》-卫生部令〔2012〕第84号

《抗菌药物临床应用指导原则》-国卫办医发〔2015〕43号

4.权责

4.1药剂科：负责制定制度、培训，指导临床合理使用抗菌药物。

4.2医院感染管理办公室：监测Ⅰ类切口手术，协同药剂科展开管理。

4.3医务科：定期督查，规范科室工作人员用药管理。

4.4科室工作人员：合理用药并自觉遵守用药指针、制度并落实。

5.定义

5.1 Ⅰ类切口手术：手术视野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。

6.内容

6.1 Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物临床应用的指征由于Ⅰ类切口手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药。

6.1.1手术范围大、时间长、污染机会增加。

6.1.2手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者。

6.1.3异物植入手术。

6.1.4高龄或免疫缺陷者等高危人群。

6.2 Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物的选择

6.2.1 Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为一代或二代头孢，如头孢唑啉、头孢拉定等。

6.2.2 Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。

6.2.3对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。

6.3耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染预防。

6.4使用抗菌药物的使用原则

6.4.1 Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物的给药方法术前0.5-1小时内，或麻醉开始时首次给药。

6.4.2手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期或失血量大于1500mL，术中可给予第二剂。

6.4.3总预防用药时间一般不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。

6.4.4手术时间较短（<2小时）的清洁手术术前给药一次即可。

6.5管理

6.5.1预防性使用抗生素要在病程记录中记录使用的理由。

6.5.2培训：医院每年至少2次对医务人员进行培训，培训内容包括相关制度和流程培训，预防性抗生素临床使用情况通报，违反规定使用的情况，过度用药情况的总结分析及改进措施等。院感办和药剂科负责进行培训，科教科协助组织召集相关科室人员参加。

6.5.3监控评价：院感办和药剂科负责每月对手术科室Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的使用情况进行督察和评价，考核结果每月10日前交质控办，统一纳入医疗质量综合考评系统。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

医院感染监测管理制度

1.目的

通过连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和在院工作人员进行医院感染及其有关危险因素的监测，提供医院感染的本底率，建立可供比较和评价的医院感染基线率，及早发现医院感染暴发趋势，尽早采取控制措施，杜绝医院感染暴发事件的发生；采取干预措施，有效降低医院感染发病率。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《医院感染监测规范》WS/T 312-2009

《重症监护病房医院感染预防与控制规范》WS/T 509-2016

《医院感染预防与控制评价规范》WS/T 592-2018

《实用医院感染监测方法学》-湖南科学技术出版社-2012

4.权责

4.1医院感染管理办公室：制定监测计划，收集监测数据，定期分析反馈，指导科室落实预防与控制措施，每季度向院感委员会上报监测结果。

4.2科室医院感染管理小组：配合开展本病区的医院感染监测，根据监测落实情况定期进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。

4.3各科室：接受医院感染管理办公室的培训，积极开展医院感染监测﹐按照要求进行分析、上报工作。

5.定义

5.1医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

5.2医院感染监测：长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。

6.内容

6.1根据《医院感染监测规范》要求，常年开展综合性监测，通过开展监测了解本院医院感染本地率，及时发现和鉴别医院感染暴发，每季度将监测数据向院长、医院感染管理委员提交院感监测数据书面汇报和反馈，为医院决策提供依据。

6.2通过对住院患者开展医院感染及其相关监测,包括医院感染病例监测、医院感染目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染监测等，以掌握医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，依据监测目标结果确定本院的感染特点、重点和难点。

6.3院感办可根据医院历年、同年、季度、月度监测数据指标分析中感染存在的特点、重点、难点制定监测计划，并执行追踪，定期汇总数据信息，将分析、总结情况反馈临床，达到降低医院感染风险的目标。

6.4医院感染管理办公室根据年度开展的监测项目对全院或开展监测项目科室培训，使科室了解监测目标及监测操作，以取得科室的积极配合，确保监测顺利开展。

6.5各临床科室需对住院患者进行医院感染病例监测，及时通过院感实时监控系统确认，通过积极采取预防与控制减少医院感染的危险因素。

6.6采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月或每季度对监测资料进行汇总、分析，将监测数据反馈给监测科室，针对监测过程中发现的医院感染防控策略、措施中存在的薄弱环节或问题，制定具有针对性的整改措施，开展监督指导，评价干预措施的有效性，促进医院感染防控措施不断改进。

6.7在全面性监测的基础上针对高风险人群、高发感染部位、重点环节等开展的医院感染及其危险因素实施监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、细菌耐药性监测与多重耐药菌医院感染监测、血液净化相关感染监测、消毒灭菌监测、环境卫生学监测等。

6.8每年至少开展一次在院患者医院感染患病率监测，对监测资料进行评价分析并反馈。

6.9对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期反馈微生物对抗感染药物的耐药情况，指导临床合理用药。

6.10监测过程中需针对不同的监测目标制定预防控制措施，执行过程中落实环节质控，并对预防与控制措施有评价、追踪，针对措施落实不足定期召开座谈会与科室交流，给予合理建议，推动监测工作落实，达到降低医院感染率的目的。

7.注意事项

7.1参与监测的医务人员需接受培训，确保各项数据的真实性、及时性，确保防控措施落实的有效性。

7.2医院感染专职人员与管床医生对患者医院感染情况判断不一致时，应相互沟通讨论后确定。

8.附件

无。

重点部门、重点环节、重点人群高危因素管理与监测制度

1.目的

为控制并降低医院感染风险，针对医院感染的易感特点及医院感染预防与控制的各个环节，加强感染控制中重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制工作，强化安全意识，落实各部门预防和控制医院感染的职责，并加强监管。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《医院感染管理办法》-卫生部令〔2006〕第48号

《消毒管理办法》-卫生部令〔2002〕第27号

《重症监护病房医院感染预防与控制规范》WS /T 509-2016

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》WS 310.1-2016

《血液净化标准操作规程（2021版）》-国卫办医函〔2021〕552号

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制定制度、培训，督导、评价制度落实情况。

4.2科室负责人：监督制度落实情况。

4.3科室工作人员：自觉遵守各项规章制度并落实。

5.定义

无。

6.内容

6.1对重症医学科（ICU）、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜室、消毒供应中心等医院感染重点部门的管理。贯彻落实各专科有关技术规范和标准，细化工作规范、落实各项措施；并根据各科室特点开展目标性监测，院感专职人员定期到科室督查，现场指导。

6.2定期对重点部门进行环境卫生学监测，加强监督，重点部门兼职质控医生、护士明确岗位职责，清晰本科室易感因素并实施监控，发现问题及时反馈，建立整改机制。

6.3根据全院各科室不同特点每半年对感染较高风险的科室进行风险因素评估，制定针对性的控制因素并实施。

6.4加强侵入性器械等医疗用品的消毒灭菌工作。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平，从而切断传播途径，达到防止交叉感染的目的，定期抽查物品进行清洗效果和细菌学监测。

6.5严格执行无菌技术操作规程。医务人员实施手术、注射、插管等他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范、医疗用水、医疗器械、器具使用、环境、物体污染导致患者发生感染。

6.6加强医院感染监测工作。要加强重点部门（重症医学科（ICU）、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜室、消毒供应中心等），重点部位（导管相关性血流感染、外科手术部位感染、医院内肺炎、导尿管相关尿路感染、皮肤软组织感染等）以及关键环节（各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作等）医院感染监测工作，及时发现、早期诊断感染病例。

6.7重点关注留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者、老年人、婴幼儿、免疫力低下、严重营养不良患者、频繁使用抗菌药物的、手术后患者等易感的重点人群。院感专职人员定期到科室进行翻阅病历或查看电子病历，了解科室的重点院感人群，督促临床科室医务人员在诊疗操作过程中，加强观察，合理治疗，避免医院内感染的发生。

6.8加强对全体医务人员医院感染预防与控制知识的培训，特别要加大重点部门医务人员医院感染预防与控制措施的培训力度，强化防控意识，提高医务人员有效预防和控制医院感染的工作能力和处置能力，切实保障医疗安全。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

呼吸机相关肺炎预防与控制制度

1.目的

预防和控制肺部感染，保证医疗安全。

2.适用范围

总医院ICU、NICU、呼吸科、神经外科等呼吸机使用科室均适用。

3.规范性引用文件

《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》-国卫办医函〔2019〕480号

《呼吸机临床应用》WS 392-2012

《重症监护病房医院感染预防与控制规范》WS/T 509-2016

《呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》-2018

4.权责

4.1医院感染管理办公室：制定制度、培训、督导、反馈、提供数据支持，分析，提出整改建议。

4.2护理部：监督指导。

4.3呼吸机使用科室：熟悉制度内容，并执行。

4.4消毒供应中心：保障重复使用物品消毒、灭菌符合要求。

5.定义

5.1呼吸机相关肺炎：指气管插管或气管切开患者接受机械通气48 h后或机械通气撤机、拔管后48 h内发生的肺炎。

6.内容

6.1在诊疗活动中严格落实手卫生原则、指征和方法，遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径”的原则。照护患有呼吸道传染性疾病时，避免直接接触患者。

6.2预防措施

6.2.1严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气的患者，宜首选无创正压通气。

6.2.2宜选择经口气管插管，不宜选择经鼻气管插管。

6.2.3每天评估机械通气及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管。

6.2.4若无禁忌证，将患者床头抬高30°～45°。

6.2.5应定时对患者进行口腔清洁护理，至少每6h～8h一次。

6.2.6对患者实施肠内营养时，及时评估误吸风险。对有高误吸风险患者宜采用鼻空肠管。

6.2.7不应常规全身、呼吸道局部使用抗菌药物及选择性消化道脱污染预防VAP。

6.3气道管理

6.3.1插管时择型号合适的气管导管，并进行气囊压力监测，气囊压力应保持在20cmH2O～30cmH2O。

6.3.2预计气管导管留置时间超过72h的患者，宜选用带声门下分泌物吸引气管导管。

6.3.3定时抽吸气道分泌物，当转运患者、改变患者体位或插管位置、气道有分泌物积聚时，遵循无菌操作原则吸引气道分泌物。

6.3.4连续使用呼吸机机械通气的患者，不应常规频繁更换呼吸机管路，遇污染、破损或故障时及时更换。

6.3.5呼吸机管路集水杯处于管路最低位置且保持直立位，患者翻身或改变体位前，先清除集水杯中的冷凝水。

6.3.6在呼吸机管路中采用加热湿化器或热湿交换器等湿化装置，加热湿化器内使用无菌水，采用一次性雾化器及管路。

6.3.7对多重耐药菌感染或定植患者、呼吸道传染性疾病患者，宜采用密闭式吸痰管。

6.4消毒灭菌

6.4.1重复使用的呼吸机外部管路及配件一人一用一消毒或灭菌，由消毒供应中心（CSSD）集中清洗或消毒。

6.4.2使用中的呼吸机外壳、按钮、面板等物体表面保持清洁与干燥，每日擦拭消毒≥2次/日，如遇污染随时消毒；每位患者使用后终末消毒。多重耐药菌感染或定植时、发生疑似或者确认医院感染暴发时增加清洁消毒频次。

6.4.3加热湿化器、活瓣和管路一人一用一丢弃或消毒，遇污染或故障时及时更换。

6.4.4用于床边气道管理的气管镜宜集中清洗消毒。

6.4.5呼吸机内部管路的清洁消毒方法及频率应遵循产品说明书。

6.5监测

6.5.1开展VAP的目标性监测，每季度对呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

6.5.2科室应当根据医院感染监测结果的反馈情况，采取有效措施，有效降低感染率。

6.5.3每月定期开展VAP预防与控制措施的依从性监测、分析和反馈，并对干预效果进行评价和持续质量改进。

6.5.4出现疑似医院感染暴发时，特别是多重耐药菌、真菌感染暴发以及发生军团菌等医院感染时，进行人员与环境的目标性微生物检测，追踪确定传染源，分析传播途径，并评价预防控制措施效果。

6.6对呼吸机外管路清洗和消毒效果的监测遵照《呼吸机临床应用》。

7.注意事项

无。

8.附件

8.1呼吸机相关肺炎（VAP）监测的标准操作流程

导管相关血流感染预防与控制制度

1.目的

为有效预防与控制导管相关血流感染（CABSI）的发生，降低感染率和死亡率特制定本制度。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各科室。

3.规范性引用文件

《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》-卫办医政发〔2010〕187号

《医院感染监测规范》WS/T 312-2009

《血管导管相关感染预防与控制指南（2021年版）》-国卫办医函〔2021〕136号

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制度的修订、完善，督查。

4.2各病区负责人：监督制度落实。

4.3各科室：熟悉制度内容，并执行。

5.定义

5.1血管导管相关感染（VCAI）：是指留置血管导管期间及拔除血管导管后 48 小时内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染。患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外还会出现发热（>38℃）、寒颤或低血压等全身感染表现。

5.2导管相关血流感染（CRBSI）：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。

6.内容

6.1置管前预防措施。

6.1.1对患者置管部位和全身状况进行评估，严格掌握置管指征，减少不必要的置管；尽量选择满足病情和诊疗需要的管腔最少，管径最小的导管；选择合适的血管进行中心静脉置管。如患者置管困难，可选择超声引导穿刺。

6.1.2置管时使用的医疗器械、器具和各种敷料等医疗用品应无菌。

6.1.3患疖肿、湿疹等皮肤病或呼吸道疾病（如感冒、流感等）的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。

6.2置管中预防措施。

6.2.1严格执行无菌技术操作规程。置管时必须遵守最大无菌屏障要求，使用无菌铺单需覆盖患者全身。置管人员戴工作圆帽、医用外科口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。严格执行手卫生并戴无菌手套，置管过程中手套污染或破损时立即更换。置管操作辅助人员戴工作圆帽、医用外科口罩、执行手卫生。

6.2.2使用合适的皮肤消毒剂消毒穿刺部位。

6.2.3中心静脉导管置管后应当记录置管日期、时间、部位、置管长度，导管名称和类型、尖端位置等，并签名。

6.3置管后预防措施。

6.3.1使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，病情需要可无菌纱布覆盖。无菌纱布至少1次/2天，无菌透明敷料至少1次/周，敷料出现潮湿、松动、可见污染时当及时更换。

6.3.2医务人员接触置管穿刺点或更换敷料前，严格按照要求执行手卫生。

6.3.3中心静脉导管及PICC，尽量减少三通等附加装置的使用；保持导管连接端口的清洁，每次连接及注射药物前，对端口周边进行消毒，待干后方可注射药物；如端口内有血迹污染立即更换。

6.3.4告知置管患者在沐浴或擦身时，注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。

6.3.5在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

6.3.6严格保证输注液体的无菌。

6.3.7紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。

6.3.8怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，及时拔除导管。必要时进行导管尖端的微生物培养。

6.3.9医务人员每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时尽早拔除导管。

6.3.10导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。

6.4培训与管理：定期对医护人员进行相关培训。选取相对固定的专业人员进行操作与管理，院感办定期公布CRBSI的发生率。

6.5监测方法与反馈

6.5.1每月对所有病区深静脉置管患者进行目标性监测，统计感染发生率，每季度进行反馈，超过目标值进行质量持续改进。

6.5.2监测指标

6.5.2.1器械使用率




6.5.2.2器械相关感染发病率




7.注意事项

无。

8.附件

8.1导管相关血流感染病例诊断、标本送检及报告流程

-----


导尿管相关尿路感染预防与控制制度

1.目的

为有效预防与控制导管相关尿路感染的发生，降低感染率特制定。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》（试行）-卫办医政发〔2010〕187号

《医院感染监测规范》WS/T 312-2009

《医院隔离技术规范》WS/T 311-2009

《尿路感染临床微生物实验室诊断》WS/T 489-2016

《重症监护病房医院感染预防与控制规范》WS/T 509-2016

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制度、操作规范的修订、完善，督查，监测、反馈、分析并提出持续改进意见。

4.2护理部：监督指导。

4.3各科室：熟悉制度内容，并执行。

5.定义

5.1尿路感染：由各种病原体入侵泌尿系统引起的疾病。根据感染部位可分为上尿路感染（肾盂肾炎、输尿管炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；根据有无尿路异常（如梗阻、结石、畸形、膀胱输尿管反流等）分为复杂性和非复杂性尿道感染。

5.2导尿管相关尿路感染（CAUTI）：患者留置导尿管期间或拔除导尿管后48h内发生的尿路感染。

6.内容

6.1开展CAUTI的目标性监测，持续质量改进，有效降低CAUTI的发生。

6.2医务人员应接受关于无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及CAUTI预防的培训和教育，并熟练掌握相关操作规程。

6.3医务人员应评估患者发生CAUTI的潜在风险，针对高危因素，实施CAUTI的预防和控制措施。

6.4留置导尿管前预防控制措施

6.4.1严格掌握留置导尿管的适应症，不宜常规使用导尿管。导尿前应告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。

6.4.2使用检查一次性导尿包，如发现过期、外包装破损、潮湿，不应使用。

6.4.3根据患者年龄、性别、尿道等情况选择型号大小、材质等适合的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。

6.4.4对留置导尿管的患者，采用密闭式引流装置。

6.5留置导尿中预防控制措施

6.5.1医务人员要严格按照手卫生管理规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。

6.5.2严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道黏膜。

6.5.3正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。

6.5.4充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂（如0.5%的PVP碘液）棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。

6.5.5导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10-15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。

6.5.6置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。

6.6留置导尿管后预防控制措施

6.6.1妥善固定导尿管，避免打折、弯曲，集尿袋高度应低于膀胱水平，不应接触地面，防止逆行感染。

6.6.2保持导尿系统密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭导尿管，防止尿液逆流。

6.6.3清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出尿口触碰到收集容器。

6.6.4留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，消毒导尿管接口后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可从集尿袋中采集，不应打开导尿管和集尿袋的接口采集标本。

6.6.5不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注或常规预防性使用抗菌药物，以预防尿路感染。

6.6.6保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后进行消毒。留置导尿管期间，应每日清洁或冲洗尿道口。

6.6.7患者沐浴或擦身时注意对导尿管的保护，不应把导尿管浸入水中。

6.6.8不常规更换导尿管。导尿管阻塞、脱出或污染时，立即更换导尿管和集尿袋。患者出现尿路感染症状时，及时更换导尿管，并留取尿液标本进行病原学检测。

6.6.9每天评估留置导尿管的必要性，应尽早拔除导尿管。

6.7培训与管理：定期相关培训并公布导尿管相关尿路感染（CAUTI）的发生率，找出存在问题，提出改进意见。

6.8监测方法与反馈

6.8.1每月对病区所有泌尿道置管患者进行目标性监测，统计感染发生率，每季度进行反馈，超过目标值进行质量持续改进。

6.8.2器械使用率

6.8.3器械相关感染发病率




7.注意事项

无。

8.附件

8.1导尿管相关尿路感染（CAUTI）监测的标准操作流程

透析相关感染预防与控制制度

1.目的

做好透析相关感染危险因素的分析工作，针对性予以预防，提高透析治疗质量，减少感染发生率，保障患者治疗安全。

2.适用范围

总医院透析工作科室均适用。

3.规范性引用文件

《血液净化标准操作规程（2021版）》-国卫办医函〔2021〕552号

《临床注射操作医院感染风险防控手册》-第二章第十五节-人民卫生出版社-2020年

4.权责

4.1医院感染管理办公室：制定制度、提供指导，提出指导意见或建议。

4.2护理部：外派护理人员参加规范培训，监督指导，提出指导意见或建议。

4.3医务科：外派医务人员参加规范培训，监督指导，提出指导意见或建议。

4.4执行透析科室：参与培训，熟悉各项操作规程，严格执行无菌操作。

5.定义

5.1透析技术相关感染：包括血透技术相关感染与腹透技术相关感染。

5.2肾脏替代疗法：终末期肾脏病ESRD的有效治疗方法，包括血液透析（血透）、腹膜透析（腹透）及肾移植。

6.内容

6.1人员管理

6.1.1参与透析相关人员均接受操作过程培训，考核合格后方可操作。

6.1.2呼吸道传染病疫情期间，透析前应对患者进行体温检测等预检分诊措施，可疑和确诊患者应在呼吸道隔离病房或到指定医疗机构接受透析治疗。

6.1.3合并呼吸道感染/传染病的患者进入透析室，应佩戴一次性医用外科口罩，做好个人防护。

6.2管理要求

6.2.1操作环境具备通风设施和/或空气消毒装置，光线充足、通风良好。

6.2.2操作前严格落实手卫生制度及无菌操作原则。

6.2.3尽可能减少操作场所人员的数量和流动频率；操作者和参与者着装规范、整洁，口罩遮住口鼻，指甲符合实施注射操作的要求；须最大无菌屏障操作时应戴帽子，帽子应遮盖全部头发。

6.3个人防护

6.3.1配备足够的工作人员个人防护设备。在执行可能暴露于血液、体液的操作（血管穿刺及血管通路连接与断开等操作）时，应遵循标准预防的个人防护装备使用要求，合理选择所需的个人防护装备。

6.3.2在实施有创操作时，正确使用个人防护用具（手套、口罩、护目镜/防护面罩），禁止在非操作区域戴手套。

6.3.3实施中心静脉导管置管或维护等操作时，应戴医用外科口罩、一次性圆帽。

6.3.4为患有经空气传播疾病的患者实施操作时，应戴医用防护口罩；实施可能发生血液、体液、分泌物喷溅的操作（如内痿穿刺、血液透析中心静脉导管维护及穿刺等）时，戴护目镜或防护面罩，穿一次性防渗隔离衣。

6.4消毒隔离

6.4.1操作平面每日擦拭消毒（如75%乙醇）；若遇血液、体液污染时做好随时消毒。

6.4.2各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具一人一用一灭菌。一次性使用的医疗器械、器具（包括注射器等）不得重复使用。所使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具应当符合国家有关规定。

6.4.3接触患者完整皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品一人一用一消毒。

6.4.4配制好的药品注明患者姓名、药品名称、剂量及配制时间，放置在专用无菌治疗盘内备用，根据药品说明书要求存放，不能超过2h。

6.4.5无菌物品与非无菌物品分开放置，合理划分无菌区与非无菌区，无菌物品存放远离污染区。

6.5置管及其维护

6.5.1血管通路的感染预防

6.5.1.1自体动静脉内瘘和移植物血管内瘘手术均应在手术室完成。

6.5.1.2使用自体动静脉内瘘进行透析的重点操作如穿刺、与透析管路连接和断开，应遵循无菌技术操作原则。

6.5.2中心静脉置管的感染预防

6.5.2.1置管操作时应评估环境是否符合要求。

6.5.2.2应严格执行无菌技术操作规程。置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。置管人员应戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。

6.5.2.3应严格遵照手卫生规范，认真执行手卫生并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应立即更换。

6.6医疗废物分类收集，密闭转运，做好交接登记资料保存三年。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

手术部位感染预防与控制制度

1.目的

为有效预防与控制手术部位感染的发生，降低感染率特制定本制度。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各手术科室均适用。

3.规范性引用文件

《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》-卫办医政发〔2010〕187号

《医院感染监测规范》WS/T 312-2009

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制度的修订、完善，督查。

4.2全院各手术科室：负责制度落实。

4.3手术室：负责监督管理。

5.定义

5.1手术部位感染：患者在手术后一定时间段内发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。手术部位感染包括表浅切口感染、深部切口感染和器官（或腔隙）感染。

5.2表浅切口感：患者发生于手术后30d内，仅限于切口的皮肤和皮下组织的感染。

5.3深部切口感染：无植入物的手术于手术后30d内，有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）的手术于手术后90d内，患者发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉)的感染。

5.4器官（或腔隙）感染：无植入物的手术于手术后30d内，有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）的手术于手术后90d内，患者发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙的感染。

6.内容

6.1手术前控制措施

6.1.1尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

6.1.2有效控制糖尿病患者的血糖水平，纠正患者水电解质不平衡、贫血、低蛋白血症等，提高抵抗力。

6.1.3术前备皮在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

6.1.4急诊或有开放伤口的患者，应先简单清洁污渍、血迹、渗出物，遮盖伤口后再进入手术部（室）限制区。

6.1.5手术部位皮肤消毒前先清洁，再使用碘伏棉球或其他替代品局部擦拭2遍，消毒范围应在手术野及其外扩展≥15cm部位由内向外擦拭，作用≥2分钟。

6.1.6预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟-1小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。

6.1.7医务人员有明显皮肤感染或呼吸道感染疾病时，不应参加手术。

6.1.8.手术人员严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。

6.1.9感染性和非感染性患者应安置在不同的手术间进行手术，如果选择同一手术间应该先非感染性病人后感染性病人，病人手术后彻底清洁消毒手术房间才可进行下一例手术。特殊感染病人（如气性坏疽等）手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定，手术后彻底清洁消毒手术房间。

6.2手术中控制措施

6.2.1保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。

6.2.2保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。手术器械的处理：使用后及时将血液等擦净，立即运送至消毒供应中心进行清洗、灭菌。

6.2.3外来手术器械统一由供应中心进行清洗、打包、灭菌。

6.2.4手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

6.2.5若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

6.2.6手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效的止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

6.2.7术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。

6.2.8冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。

6.2.9对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

6.3手术后控制措施

6.3.1医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。

6.3.2为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。

6.3.3术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

6.3.4外科医师、护士定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当及时进行涂片和微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测，怀疑有医院感染立即报告院感办。

6.3.5术后出院患者进行定期随访。

6.4监测方法与反馈：手术患者术后1天至30天进行连续追踪，及时发现感染患者，进行统计分析，每季度反馈，对于Ⅰ类切口感染每例进行分析，提出改进措施。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

感染性手术预防控制制度

1.目的

加强感染性手术的管理，防止病原微生物的扩散，保护患者及员工安全。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区手术室、产房均适用。

3.规范性引用文件

《医院手术部管理规范（试行）》-卫医政发〔2009〕90号

《手术室护理实践指南（2019版）》-人民卫生出版社-2019

《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

4.权责

4.1医院感染管理办公室：制定制度、督导、提供技术指导。

4.2手术室：执行本制度并督促科室提前报备，落实好消毒隔离措施。

4.3各手术科室：提前通知手术室具有感染或传染性疾病的手术患者信息。

5.定义

无。

6.内容

6.1管理要求

6.1.1已知具有感染或传染性疾病的手术患者，手术医师在手术通知单上注明感染性疾病名称。

6.1.2特殊感染手术，在确定手术后提前和手术室联系，以便及时安排在感染手术间内施行。

6.1.3当感染性手术间不足周转时，可将感染手术安排在其他手术间最后进行，并彻底终末消毒。

6.1.4患有空气或飞沫传播疾病的手术及特殊感染手术应安排在负压手术间内进行。

6.2患者运送

6.2.1患有空气或飞沫传播疾病的患者，病情允许时应戴医用外科口罩，并在转运平车（床）上粘贴或悬挂隔离标识。

6.2.2接触传播性疾病的患者应更换清洁病员服，用敷料覆盖裸露的感染部位。

6.2.3患者转运过程中避免不必要的停留。

6.2.4隔离患者运送平车应专用，用后及时清洁消毒并更换车上用品。

6.3隔离要求

6.3.1在标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径采取相应隔离措施。

6.3.2术前手术间门口根据病原菌的传播途径悬挂相应的隔离牌，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等。

6.3.3术前将本次手术不需要的物品移出手术室外。

6.3.4术前查看负压手术间负压值并记录。

6.3.5若为特殊感染手术或手术患者患有烈性传染病，凡参加手术人员进入手术间后不得随意外出，巡回护士设内外2名，以便传递短缺物品。

6.3.6若为甲类传染病患者，手术人员在日常手术着装外加穿抗湿的防护服；若为空气传播疾病的患者，手术人员戴医用防护口罩；若可能发生体液暴露，用抗湿防护服和鞋套，戴防护面罩。

6.3.7术中尽量使用一次性铺单、手术衣及卫材用品等。

6.3.8术中应始终保持手术间房门处于关闭，并观察其负压控制情况。

6.3.9手术中谢绝参观。

6.3.10术后脱卸防护用品在手术间进行；如负压手术间则在缓冲间脱卸防护用品。

6.3.11术后可重复使用的诊疗器械和物品集中严密包裹，并注明感染性标识，送消毒供应中心清洗消毒灭菌。

6.3.12手术产生的医疗废物用双层医疗废物包装袋封扎，严密包裹，注明感染性标识后处理。

6.4环境消毒

6.4.1手术结束后，负压持续运转30分钟后，再使用空气消毒机或紫外线灯照射等方法消毒对空气进行消毒。

6.4.2使用含氯消毒液或消毒湿巾擦拭各种物体表面，注意擦拭顺序从污染较轻的表面至污染较重的表面，再使用清洁抹布清除残留消毒剂。

6.4.3地面有明显污染时，应先使用消毒剂覆盖消毒后，再按照常规清洁消毒程序处理。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

介入诊疗操作医院感染预防与控制制度

1.目的

为规范介入诊疗操作的清洁消毒、无菌操作、隔离管理、职业防护、医疗废物处置等工作，保障医疗质量和医疗安全。

2.适用范围

总医院、院区介入诊疗操作科室。

3.规范性引用文件

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019

《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T 512-2016

《综合介入诊疗技术管理规范》-卫办医政发〔2012〕87号

《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》-卫办医政发〔2011〕107号

《医院手术部（室）管理规范（试行）》-卫医政发〔2009〕90号

《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）-2019》

4.权责

4.1医院感染管理办公室：制定并不断完善介入手术操作中的制度、流程，定期对控制措施落实情况进行督查、反馈，并提供技术指导。根据风险程度进行目标性监测。

4.2医务科：负责对医生相关操作的授权、参与医院感染相关诊疗操作的监督与指导。

4.3介入室负责人：培训并督促落实各项院感制度执行。

4.4介入室医务人员：熟知各项相关制度并落实。配合感控办做好目标性监测。

4.5介入手术科室：自觉遵守手术各项规章制度并落实。列出介入诊疗操作目录并向感控办备案，配合感控办做好目标性监测。

4.6设备科：负责空气循环消毒系统维修及日常维护。

4.7保洁人员：负责所有环境表面的日常清洁与消毒、终末清洁与消毒。

5.定义

无。

6.内容

6.1 介入治疗/诊疗室的医院感染管理应符合手术室医院感染管理的基础要求。

6.2 一次性使用的导管要符合国家药品监督管理部门审批的合格产品，导管应编号、记录使用情况。不得重复使用。

6.3 室内布局合理，严格划分限制区、半限制区和非限制区。

6.4 保持室内环境清洁，每日清洁消毒擦拭地面、物体表面一次，每周大扫除一次，室内地面、物体表面用含氯消毒剂擦拭。

6.5 手术间空气每日空气消毒机或紫外线消毒两次，空气消毒机每次120分钟并有记录。

6.6 工作人员进入室内，应衣帽整洁，进手术间应更换手术衣裤、拖鞋、帽子和口罩，手术时需着无菌手术衣，外出时必须穿外出衣和鞋。

6.7 医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度及医务人员手卫生规范，认真落实外科洗手、消毒手操作流程。

6.8 严格执行无菌操作规程。操作时防止跨越无菌区。无菌物品与非无菌物品分开放置，标记明显。灭菌物品按灭菌日期依次放入专柜，无过期。

6.9 每季度进行空气、物体表面、工作人员手监测并有记录，室内空气细菌培养细菌菌落总数≤4 cfu／（15分钟·直径9cm平皿），物体表面细菌菌落总数≤5cfu／cm2，医护人员外科手细菌菌落总数≤5cfu/ cm2。

6.10 手术间的使用原则：先做无菌手术，后做污染手术。

6.11 医疗器械、器具使用后（特殊感染病人使用后的医疗器械、器具应有明确标识），由消毒供应中心统一回收清洗消毒灭菌。

6.12 无菌持物镊（钳）、罐每4小时更换，干燥使用，小瓶酒精、碘伏每周更换，注明开启时间。

6.13 为传染病病人实施介入手术时，应根据疾病传播方式合理选用、穿戴防护用品。

6.14 一次性使用无菌医疗用品用后，按医疗废物处理方法处置。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

软式内镜诊疗操作感染预防与控制制度

1.目的

为规范软式内镜的清洗、消毒、操作等相关管理工作，指导工作人员做好防护，减少交叉感染，保障医疗质量和医疗安全。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区内镜室均适用

3.规范性引用文件

《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507-2016

《内镜消毒效果评价方法》GB/T 38497-2020

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医院消毒卫生标准》GB 15982-2012

《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）-2019》

4.权责

4.1医院感染管理办公室：对门诊内镜室清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监督，检查与评价；发生可疑内镜相关感染时，组织、协调门诊内镜室和相关部门进行调查分析，提出改进措施。必要时根据风险评估结果确定目标性监测。

4.2护理部：根据工作量合理配置门诊内镜室的工作人员；落实岗位培训制度。

4.3设备科：负责设备购置的审核（合格证、技术参数），专人负责门诊内镜室的设备维护和定期检修，并建立设备档案。

4.4总务科：保障门诊内镜室的水、电、压缩空气的供给和质量，定期进行设施、管道的维护和检修。

4.5软式内镜使用科室：遵守软式内镜工作流程。配合感控办做好目标性监测。

5.定义

无。

6.内容

6.1内镜室布局合理，内镜室应设立办公区、患者候诊室（区）、诊疗室（区）、清洗消毒室（区）、内镜与附件储存库（柜）等，其面积应与工作需要相匹配。清洗消毒区必须与诊疗工作区分区隔开，清洗消毒室应当保证通风良好。内镜诊疗中心的建筑面积应当与医疗机构的规模和功能相匹配，每个诊疗单位面积应与工作需要相匹配。

6.2不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的诊疗工作应分室进行，上下消化道可分室或分时段进行。不同系统、不同部位的内镜清洁消毒应当分槽进行；重复使用的治疗用内镜附件尽可能由供应室集中灭菌，应达到灭菌要求。

6.3配置内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应，保证所用器械于使用前能达到规定的清洗、消毒或者灭菌要求。

6.4内镜诊疗室应配备手卫生装置，采用非手触式水龙头。

6.5根据工作需要，配备相应内镜及清洗消毒设备。使用的消毒剂和其他清洗消毒设施必须符合卫健委《软式内镜清洗消毒技术规范WS 507-2016》要求。一次性使用医疗用品不得重复使用。

6.6内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵循以下原则：

6.6.1凡进入人体无菌组织器官的内镜及附件，如进入破损皮肤、黏膜的内镜如活检钳、高频电刀等必须灭菌；凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等应当达到高水平消毒，弯盘一人一用一消毒。

6.6.2用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、黏液及活检孔和抽吸孔的残留组织，洗净的内窥镜应充分干燥后再进行消毒或灭菌，进行每一项操作时应当使用计时器控制；每次清洗前进行测漏。

6.6.3采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂；灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存，储镜柜内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。

6.6.4禁止使用非流动水对内镜进行清洗；使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《软式内镜清洗消毒技术规范WS 507-2016》的规定。

6.6.5注水瓶及连接管采用高水平以上化学消毒剂浸泡消毒（如有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟），消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。

6.6.6每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒、终末漂洗、干燥后，方可用于患者诊疗；每日清洗消毒工作结束，应对吸引瓶、吸引管、清洗槽、漂洗槽等彻底刷洗，并采用含氯消毒剂进行消毒，刷净、干燥备用；每日诊疗及清洗消毒工作结束后，应对内镜室的环境进行清洁和消毒处理，消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗；工作台面、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒。擦拭布一用一更换；酶洗液一镜一换。无菌巾应每4h更换1次。每次使用的清洗刷清洗干净，高水平消毒后备用。

6.7纯化水应符合GB5749的规定，保证细菌总数≤10cfu/100ml，水处理机上的滤膜孔径≤0.2um，并定期更换，必要时对纯化水进行微生物学检测。

6.8工作人员进行内镜诊疗或者清洗消毒时，应遵循标准预防原则和WS/T 311的要求做好个人防护，不同区域按要求着不同的防护用品。工作人员上岗前建议接种乙肝疫苗。

6.9建立健全内镜医院感染管理小组和相关制度，明确职责，认真履行实施。做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、诊断、使用内镜的钢印编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

6.10使用中消毒剂浓度应每日使用前监测，每季度对使用中的消毒剂或灭菌剂进行染菌量检测，结果符合要求，消毒液浓度监测资料保存时间≥6个月。消毒后内镜每季度进行生物学监测，内镜数量少于等于5条的，应每次全部监测；消毒合格标准：菌落总数≤20CFU/件。灭菌后内镜每月进行生物监测。微生物监测等资料保存时间≥3年。

6.11从事内镜工作的医务人员，应当接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训。

6.12保持室内清洁，每日上班前和操作结束后用紫外线照射不少于30min并记录，室内物体表面用消毒液擦拭；每季度对医务人员手消毒、诊疗室、清洗消毒室环境消毒效果进行监测。

6.13医疗废物分类处置符合规范要求。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

CT引导下穿刺诊疗操作感染预防与控制制度

1.目的

为规范CT引导下诊疗操作的消毒隔离、消毒灭菌工作，保障医疗质量和医疗安全；指导操作人员做好防护，防止发生职业暴露和职业安全事件，特制定本制度。

2.适用范围

总医院CT室适用。

3.规范性引用文件

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019

《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T 512-2016

《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）-2019》

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制度的制定、感染相关操作的监督与指导。建立CT引导下穿刺诊疗操作名录，必要时根据风险评估结果确定开展目标性监测。

4.2医务科：负责对医生相关操作的授权、参与医院感染相关诊疗操作的监督与指导。

4.3 CT引导操作科室：认真学习制度、操作规程并执行，列出CT引导操作目录并向感控办备案，必要时做目标性监测，配合感控办做好此项工作。

5.定义

无。

6.内容

6.1 医院开展CT引导下诊疗操作时做好相关消毒隔离、消毒灭菌工作的监督管理。

6.2 应制定和完善并认真落实CT诊疗管理的消毒隔离、消毒灭菌及医院感染管理各项规章制度。

6.3 从事CT诊疗工作的医务人员，须接受相关的医院感染管理知识与技能培训，具备与CT诊疗环节相关的清洁、消毒或灭菌、职业卫生安全防护等医院感染预防与控制方面的知识，遵循标准预防的原则，严格遵守并落实与CT诊疗相关的规章制度。

6.4 配备充足、合格的防护用品和放射防护用品，固定位置放置，做好消耗使用记录，重复使用的防护用品做好清洁消毒。

6.5 做CT引导诊疗操作前，环境要清洁，空气消毒可用紫外线照射30分钟或空气消毒机消毒，物表消毒可用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，消毒后效果检测应达到Ⅱ类环境水平。

6.6 科室须根据CT诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法，并遵循以下原则：凡经皮肤黏膜进行穿刺、活检、置管、注射药物、手术等进入人体无菌组织、器官的医疗用品，使用前必须达到灭菌水平。引导穿刺部位铺最大无菌（单）巾，形成最大无菌屏障。

6.7 经皮肤粘膜穿刺、活检、置管、注射药物等CT引导操作须做到：

6.7.1 工作人员准备：进行无菌操作时应戴一次性医用外科口罩、工作圆帽、无菌手套，必要时穿无菌手术衣。

6.7.2 物品准备：手术中使用的物品、材料、器械等应达到灭菌水平。一次性使用医疗物品严禁重复使用。

6.7.3 皮肤消毒：消毒范围以穿刺点为中心，消毒区域应大于15cm。先用2％碘酊纱布（或大棉球）涂擦手术区皮肤，待自然干后，再用75％酒精纱布（或大棉球）涂擦2遍、脱碘，作用时间不少于2min。按照手术铺巾操作要求铺好无菌巾。

6.8 按照卫健委颁布的《医务人员手卫生规范（2019版）》要求，规范执行医务人员手卫生。

6.9 CT引导诊疗过程中产生的医疗废物要按照国务院《医疗废物管理条例》及原卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关要求进行初步处理。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

超声引导下穿刺诊疗相关感染预防与控制制度

1.目的

为规范超声引导下诊疗操作的消毒隔离、消毒灭菌工作，保障医疗质量和医疗安全；指导操作人员做好防护，防止发生职业暴露，特制定本制度。

2.适用范围

医共体各成员单位、总医院超声诊断科、手术室、ICU等均适用。

3.规范性引用文件

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019

《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T 512-2016

《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）-2019》

《河南省医疗机构超声诊疗消毒技术规范（试行)》

《天津市超声诊疗相关消毒技术规范（试行）》

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制度的制定、感染相关操作的监督与指导。建立超声引导下穿刺诊疗操作名录，必要时根据风险评估结果确定开展目标性监测。

4.2医务科：负责对医生相关操作的授权、参与医院感染相关诊疗操作的监督与指导

4.3 超声引导操作科室：认真学习制度、操作规程并执行，列出超声引导操作目录，必要时做目标性监测，配合感控办做好此项工作。

5.定义

无。

6.内容

6.1 开展超声引导下诊疗操作的科室，应严格执行本制度，并将超声诊疗工作中的医院感染管理、消毒隔离及消毒灭菌工作纳入医疗质量管理，加强监测和监督。

6.2 医院开展超声引导下诊疗操作相关消毒隔离、消毒灭菌工作的监督管理。

6.3 应制定和完善并认真落实超声诊疗管理的消毒隔离、消毒灭菌及医院感染管理各项规章制度。

6.4 从事超声诊疗工作的医务人员，须接受相关的医院感染管理知识与技能培训，具备与超声诊疗环节相关的清洁、消毒或灭菌、职业卫生安全防护等医院感染预防与控制方面的知识，遵循标准预防的原则，严格遵守并落实与超声诊疗相关的规章制度。

6.5 超声诊疗室建筑布局合理，诊疗区域与超声诊疗器械的清洗、消毒或灭菌区域分开设置，满足诊疗工作需求。

6.6 经完整皮肤、黏膜的超声诊疗室须做到防尘、通风、干燥，有足够的空间放置设备及设施，并便于移动和清洁。经皮肤粘膜穿刺、活检、置管、注射药物等介入超声诊疗室应达到一般手术室Ⅱ类环境标准，并按照原卫生部《医院手术部（室）管理规范（试行）》要求进行管理。

6.7 科室须根据超声诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法，并遵循以下原则：

6.7.1 进行超声诊疗的超声探头须做到一人一用一清洁一消毒或灭菌。

6.7.2 凡经皮肤黏膜进行穿刺、活检、置管、注射药物、手术等进入人体无菌组织、器官的探头、光源、导线等超声医疗用品，使用前必须达到灭菌水平。

6.7.3 接触患者完整皮肤、黏膜，皮肤病或其他皮肤感染性疾病等患者的超声诊疗用探头，使用前、后须做到一人一用一清洁一消毒。

6.7.4 凡经食道、直肠、阴道等体腔进行超声诊疗用探头须做到一人一用一清洁一消毒。

6.8 经皮肤粘膜穿刺、活检、置管、注射药物等介入超声诊疗室须做到：

6.8.1 工作人员准备：进行无菌操作时应戴一次性医用外科口罩、工作圆帽、无菌手套，必要时穿无菌手术衣。

6.8.2 物品准备：手术中使用的超声探头须达到灭菌要求（可采用低温灭菌方法）。使用时探头表面应套无菌保护膜。一次性使用医疗物品严禁重复使用。

6.8.3 皮肤消毒：消毒范围以穿刺点为中心，消毒区域应大于15cm。先用2％碘酊纱布（或大棉球）涂擦手术区皮肤，待自然干后，再用75％酒精纱布（或大棉球）涂擦2遍、脱碘，作用时间不少于2min。按照手术铺巾操作要求铺好无菌巾。

6.9 按照卫健委《医务人员手卫生规范（2019版）》要求，根据超声诊疗环境的不同，配备适宜的卫生洗手、干手与手消毒及外科手消毒、干手设施，规范执行医务人员手卫生。

6.10 超声引导下的超声探头须做到灭菌。可采用灭菌型医用超声耦合剂、灭菌凝胶或选用超声探头专用消毒剂进行探头消毒后套灭菌型保护膜，超声检查后应及时清除探头上的血渍、体液及分泌物，经清洗、消毒后备用。

6.10.1 手术中超声探头须一人一用一清洁一灭菌。使用时探头表面外套无菌膜。

6.10.2 每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁、消毒处理，干燥保存。

6.11 超声诊疗过程中产生的医疗废物要按照国务院《医疗废物管理条例》及原卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关要求进行初步处理。

6.12 超声引导使用的消毒剂、消毒凝胶或消毒型医用超声耦合剂，应同时具备卫生部批准的消毒剂卫生许可批件、省级卫生许可证和省级药品监管机构批准的二类及以上的医疗器械注册证，证件应在有效期内。消毒剂应标明有效成分及其含量；有效成分含量应符合卫生部对皮肤黏膜消毒剂限量值要求。

6.13 超声探头须至少每三个月监测一次，并做好监测记录。

6.13.1 接触完整皮肤探头表面细菌菌落总数不得超过10cfu/件。

6.13.2 接触黏膜探头表面细菌菌落总数不得超过5cfu/件，并不得检出金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌。

6.13.3 进入人体无菌组织的探头表面须达到无菌水平。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

医院环境卫生学监测制度

1.目的

规范全院环境卫生学监测的采样流程和方法，减少操作误差，提升医院环境卫生学监测的标准化。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性引用文件

《医院消毒卫生标准》GB 15982-2012

《医院洁净手术部建筑技术规范》GB 50333-2013

《医院空气净化管理规范》WS/T 368-2012

《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医院医用织物洗涤消毒技术规范》WS/T 508-2016

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制度的修订、完善，督查。

4.2检验科（微生物室）：负责培养、鉴定和结果报告。

4.3各部门负责人：监督制度落实。

4.4相关工作人员：必须认真阅读，全面掌握相关文件及规程。

5.定义

5.1医院感染监测：长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。

6.内容

6.1监测频率：（见附件8.2）

6.2监测要求

6.2.1各科室根据医院环境卫生学监测频率及计划，按操作要求进行监测，对不合格项目查找原因进行改进，直至复查合格。

6.2.2院感办根据感染病例发生趋势进行抽查。每月对环境卫生学监测结果统计分析，制定改进措施；每季度全院通报环境卫生学监测结果，特殊情况及时通报。

6.2.3微生物室按照规范监测及时反馈检验报告结果如遇特殊情况及时上报。对科室不合格送检标本、采样不规范、申请单填写不符合要求等，有权拒绝出报告。

6.3具体监测方法

6.3.1空气微生物监测

6.3.1.1采样时间：在室内空气消毒后、操作前进行采样。采样前关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止10分钟再进行采样。洁净场所待洁净系统自净后（100级（5级）自净30分钟，其他级别自净时间15分钟以上），进行医疗活动之前，无人条件下采样。怀疑感染流行时随时进行采样。

6.3.1.2采样方法：选择沉降法。

6.3.1.2.1洁净区域采样方法

6.3.1.2.2洁净区域包括洁净手术室、洁净辅助用房等。

6.3.1.2.3将普通营养琼脂平板（直径为9cm）放在室内各采样点处，采样高度为非洁净区距地面0.8～1.5m，洁净区域采样高度可不止在地面上或不高于地面0.8米的任意高度，采样时将平板盖打开，扣放于平板边缘，暴露相应时间后，盖好立即送检。摆放平板时应由外向内逐一摆放，然后由内向外逐一将平板盖打开。

6.3.1.2.4洁净手术部、洁净病房、洁净辅助用房：平皿暴露时间为30分钟。

6.3.1.2.5洁净手术室沉降法测定细菌浓度布点见表1。

表1洁净手术室沉降法测定细菌浓度布点

等级

区域

空气洁净度级别

布点（取最大值）

合计（不含对照）

Ⅰ

手术区

5级（百级)

13（建议3、2、3、2、3排列）

21

Ⅱ

手术区

6级（千级）

4（四角布点）

10

周边区

7级（万级）

6（长边内2点，短边内1点）

Ⅲ

手术区

7级（万级）

3（单对角线布点）

9

周边区

8级（十万级）

6（长边内2点，短边内1点）

Ⅳ

8.5级（三十万级）

测点数=√面积平方米（均匀布点，避开送风口正下方）

6.3.1.3非洁净区域采样方法：

6.3.1.3.1同6.3.1.2.3。

6.3.1.3.2非洁净区域沉降法测定细菌浓度布点见表2。

表2 非洁净区域沉降法测定细菌浓度布点

房间面积（m2）

平皿个数

布点

≤30m2

3

里、中、外

>30m2

5

东、南、西、北、中

6.3.1.4空气采样菌落标准见表3、表4。

表3 非洁净区域空气物表菌落数表

环境类别

空气平均菌落数（CFU/皿）

物体表面平均菌落数

Ⅰ类环境

其他洁净场所

≤4.0 (30min)

≤5.0

Ⅱ类环境

非洁净手术室、产房、导管室、血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区、重症监护病区、新生儿室

≤4.0 (15min)

≤5.0

III类环境

母婴同室、消毒供应室检查包装灭菌区和无放物品存放区、血液透析室、其他普通住院病区等

≤4.0 (5min)

≤10.0

Ⅳ类环境

普通门（急）诊及其检查、治疗室、感染性疾病科门诊和病区

≤4.0 (5min)

≤10.0

表4 洁净区空气菌落数标准

等级

空气洁净度级别

沉降法细菌最大平均浓度

Ⅰ

局部5级（百级)，其他区域6级（千级）

局部集中送风区域：0.2cfu/30minΦ90m(5cfu/m3)其他区域0.4cfu/30minΦ90m(10cfu/m3)

Ⅱ

7级（万级）

1.5cfu/30minΦ90m

Ⅲ

8级（十万级）

4cfu/30minΦ90m

Ⅳ

8.5级（三十万级）

6cfu/30minΦ90m

6.3.2物体表面微生物监测

6.3.2.1采样时间：潜在污染区、污染区消毒后采样。清洁区根据现场情况确定。

6.3.2.2采样方法：用5cm×5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液棉拭子在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样1～4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10mL采样液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体采样。若采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。

6.3.2.3采样面积：当被采样表面≥100cm2，取100cm2。采表面〈100cm2，取全部表面；

6.3.3医务人员手卫生

6.3.3.1采样时间：手卫生后、接触病人前或从事医疗活动前采样。

6.3.3.2采样方法：将浸有无菌生理盐水棉拭子一支在双手指曲面从指根到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面积约30cm2），并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部位，将棉拭子放入装有10mL采样液的试管内送检。采样面积按平方厘米（cm2）计算。若采样时手上有消毒剂残留，采样液应含相应中和剂。

6.4医疗器材

6.4.1采样时间：在消毒处理后，存放有效期内采样。

6.4.2采样与培养

6.4.2.1可整件放入无菌试管的，用洗脱液浸没后震荡30s以上，取洗脱液1．0mL接种平皿，将冷至40℃～45℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15mL～20mL，必要时分离致病性微生物。

6.4.2.2可用破坏性方法取样的，在100级超净工作台称取1g-l0g样品，放入装有10mL采样液的试管内进行洗脱，取洗脱液1.0mL接种平皿，计数菌落数（CFU/g)，必要时分离致病性微生物。

6.4.2.3对不能用破坏性方法取样的医疗器材，在100级超净工作台，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在被检物体表面涂抹采样，被采表面〈100cm2，取全部表面，被采表面≥100cm2，取100cm2，然后将除去手接触部分的棉拭子进行洗脱，必要时分离致病性微生物。

6.5消毒后内镜

6.5.1采样时间：消毒处理后采样

6.5.1.1采样与培养：将清洗消毒后内镜，采用无菌注射器抽取50mL含相应中和剂的洗脱液，从活检口注入冲洗内镜管路，并全量收集（可使用蠕动泵）送检。将洗脱液充分混匀，取洗脱液1.0mL接种平皿，将冷至40℃～45℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15mL～20mL，36℃±1℃恒温箱培养48h，计数菌落数（CFU/件)。将剩余洗脱液在无菌条件下采用滤膜（0.45μm)过滤浓缩，将滤膜接种于凝固的营养琼脂平板上（注意不要产生气泡），置36℃±1℃温箱培养48h，计数菌落数。

6.6消毒剂

6.6.1采样时间：采样分库存消毒剂和使用中消毒液，均在有效期内。

6.6.3采样与培养：用无菌吸管按无菌操作方法吸取1.0mL被检消毒液，加入9mL中和剂中混匀。

6.7血透治疗用水：包括透析液的制备用水，透析器的再处理用水，透析浓缩液的制备用水和在线置换液制备用水。

6.7.1采样方法：应在透析装置和供水回路的连接处收集试样，取样点应在供水回路的末端或在混合室的入口处。具体采样方法视培养方法而定。

6.7.2内毒素测定方法：应使用鳌试剂法，其他确认能提供相同结果的检测方法也适用。

6.8口腔科治疗用水

6.8.1采样频率：每季度监测一次,当怀疑医院感染与水有关时随时进行采样，并进行目标微生物监测。

6.8.2采样时间：以诊疗活动时。

6.8.3采样方法：采用经过压力蒸汽灭菌后的100mL螺旋蓝口玻璃瓶采样。漱口水采样前，先行连续放水3杯后再采集；牙椅手机水采样前，先空放30s后再采集。采集完毕的水样放置在4℃左右的采样箱，并于4h内及时送至实验室进行检测。

6.8.4卫生标准：国内尚无医疗机构口腔诊疗用水卫生标准，目前参考《生活饮用水卫生标准》（GB 5749-2006），见表5。

表5 水质常规检测项目与限值（微生物指标）

项目

限值

菌落总数（CFU/100mL）

100

总大肠菌群（MPN/100mL或CFU/100mL）

不得检出

耐热大肠菌群（MPN/100mL或CFU/100mL）

不得检出

大肠埃希氏菌（MPN/100mL或CFU/100mL）

不得检出

铜绿假单胞菌（MPN/100mL或CFU/100mL）

不得检出

6.9医院污水

6.9.1采样与培养方法

6.9.1.1采样点：应选择接触池末端与市政管理网连接的排放口，我院为污水外排口采样点，排放口有标志。

6.9.1.2采集水样：采用经过压力蒸汽灭菌封装后的500mL无色玻璃瓶采样。用细绳系住水样瓶瓶颈，将瓶身浸入水中灌满提起，盖上瓶盖。4h内送实验室进行检测。

6.10医院医用织物

6.10.1采样时间：对衣服等清洁织物样品，可在洗涤消毒等工序完成，在规定的储存时间内采样，送检时间不应超过4h。

6.10.2采样频次：根据工作需要或怀疑医院感染暴发与医用织物有关时，应进行菌落总数和相关指标菌检测。

6.10.3采样方法：衣服等清洁织物表面的采样，随机抽取衣服等清洁织物，将衣服等内侧面和外侧面同时暴露，用5cm×5cm灭菌规格板放在其两面暴露部位的中央或上下两部25cm2的面积范围内，用1个浸湿无菌采样液棉拭子在规格板内横竖往返各涂擦5次，涂擦过程中同时转动棉拭子，连续采样4个规格板面积（各采样点不应重复采取），共采集100cm2，用灭菌剪刀剪去或折断棉签上手接触的部分，将棉拭子放入10mL采样液管内送检。若进行金黄色葡萄球菌检测，需按上述方法另采集10mL样液，采样面积≥100cm2。

7.注意事项

7.1医院环境卫生学监测系统软件项目设定参照相关文件标准。

7.2应避免采样人员在房间内过多地走动，影响采样结果。整个流程中，注意保护采样器、培养皿，避免被污染，影响监测结果。

7.3如有感染流行时，环境保持原始状态，不消毒，及时采样。

7.4培养结果报告：有临床微生物中心负责培养、鉴定和结果报告。结果报告由被检部门自行打印并存档。

8.附件

8.1医院环境生物监测标本申请及送检流程

医院环境生物监测标本申请及送检流

8.2各类环境空气物体表面细菌总数卫生标准

内镜室

1.一次性使用的消毒剂或灭菌剂应每批次进行浓度监测；2.重复使用的消毒剂或灭菌剂配制后应测定一次浓度，每次使用前进行监测；当消毒内镜数量达到规定数量的一半后，应在每条内镜消毒前进行测定；3.每季度进行使用中的消毒剂、消毒腔镜内腔微生物学监测，诊疗室、清洗消毒室的环境、物表、工作人员手的微生物学监测。

《医院消毒卫生标准》GB 15982-2012软式内镜清洗消毒技术操作规范WS 507-2016

血液透析

1.每周进行反渗水软水硬度及游离氯检测；2.每月进行反渗水及透析液细菌监测、设备消毒剂监测（包括消毒剂的浓度和设备消毒剂的参与浓度）；每月进行空气、物表、手的监测；透析机每台透析机每年至少检测1次。3.每季度进行反渗水及透析液内毒素监测；每台透析机每年至少检测1次；4.每年进行化学污染物监测。

《YY0598-2015血液透析及相关治疗用浓缩物》《YY 0572-2015血液透析及治疗相关用水》《血液净化标准操作规程》2010版

紫外线强度监测

1.强度监测的频率目前没有规范要求，按当地政策执行；2.灯管每周用75%〜80% （体积比〉乙醇棉球擦拭一次；3.灯管的使用寿命参照厂家说明书，通常应不低于1000h。

《医院消毒卫生标准》GB 15982-2012《医院空气净化管理规范》WS/T 368-2012《紫外线杀菌灯》GB 19258-2012《医疗机构消毒消毒技术规范》WS/T 367-2012

空气监测

1.感染高风险部门（如手术部（室）、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析中心（室）、烧伤病房）每季度监测一次；2.洁净手术部（室）及其他洁净场所，根据洁净房间总数，合理安排每次监测的房间数量，保证每个洁净房间能每年至少监测一次，其监测方法及结果的判定应符合GB 50333的要求；3.当怀疑医院感染暴发与环境有关，随时监测；4.洁净场所新建与改建验收及更换高效过滤器后监测。

《医院洁净手术部建筑技术规范》GB 50333-2013《医院消毒卫生标准》GB 15982-2012《医院空气净化管理规范》WS/T 368-2012

物体表面 监测

1.重症监护室、内镜室和血透室每季度监测一次，其他重点部门参考相应的规范执行；2.当怀疑医院感染与物品有关，进行目标微生物监测。

《重症监护病房医院感染预防与控制规范》WS/T 509-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507-2016《血液净化标准操作规程2010》

医务人员手卫生监测

1.每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测；2.当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。

《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2009《医院消毒卫生标准》GB 15982-2012

使用中消毒液、无菌器械保存液及无菌物品监测

1.不推荐医院常规开展灭菌物品的无菌检查，当流行病学调查怀疑医院感染事件与灭菌物品有关时，进行相应物品的无菌检查；2.使用中的消毒剂（碘伏、戊二醛等）每月监测，不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测。连续使用的消毒液（含氯消毒液等）每天监测浓度；3.当怀疑医院感染与消毒剂有关，随时监测。

《医院消毒卫生标准》GB 15982-2012《医疗机构消毒消毒技术规范》WS/T 367-2012

医院污水

1.采用含氯消毒剂消毒时，接触池出口总余氯每日监测不得少于2次（采用间歇式消毒处理的，每次排放前监测）；2.粪大肠菌群数每月监测；3.沙门氏菌的监测，每季度不少于1次；4.志贺氏菌的监测，每年不少于2次。

《医疗机构水污染物排放标准》GB 18466-2005

医用织物洗涤服务机构

1.每半年对工作人员手、物体表面进行1次卫生学抽检，符合GB15982III类环境规定；2.清洁织物监测频率无要求，根据当地政策实施。

《医院医用织物洗涤消毒技术规范》WS/T 508-2016

输血科

贮血冰箱内和储血室空气培养每月一次；血液运输箱箱体内壁生物学培养每月一次，每次随机；抽检4个（不足4个的抽检全部），采样方法符合物体表面。

卫生部关于印发《临床输血技术规范》的通知卫医发[2000] 184号国家卫生计生委办公厅关于印发血液安全技术核查指南（2017）的通知国卫办医函（2017847号《血液运输要求》WS/T 400-2012

8.3医院消毒卫生指标

项目

菌落总数

医务人员手

卫生手消毒后

≤10 CFU/cm2

外科手消毒后

≤5 CFU/cm2

医疗器材

高度危险性医疗器材

无菌

中度危险性器材（湿化瓶、胃肠镜、纤维支气管镜、喉镜、面罩、牙托等）

≤20 CFU/件（CFU/g 或CFU/100cm2）

低度危险性器材（听诊器、止血带、袖带、体温计等）

≤200 CFU/件（CFU/g 或CFU/100cm2）

血液透析

透析液

100 CFU/mL 内毒素≤ 0.5 EU/mL

透析用水

100 CFU/mL 内毒素≤ 0.25 EU/mL

消毒剂

使用中灭菌剂

0 CFU/mL

使用中皮肤黏膜消毒剂

≤10 CFU/mL

其他使用中消毒液

≤100 CFU/mL

紫外线灯

使用中（30W）

辐射强度≥70 μw/cm2

高强度紫外线新灯（30W)

≥180 μw/cm2

污水

处理后污水

≤500MPN/L总余氯3-10mg/L

输血科

贮血冰箱内和储血室空气

无霉菌生长或培养皿（90mm)细菌生长菌落〈8CFU/10分钟或〈200CFU/m3为合格或无霉菌生长或细菌菌落总数在4CFU/ (5min直径9cm平皿)

血液运输箱

≤10 CFU/cm2

医用织物

清洁织物微生物指标

细菌菌落总数/(CFU/100cm2)≤200不得检出大肠菌群和金黄色葡萄球菌


8.4环境卫生学及消毒药械消毒灭菌效果监测指标

检测项目

监测频次

参考标准

压力蒸汽灭菌监测（预真空、下排式2种）

每锅每次必做：物理监测（压力、温度、灭菌时间监测）化学监测（随锅放置化学测试包-内放有指示卡（通常为辅料包）或爬行卡（通常器械包））每锅每周：生物监测（随锅放置综合挑战包-内有爬行卡和生物试剂（小长管装）植入物：每锅每次必须进行生物监测及放置5类爬行卡预真空：每日开始灭菌运行前空载进行B-D试验。

《WS 310.1-2016医院消毒供应中心第1部分：管理规范》《WS310.2-2016医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》 《WS 310.3-2016医院消毒供应中心第3部分:清洗消毒及灭菌效果监测标准》《GB/T30690 -2014小型压力蒸汽灭菌器灭菌效果监测方法和评价要求》

低温灭菌监测（环氧乙烷、过氧化氢、低温甲醛、过氧乙酸等）

每锅每次必做：物理监测（依据灭菌器类型选择监测参数如：作用浓度、温度、湿度、灭菌时间等）化学监测（随锅放置化学测试包-内放有爬行卡）每锅每周（低温甲醛蒸汽灭菌）：生物监测每锅每批次（环氧乙烷灭菌）：生物监测每锅每天（过氧化氢灭菌）：生物监测（随锅放置综合挑战包-内有爬行卡和生物试剂（小长管装）） 植入物：每锅每次必须进行生物监测及放置5类爬行卡

医院消毒灭菌效果监测制度

1.目的

规范全院消毒灭菌效果监测规程，减少操作误差，保障消毒灭菌效果。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医疗卫生机构常用消毒剂现场快速监测方法》WS/T 535 -2017

《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》WS 310.3-2016

《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》WS 310.2-2016

《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》WS 560-2016

《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507-2016

4.责权

4.1医院感染管理办公室：负责制度的修订、完善，督查、监测制度落实情况。

4.2各部门负责人：监督制度落实。

4.3工作人员：必须认真阅读，全面掌握相关文件及规程。

4.4检验科（微生物室）：辅助完成检测工作。

5.定义

5.1清洁：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。

5.2消毒：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。

5.3灭菌：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。

6.内容

6.1根据《医疗机构消毒技术规范》对消毒灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%，禁止不合格物品进入临床科室。（监测方法见《医疗机构消毒技术规范》）。

6.2使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行染菌量测定和有效成分含量监测。染菌量监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量皮肤黏膜消毒液染菌量≤10cfu/mL，其它消毒液≤100cfu/mL。有效含量测定：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测。含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；邻苯二甲醛用作物品消毒时，应每批使用前进行监测。

6.3压力蒸汽灭菌：必须进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。生物监测应每周进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。

6.4低温灭菌：必须每锅进行物理监测，每包进行化学监测，环氧乙烷每批进行生物监测，过氧化氢等离子每天进行生物监测。

6.5紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和效果监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于90μw/cm2，使用中灯管不得低于70μw/cm2，照射强度监测应每半年一次。

6.6各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：每季度进行监测，细菌总数≤20cfu/件，不得检出致病微生物。

6.7各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品，按照无菌物品要求进行生物监测。

6.8使用消毒灭菌物品使用前检查是否有已消毒或灭菌的外标识，灭菌物品请确认已灭菌的包内标识。在有效期内使用，包装有破损视为污染，不得使用。

6.9监测不合格项目及时分析原因，追踪调查，及时改进。

7.注意事项

7.1所有消毒液均应注明打开时间、失效时间，签名，并在有效期内使用。

7.2原液打开后、使用中消毒液如有污染，应立即停止使用。

7.3使用新产品，根据产品使用说明书，另行公告。

8.附件

无。

医院获得性肺炎预防与控制制度

1.目的

为有效预防与控制HAP的发生，降低感染率和死亡率特制定本制度。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各科室住院期间没有接受有创机械通气、存在发生HAP风险的人群，包括术后肺炎，但不包括呼吸机相关性肺炎（VAP）。

3.规范性引用文件

《医院感染监测规范》WS/T 312-2009

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制度的修订、完善，督查。

4.2各病区负责人：监督制度落实。

4.3科室医务人员：熟悉制度并执行。

5.定义

5.1医院获得性肺炎（HAP）：在住院期间患者没有接受有创机械通气、未处于病原感染潜伏期而入院48小时后新发生的肺炎。由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等引起的肺部感染性疾病。病变局限于呼吸道者为医院获得性气管-支气管炎；出现肺实质炎症者为医院内肺炎，又称医院获得性肺炎。

5.2术后肺炎：指外科手术患者在术后30天内新发的肺炎，包括出院后但在术后30天内发生的肺炎。

6.内容

6.1核心措施

6.1.1预防因进食导致的误吸

6.1.1.1若无禁忌证，存在误吸可能的患者应抬高床头30°~45°；患者不耐受或进行治疗、护理操作时可放平床头。

6.1.1.2每日检查胃管的位置是否适当，评估胃管使用必要性；进食时及进食后2小时内可能抬高床头〉30°或坐起。

6.1.2落实合理喂养包括：对于重症及术后吞咽困难者，无禁忌证时早期宜肠内营养、间断喂养（少量多次），鼻饲时缓慢注入使用口腔护理预防或调节口咽部细菌定植。

6.1.3选择合适的护理液，首选含氯己定成分的护理液；护理时使用牙刷刷洗或冲洗器进行冲洗，清洗范围包含牙齿、牙龈和舌面。

6.1.4择期手术患者，术前1周即保持口腔清洁。

6.2积极治疗基础疾病；去除危险因素：及时纠正低蛋白、高血糖、电解质紊乱；进行气道廓清技术包括：呼吸训练、体位引流、手法技术或机械装置等。

6.3加强患者管理，落实隔离措施；针对器官移植、粒细胞减少等严重功能抑制患者进行保护性隔离；对多重耐药菌（MRSA、CRPA、CRAB、CRE等）感染/定植患者采取接触隔离。

6.4保持环境清洁，关注高频接触物体表面的清洁消毒，进行吸痰等操作后及时对周边环境进行清洁消毒。

6.5诊疗器械严格清洁消毒。特别是吸痰设备、吸氧设施、听诊器等的清洁消毒。

6.6医务人员、陪护家属均应严格执行手卫生。

6.7鼓励患者术后尽早下床活动，无禁忌证者，术后第2天下床活动，包括坐到床旁椅子上或行走，每天至少1次，尤其是胸部和上腹部手术患者，术后应尽早下床活动。

6.8针对感染危险因素、防控措施依从性开展目标性监测。

6.8.1如有条件，可针对不同人群、不同病种或不同类型手术开展HAP目标性监测，了解其感染率和危险因素，从而针对性地采取防控措施。

6.8.2开展如床头抬高、口腔护理等防控措施依从性监测并及时分析、反馈监测结果。

6.9针对患者、陪护人员、医务人员开展预防HAP的相关知识的健康教育；包括正确咳嗽、手卫生、喂养方式、抬高床头、下床活动等方面的知识。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

下呼吸道感染医院感染预防与控制制度

1.目的

预防和控制下呼吸道感染，降低医院感染率。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性引用文件

《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》-国卫办医函〔2019〕480号

《下呼吸道感染细菌培养操作指南》WS/T 499-2017

《医院感染诊断标准（试行）》-卫医发〔2001〕2号

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制度、操作规范的修订、完善，督查，监测、反馈、分析并提出持续改进意见。

4.2护理部：监督指导。

4.4医务科：监督指导。

4.3各科室：熟悉制度内容，并执行。

5.定义

无。

6.内容

6.1感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

6.2保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生学要求，房屋改造时要预防军团菌和曲霉菌污染。

6.3积极治疗基础疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，限制插管的留置时间。对建立人工气道的病人，严格执行无菌技术操作规程。

6.4重复使用的呼吸机外置管路、雾化器等附件应达到灭菌或高水平消毒；并做到一人一用一消毒或灭菌；呼吸机管路避免频繁更换（一般情况下每周更换1-2次，如有明显分泌物污染及时更换）；集水器处于管路最低处，冷凝水要及时倾倒，避免倒流。

6.5保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰。

6.6吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶24小时更换，同时更换湿化液，湿化液为灭菌注射用水。

6.7注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入，病情许可时采取半卧位，床头抬高30°～45°。控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物。

6.8鼓励手术病人术后尽早下床活动，指导术后病人有效咳嗽排痰。

6.9医务人员接触病人和操作前后应洗手或进行手消毒，诊疗护理操作时戴口罩、帽子。接触病人血液、体液、分泌物时戴手套。对可能发生血液、体液飞溅的操作时戴防护面罩，必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。

6.10不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。

6.11使用呼吸机患者，预防与控制参照《呼吸机相关性肺炎预防控制制度》。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

皮肤软组织感染预防与控制制度

1.目的

为有效预防与控制皮肤软组织感染的发生，降低感染率和死亡率特制定本制度。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》-国卫办医函〔2019〕480号

《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019

《医院感染诊断标准（试行）》-卫医发〔2001〕2号

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制度、操作规范的修订、完善，督查，监测、反馈、分析并提出持续改进意见。

4.2护理部：监督指导。

4.3医务科：监督指导。

4.4各科室：熟悉制度内容，并执行。

5.定义

5.1皮肤感染：皮肤有脓性分泌物、脓疱、疖肿等或有局部疼痛或压痛，局部红肿或发热，无其它原因解释者；以及从感染部位的引流物或抽吸物中培养出病原体或血液或感染组织特异性病原体抗原检测阳性；症状及临床诊断各符合一条即可诊断。

5.2软组织感染：软组织感染包括：坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、感染性肌炎、淋巴结炎及淋巴管炎。

6.内容

6.1积极治疗或纠正可引起皮肤软组织感染的疾病或危险因素。如糖尿病、肝硬化、肾病、血液系统疾病、皮肤病、蚊虫叮咬等，保持皮肤完整性，防止损伤，预防皮肤软组织感染。

6.2皮肤病应积极治疗，避免抓破损伤；注意皮肤出现的浅表伤口，及时处理体表软组织的损伤，防止继发感染。

6.3指导患者加强营养，增强皮肤抵抗力，有效落实《住院患者压疮防范管理制度》，预防压疮的发生。

6.4指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥，衣服清洁无皱褶，被汗液、尿液等浸湿时及时更换；大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，减少皮肤摩擦和刺激。

6.5对手术病人术前做好皮肤清洁准备，选择不伤害皮肤的方法备皮，严格消毒，术中严格遵守无菌操作原则，术后伤口要保持清洁干燥并勤观察、及时换药，避免感染发生。

6.6认真执行无菌技术操作规程。腰穿、骨髓穿刺、活检、关节穿刺、静脉输液等必须严格皮肤消毒；给患者换药时戴口罩、一次性帽子、无菌手套。

6.7做好烧伤感染的预防与控制工作，落实环境、物表、医务人员手的管理，严格执行无菌技术操作规程，及时采集标本送检，合理使用抗菌药物。必要时做好保护性隔离。

6.8严格执行手卫生制度，努力提高手卫生的依从性。

6.9严格落实环境的清洁与消毒工作。

6.10仔细观察患者皮肤软组织是否有感染迹象，发现感染立即采取治疗措施，并报告院感办。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

胃肠道感染预防与控制制度

1.目的

为有效预防与控制胃肠道感染的发生，降低感染率和死亡率特制定本制度。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》-国卫办医函〔2019〕480号

《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019

《医院感染诊断标准（试行）》-卫医发〔2001〕2号

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制度、操作规范的修订、完善，督查，监测、反馈、分析并提出持续改进意见。

4.2护理部：监督指导。

4.3医务科：监督指导。

4.4各科室：熟悉制度内容，并执行。

5.定义

5.1胃肠道感染：患者出现发热（≥38℃）、恶心、呕吐和（或）腹痛、腹泻，无其它原因可解释。病原学诊断符合三条之一即可诊断。

5.2感染性腹泻：急性腹泻次数应≥3次/24小时。发病率以儿科为最高，管理不当极易造成医院感染的暴发流行，病死率高。临床诊断符合三条之一、病原学诊断符合四条之一的即可诊断。

6.内容

6.1预防措施：

6.1.1加强饮食卫生宣传。

6.1.2患者、家属、医院工作人员有效地洗手。

6.1.3严格按《中华人民共和国食品卫生法》对营养食堂进行管理，避免食品污染的发生。

6.1.4对感染性腹泻患者加强隔离，并对其排泄物在科室先消毒后排放，按规定对容器等进行严密消毒及终末消毒。

6.1.5新生儿室、母婴同室、儿科等是感染性腹泻暴发的高危科室，应严格进行管理，特别是要防止奶水及奶制品及其容器污染引起的暴发流行。

6.1.6医务人员、食堂、工作人员、配膳员等一旦出现急性腹泻，应立即暂时调离与食物直接与患者接触的岗位，直到临床症状消失。二次大便培养阴性（间隔24小时以上）方可恢复原工作。

6.1.7严格掌握抗生素使用指征，防止双重感染。

6.2发生感染性腹泻暴发流行的处理措施：

6.2.1应立即上报并进行流行病学调查及管理。

6.2.2对患者及可疑者进行隔离和医学观察，积极治疗病人。

6.2.3对污染环境和可疑传播途径进行消毒管理，特别要做好手的清洁与消毒。

6.2.4保护易感人群等。

7.注意事项：

7.1由于医院抗生素的广泛应用，也极易造成患者肠道菌群失调，引起二重感染。

8.附件

无

无菌操作管理制度

1.目的

预防和控制医院感染，保证医疗安全。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医院感染预防与控制评价规范》WS/T 592-2018

《医院隔离技术规范》WS/T 311-2009

4.权责

4.1医务科：负责制定制度、考核、培训全院医疗、医技人员。

4.2护理部：负责制定制度、考核、培训全院护理人员。

4.3医院感染管理办公室：负责监督指导。

4.4全体医务人员：熟悉制度并落实。

5.定义

5.1无菌技术：在医疗护理操作过程中，保持无菌物品、无菌区域不被污染、防止病原微生物侵入人体的一系列操作技术。

6.内容

6.1无菌技术操作原则

6.1.1环境要清洁，进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。

6.1.2进行无菌技术操作时，衣帽整洁。帽子遮盖住全部头发及发迹；口罩完全遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

6.1.3进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或越过无菌区取物或夹取无菌物品，操作者与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。无菌技术操作时如器械，用物疑有污染或已被污染，不可继续使用，应更换或重新灭菌。

6.1.4无菌物品必须保存在无菌包或无菌容器内、不可暴露在空气中过久；无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用，凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。

6.1.5无菌包应按灭菌日期顺序放置在固定物品柜内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并定期检查有效期，过期物品重新消毒灭菌，无菌包内物品不慎污染或无菌包浸湿，需重新灭菌。

6.1.6盛放无菌物品（如纱布、棉球等）的无菌缸24小时更换一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满，以免在取物时接触容器外部而污染。

6.1.7消毒物品（如呼吸机管道等）要有明显的消毒标志，要注明消毒日期。

6.1.8各种注射落实一人一针一管，输液、输血使用一人一管，采血做到一人一针一管一巾一带。

6.1.9换药弯盘及小器械采取集中消毒供应，由消毒供应中心统一处理。

6.2操作流程质量标准

6.2.1铺无菌盘：双手拇指食指捏住治疗巾两上角外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，内面为无菌区，盖的半幅呈扇形折到对面无菌盘上，开口边向外，放入无菌物品后，边缘对齐盖好。将开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻一次，以保持无菌，无菌盘有效使用期限为4小时。

6.2.2打开无菌容器：必须把盖的无菌面（内面）向上，放在稳妥处；夹取所需物品放入无菌盘内后立即盖严；持无菌容器时托住底部，不可触及容器内面及边缘。

6.2.3倒无菌溶液：仔细检查核对溶液后，面对瓶签两手拇指将橡皮塞向上翻转，将橡皮塞拉出，另一只手（或同一只手）握住瓶签倒出少许溶液冲净瓶口，再由原处倒出所需溶液于无菌容器中，套上瓶塞并消毒翻转部分与瓶颈（从非污染处到污染处）后立即盖好，并注明开瓶时间，不可将无菌敷料堵塞瓶口倒无菌溶液或直接伸入溶液瓶内蘸取，以免污染剩余的溶液。

6.2.4取无菌持物钳：无菌持物钳不可触及容器口边缘；使用时保持钳端向下，不可倒转向上，用后立即放入容器中；远处夹取物品时，无菌持钳连同容器一并搬移，就地取出使用，无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能用于换药和消毒皮肤。无菌持物钳有效使用期限为4小时。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

安全注射管理制度

1.目的

为有效防范因注射导致的医源性感染风险，对接受注射者无害、避免实施注射操作的医务人员不暴露于可避免的风险，以及注射后医疗废物不对环境和他人造成危害，保障医疗安全，制定本制度。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《血源性病原体职业接触防护导则》GBZ/T 213-2008

《医疗机构门急诊医院感染管理规范》WS/T 591-2018

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制定并实施安全注射技术规范和操作流程及监督指导责任。

4.2医务科：负责安全注射培训与管理。

4.3护理部：负责安全注射培训与管理。

4.4科室工作人员：自觉遵守各项规章制度并落实。

5.定义

5.1注射：一种经皮肤穿刺的医疗操作，最常见的医疗实践。为了预防或治疗目的，使用注射器和针头将某种物质注入体内，可以是肌肉注射、静脉注射、皮内注射或皮下注射。但其他经皮的操作，如外科手术或纹身等不属注射的范畴。

5.2安全注射：对接受注射者无害，使实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险，注射后的废弃物不对环境和他人造成危害。

6.内容

6.1严格执行无菌操作技术及查对制度，确保患者安全。

6.1.1注射前需确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整。

6.1.2疑似有污染的药品不可以使用。

6.1.3消毒剂在有效期内使用。

6.1.4一次性使用无菌注射器及其针头不能重复使用（需要做到“一人一针一管一用”）。

6.1.5皮肤消毒后应完全待干后再进行注射。

6.1.6使用同一溶媒配置不同药液时，必须每次更换使用未启封的一次性使用无菌注射器和针头抽取溶媒。

6.1.7注射操作前应进行手卫生。

6.1.8皮肤消毒后不应再用未消毒的手指触摸穿刺点。

6.1.9必须使用多剂量用药时，必须做到一人一针一次使用。

6.1.10操作后应进行手卫生。

6.2严防锐器伤，确保医务人员职业安全。

6.2.1禁止双手回套针帽。

6.2.2禁止用手分离注射器针头。

6.2.3接触血液、体液、分泌物时，需戴手套。

6.2.4禁止手持锐器随意走动。

6.2.5禁止将针等锐器随手传递。

6.2.6进行侵袭性治疗、护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。

6.3规范医疗废物处置。

6.3.1锐器盒需防渗漏、防穿透。

6.3.2锐器使用后应立即放入锐器盒内。

6.3.3应正确使用锐器盒。

6.3.4锐器盒在转运过程中应密闭，避免内容物外漏或溢出。

6.3.5锐器盒放置的位置应醒目且方便使用。

6.4所有开展注射相关诊疗工作的科室应加强对医务人员的安全注射相关知识与技能培训，达到安全注射培训全覆盖。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

医护人员及相关人员发生锐器伤（针刺伤）处置制度

1.目的

为有效防范因注射、穿刺、手术等操作导致工作人员发生的锐器伤，减少职业暴露，保障医患安全，制定本制度。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《血源性病原体职业接触防护导则》GBZ/T 213-2008

《医疗机构门急诊医院感染管理规范》WS/T 591-2018

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制定并实施安全注射技术规范和操作流程及监督指导责任。

4.2医务科：负责安全注射培训与管理。

4.3护理部：负责安全注射培训与管理。

4.4科室工作人员：自觉遵守各项规章制度并落实。

5.定义

5.1锐器伤：由医疗锐器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀等造成的皮肤损伤。

6.内容

当锐器（针刺）伤害不幸发生时，受害者必须保持冷静，并按照锐器（锐器）伤的处置程序进行。

6.1立即局部处理：受伤后，立即采用下列措施：（1）用流动水冲洗受伤部位，在伤口旁边轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。禁止进行伤口的局部挤压。（2）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液（75%酒精或0.5%碘伏）进行消毒，并包扎伤口。（3）如果受伤部位是眼睛或黏膜，应反复用生理盐水冲洗干净。清洁眼睛：用无菌纱布蘸取生理盐水擦拭或用针筒冲洗，忌用针头冲洗。或使用“洗眼器械”冲洗眼睛。

6.2报告：马上将事件报告给医院感染管理办公室及科室医院感染管理小组负责人（通常为护士长）。

6.3其他措施（1）任何尖锐器械（针刺）所伤的工作人员都要求在24小时内进行第一次紧急的、最基本的血清学检测，如果与事件相关的病人同意，同时对该病人进行相同的血清学检测。（2）刺伤医护人员的针头如果接触过患者的体液，应立即抽取患者血液送医院检验科检测HIV、HBV、HCV、和梅毒，医院检验科应用快速检测方法出具报告，及时报告通知该科室。（3）若患者的HIV、抗体阳性，应立即与医院感染管理办公室联系，由院感办与市疾控中心取得联系，进行风险评估和药物性干预性治疗。同时将患者血样送检作HIV抗体分析，在等待HIV抗体检测报告的期间，应采取安全性行为。应避免献血或捐献其他器官。（4）填写职业暴露意外登记表，交给医院感染管理办公室。（5）有关知情者应为当事人严格保密，特别是易造成暴露感染的情况。

6.4医院感染管理办公室接到报告后，应做好项目的记录，分析原因及改进措施并有追踪记录。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

手术室（部）医院感染管理制度

1.目的

为有效预防与控制手术部位感染的发生，降低感染率特制定本制度。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各手术科室均适用。

3.规范性引用文件

《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》-卫办医政发〔2010〕187号

《医院感染监测规范》WS/T 312-2009

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制度的修订、完善，督查。

4.2全院各手术科室：负责制度落实。

4.3手术室：负责监督管理。

5.定义

5.1手术部位感染：患者在手术后一定时间段内发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。手术部位感染包括表浅切口感染、深部切口感染和器官（或腔隙）感染。

5.2表浅切口感：患者发生于手术后30d内，仅限于切口的皮肤和皮下组织的感染。

5.3深部切口感染：无植入物的手术于手术后30d内，有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）的手术于手术后90d内，患者发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉)的感染。

5.4器官（或腔隙）感染：无植入物的手术于手术后30d内，有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）的手术于手术后90d内，患者发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙的感染。

6.内容

6.1手术前控制措施

6.1.1尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

6.1.2有效控制糖尿病患者的血糖水平，纠正患者水电解质不平衡、贫血、低蛋白血症等，提高抵抗力。

6.1.3术前备皮在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

6.1.4急诊或有开放伤口的患者，应先简单清洁污渍、血迹、渗出物，遮盖伤口后再进入手术部（室）限制区。

6.1.5手术部位皮肤消毒前先清洁，再使用碘伏棉球或其他替代品局部擦拭2遍，消毒范围应在手术野及其外扩展≥15cm部位由内向外擦拭，作用≥2分钟。

6.1.6预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟-1小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。

6.1.7医务人员有明显皮肤感染或呼吸道感染疾病时，不应参加手术。

6.1.8.手术人员严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。

6.1.9感染性和非感染性患者应安置在不同的手术间进行手术，如果选择同一手术间应该先非感染性病人后感染性病人，病人手术后彻底清洁消毒手术房间才可进行下一例手术。特殊感染病人（如气性坏疽等）手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定，手术后彻底清洁消毒手术房间。

6.2手术中控制措施

6.2.1保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。

6.2.2保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。手术器械的处理：使用后及时将血液等擦净，立即运送至消毒供应中心进行清洗、灭菌。

6.2.3外来手术器械统一由供应中心进行清洗、打包、灭菌。

6.2.4手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

6.2.5若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

6.2.6手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效的止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

6.2.7术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。

6.2.8冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。

6.2.9对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

6.3手术后控制措施

6.3.1医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。

6.3.2为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。

6.3.3术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

6.3.4外科医师、护士定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当及时进行涂片和微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测，怀疑有医院感染立即报告院感办。

6.3.5术后出院患者进行定期随访。

6.4监测方法与反馈：手术患者术后1天至30天进行连续追踪，及时发现感染患者，进行统计分析，每季度反馈，对于Ⅰ类切口感染每例进行分析，提出改进措施。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

麻醉科医院感染管理制度

1.目的

明确科室的医院感染管理职责，规范科室医院感染管理工作，有效的预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障患者安全。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区麻醉科。

3.规范性引用文件

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T 512-2016

《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019

4.权责

4.1医院感染管理办公室：定期对医院感染预防与控制措施落实情况定期进行督查，提供技术指导，及时反馈检查结果并进行效果评价。

4.2麻醉科医院感染管理小组：制定本科室医院感染制，负责本科室医院感染管理工作及知识技能的培训。接受院感相关监督、检查与指导，提出改进措施，进行效果评价，做好相应记录。

4.3麻醉科医务人员：认真执行管理制度，科室负责人监督落实。

5.定义

无。

6.内容

6.1严格遵守手术室的各项管理制度，按照人员流动路线要求，在限制范围内活动。

6.2进入手术前先进行手卫生，再更换刷手服、鞋、帽、医用外科口罩等；刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发际，口罩应完全遮住口鼻，内穿衣物不能外露于刷手服或参观衣外（如衣领、衣袖、裤腿等），外出时必须穿外出服、换鞋；若使用不掉絮的复用布帽，应每日统一进行清洁消毒处理。

6.3执行《传染病防治法》《医院感染管理办法》等预防和控制医院感染相关的法律法规及规章制度。

6.4工作人员每年体检，患有急性呼吸道传染病、腹泻感染性疾病时应避免直接接触患者。

6.5严格执行无菌操作技术规程和标准预防原则。在给患者进行麻醉操作前后、接触患者的血液、体液后，均应洗手或卫生手消毒。

6.6严格执行消毒隔离制度，麻醉导管、面罩、呼吸机管道、湿化瓶、输氧管、吸痰管、间接喉镜等器具，一人一用一消毒或灭菌（或使用一次性）。传染病病人尽量使用一次性物品。

6.7灭菌物品存放于无菌柜内，其它消耗性卫生材料须拆除外包装箱后，方可进入手术室内。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

重症监护病房（ICU）医院感染管理制度

1.目的

规范医院重症医学科（ICU、EICU等）医院感染管理，降低医院感染的风险。

2.适用范围

总医院、院区重症医学科。

3.规范性文件使用

《重症医学科建设与管理指南（试行）》-卫办医政发〔2009〕23号

《重症监护病房医院感染预防与控制规范》WS/T 509-2016

4.权责

4.1医院感染管理办公室：制定并完善制度，监督科室落实。

4.2科室医院感染管理小组：完善科室院感制度并落实，开展自查及评价。

4.3科室工作人员：熟知并落实制度。

5.定义

5.1重症监护病房：医院集中监护和救治重症患者的专业病房，为因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术。

5.2目标性监测：针对感染高危人群、高发部位、高危因素等开展的医院感染监测。

5.3器械相关感染：患者在使用某种相关器械期间或在停止使用某种器械（如呼吸机、导尿管、血管导管等）48h前后出现的与该器械相关的感染。

6.内容

6.1整体布局应以洁污分开为原则，医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域等相对独立。床单元使用面积应不少于15m2，床间距应大于l m。单间面积不小于18m2，手卫生设施符合要求并方便取用，每张病床须配备手消毒剂。

6.2人员管理

6.2.1医护人员进入工作区时更换工作服、鞋，戴工作帽，保持工作服的清洁；外出时更换外出服及鞋。

6.2.2工作人员患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病时，应避免直接接触患者。护理多重耐药菌感染或定植患者时，宜分组进行，人员相对固定。

6.2.3严格探视制度，探视人员入室前后应洗手或用速干手消毒剂消毒双手，特殊情况需要探视时，只允许一人入室，入室穿探视服；探视服专床专用，探视日结束后清洗消毒。患有呼吸道感染性疾病者不得进入。

6.3医务人员的职业防护

6.3.1配备足量、方便取用的个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣等。医务人员应正确选择和使用个人防护用品。

6.3.2工作人员掌握手卫生时机，工作中严格执行手卫生。

6.3.3医务人员应采取标准预防策略，根据病原体的传播途径，在标准预防的基础上采取额外预防措施。为多重耐药菌感染定植患者进行翻身等大面积接触的操作时，穿隔离衣；接触不同病原体的患者之间，需更换隔离衣。

6.4患者的安置与隔离：将感染、疑似感染与非感染患者分区安置。根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播），采取相应的隔离与预防控制措施。多重耐药菌，泛耐药菌感染或定植患者，宜单间隔离；如隔离房间不足，可将同类耐药菌感染或定植患者集中安置，并设醒目的标识。

6.5加强对器械相关感染的监测，落实感染预防和控制措施

6.5.1中央导管相关血流感染的预防和控制措施

6.5.1.1严格掌握中央导管留置指征，操作时严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障。每日评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。

6.5.1.2使用碘伏溶液局部擦拭2-3遍进行皮肤消毒，作用时间遵循产品的使用说明。

6.5.1.3置管部位不宜选择股静脉。根据患者病情尽可能使用腔数较少的导管。保持穿刺点干燥，密切观察穿刺部位有无感染征象。如无感染征象时，不宜常规更换导管。不宜定期对穿刺点涂抹送微生物检测。当怀疑导管相关性血流感染时，如无禁忌，应立即拔管，导管尖端送微生物检测，同时送静脉血进行微生物检测。

6.5.2导尿管相关尿路感染的预防和控制措施

6.5.2.1严格掌握留置导尿指征，操作时严格遵守无菌技术操作规程。每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。

6.5.2.2做好导尿管的日常维护，不应常规进行膀胱冲洗预防尿路感染。置管时间大于3天者，宜持续夹闭，定时开放。保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流、滑脱，保持尿道口及会阴部清洁。

6.5.2.3长期留置导尿管宜定期更换，普通导尿管7d-10d更换，特殊类型导尿管按说明书更换。更换导尿管时应将集尿袋同时更换。

6.5.2.4采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其他目的采集尿标本时应从集尿袋开口采集。

6.5.3呼吸机相关肺炎的预防和控制措施

6.5.3.1应每天评估呼吸机及气管插管的必要性，在进行与气道相关的操作时，严格遵守无菌技术操作规程，尽早脱机或拔管。插管宜选择经口气管插管，保持气管切开部位的清洁、干燥。气管维护时及时清除声门下分泌物。使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每6h-8h一次。气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。

6.5.3.2若无禁忌症应将患者头胸部抬高30-45°，并应协助患者翻身拍背及震动排痰。

6.5.3.3呼吸机管路湿化液使用无菌水。

6.5.3.4每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用。

6.6消毒隔离措施

6.6.1空气消毒：首选开窗通风，不具备开窗通风条件下使用空气循环消毒机进行空气消毒，落实空气消毒的维护与监测。

6.6.2环境消毒

6.6.2.1医疗区域物体表面应每天清洁消毒1-2次，使用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。如有血液或体液污染时，先去除污染物，再立即用1000mg/L含氯消毒液进行局部擦拭消毒。

6.6.2.2计算机键盘推荐使用键盘保护膜，表面每天清洁消毒1-2次。

6.6.2.3墙面、门窗应保持无尘和清洁，每周清洁一次。地面每天清洁≥2次。如发生多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，应采用500mg/L含氯消毒液拖擦地面，每日至少2次；地面被呕吐物、分泌物或粪便污染时，可先去除污染物，再用1000mg/L含氯消毒液进行局部消毒。

6.6.2.4清洁工具分区使用，用后清洗消毒、分类放置、晾干备用。

6.6.2.5禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。

6.6.3仪器消毒

6.6.3.1各种设备、仪器等，应保持清洁，定期擦拭，遇有污染时及时消毒。

6.6.3.2—般性诊疗器械如听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等宜专床专用；如交叉使用做到一人一用一消毒。

6.6.3.3普通患者持续使用的医疗设备如监护仪、输液泵等表面，每天清洁消毒1-2次；交叉使用的医疗设备如超声诊断仪、除颤仪、心电图机等直接接触患者的部分每位患者使用后立即清洁消毒，不直接接触患者的部分每周清洁消毒1-2次。

6.6.3.4多重耐药菌感染或定植患者使用的医疗器械、设备专人专用，或一人一用一消毒。

6.6.4呼吸机及附属物品的消毒如下

6.6.4.1呼吸机外表面及面板每天清洁消毒1-2次；呼吸机外部管路及配件一人一用一消毒或灭菌，长期使用者每周更换。

6.6.4.2呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行。

6.6.5床单元的清洁与消毒要求

6.6.5.1床栏、床旁桌、床头柜等每天清洁消毒≥2次，可使用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

6.6.5.2床单、被罩、枕套、床间隔帘、枕芯、被褥保持清洁，定期更换，如有血液、体液或排泄物等污染，随时更换。

6.6.6便盆及尿壶专人专用，每天清洗、消毒。腹泻患者的便盆一用一消毒。

6.6.7患者转出或死亡后，床单位及所有物品做好终末消毒。

6.6.8加强抗菌药物和细菌耐药性监测的管理。合理使用抗菌药物，防止病人发生菌群失调；如有特殊或多重耐药菌株感染时，应严格执行消毒隔离制度。

6.6.9每季度对环境卫生学及消毒效果进行监测。

6.6.10医疗废物管理应按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及有关规定进行处置。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

新生儿重症监护室（NICU)感染管理制度

1.目的

规范新生儿重症监护病房感染管理，降低新生儿医院感染的风险。

2.适用范围

总医院NICU。

3.规范性引用文件

《新生儿病室建设与管理指南（试行）》-卫医政发〔2009〕123号

《医院隔离技术规范》WS/T 311-2009

《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019

《重症监护病房医院感染预防与控制规范》WS/T 509-2016

4.权责

4.1医院感染管理办公室：制定、修订各项制度，监督并提出指导意见。

4.2科室医院感染管理小组：负责科室人员培训、考核、监督各项措施落实。

4.3科室工作人员：熟悉并执行相关规范。

5.定义

5.1新生儿：指胎儿娩出母体并自脐带结扎起，至出生后满28天这一段时间的婴儿。

5.2新生儿监护室：医院集中监护和救治重症新生儿患儿的专业病房，为因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患儿，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术。

5.3器械相关感染：患者在使用后某种相关器械期间或在停止使用某种器械（如呼吸机、血管插管等）48小时内出现的与该器械相关的感染。

6.内容

6.1NICU建筑布局应做到洁污区域分开，功能流程合理；设早产儿病室、足月儿病室和感染患儿隔离病室，分别收治相应患儿；抢救单元≥6m2，其他床位≥3m2；床间距应≥1.0m。

6.2减少不必要人员进入新生儿病房，确需入室，应做好手卫生，避免不必要的室内环境表面接触。

6.2.1工作人员进入工作区应更换（室内）工作服；工作人员患有传播风险的感染病时，应暂时离岗，待隔离期结束后再返岗；发生多重耐药菌感染暴发时，考虑开展医务人员相关病原体携带的筛查。

6.2.2医务人员在诊疗与护理操作时，应按照“先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿”原则进行。

6.3患儿的安置与隔离

6.3.1发现特殊或不明原因感染、多重耐药菌感染患儿时，应在标准预防基础上根据病原体的传播途径采取相应的额外预防措施，并做好隔离标识。

6.3.2采取隔离措施的患儿尽量单间安置；多重耐药菌感染/定植患儿,或患有感染性腹泻的患儿，实施分组护理或专人护理；有感染高危因素的患儿进行相关病原学检测。

6.4杜绝探视。

6.5医院感染监测

6.5.1常规监测NICU患儿医院感染发病率、感染部位构成比、病原微生物等，同时开展医院感染目标性监测，包括呼吸机相关肺炎（VAP）、血管导管相关血流感染（CABSI）、多重耐药菌感染监测（MDRO）等，每季度对监测资料进行汇总，分析医院感染发病趋势、相关危险因素和防控工作存在的问题，及时采取防控措施。

6.5.2发生医院感染暴发，疑似发生医院感染暴发时，采取边调查边控制，通过流行病学调查分析可能存在的传播途径和病原体，据此制定并采取相应的控制措施。对疑有某种微生物感染的聚集性事件发生时，做菌种的同源性鉴定，以确定是否暴发。

6.5.3每季度对物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果监测，当NICU新建或改建以及病室环境的消毒方法改变时，随时进行监测。当发生医院感染暴发，怀疑与上述因素有关时，及时监测并进行相应致病微生物的检测。

6.6器械相关感染预防与控制措施

6.6.1呼吸机相关肺炎（VAP）预防与控制措施：每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管；若无禁忌症将患儿头胸部抬高30-45度，协助翻身拍背及震动排痰；用有消毒作用的口腔洗漱液按6-8h/次进行口腔护理，进行与气道相关的操作时严格无菌技术操作规范，选择适宜的插管方式，插管前、拔管时，及时清除声门下分泌物。呼吸机管路湿化液应使用无菌水；呼吸机外管路一人一用一消毒或灭菌，长期使用者每周更换。

6.6.2血管导管相关血流感染（CLBSI）预防与控制措施：严格掌握血管导管留置指征，每日评估留置导管的必要性，尽早拔管；操作时严格执行无菌技术操作规程，尽可能使用腔数较少的导管，选择合适的血管，采取最大无菌屏障；皮肤消毒使用碘伏局部擦拭2-3遍，待干后再操作；穿刺点保持干燥，非必要不常规更换导管，不对穿刺点涂抹送微生物检测；当怀疑血管导管相关血流感染时，如无禁忌症，应立即拔管，导管尖端送微生物检测，同时送静脉血进行微生物检测。

6.7 NICU配备非手触式洗手设施、洗手液等洗手用品，每床配备速干手消毒剂。

6.8环境清洁消毒方法与要求：物体表面、地面每天清洁消毒〉2次，多重耐药频发时或环境表面检出多重耐药菌时，增加清洁消毒频次。被患儿血液、体液等污染时，随时清洁并消毒；使用中的暖箱内表面、新生儿床每日至少清水清洁一次；患儿出院后应对床单位（包括婴儿培养箱）进行终末消毒。

6.9配奶相关消毒方法与要求：配奶在配奶室进行，配奶开始前及结束后，清洁配奶操作台，必要时消毒；配奶间保持清洁、干净，定期消毒；患儿使用奶液现配现用；一次性奶具不得重复使用，母乳收集和储存按无菌操作要求进行，保存奶制品的冰箱定期清洁与消毒，并有记录。

6.10新生儿沐浴要求：新生儿沐浴间（区）保持清洁，定期消毒，适时开窗通风，保持空气清新；感染患儿与非感染患儿沐浴池应分开；按照“先非感染患儿，后感染患儿”的原则进行沐浴；采取隔离措施的患儿须最后沐浴；沐浴物品专婴专用；沐浴后新生儿使用的被服、衣物等应达到消毒或灭菌要求；新生儿采用淋浴方式进行沐浴。

6.11婴儿培养箱（保温箱）清洁消毒方法与要求：使用中的婴儿培养箱应每天清洁/消毒，内表面以清水擦拭，外表面使用消毒湿巾湿式擦拭1～2次/天，遇污染时随时清洁消毒；同一患儿长期连续使用时，应每1～2周腾空并更换婴儿培养箱，腾空后的婴儿培养箱进行彻底消毒；每天更换湿化水，湿化水为无菌水。

6.12终末消毒方法与要求：患儿出院后，对患儿所使用的婴儿培养箱进行终末消毒。婴儿培养箱的终末消毒，在清洗消毒间或其他开阔的地方进行（不应在病室进行），避免对周围物品造成污染；清洁消毒后对清洗槽、清洗工具、地面等进行清洁消毒。备用的婴儿培养箱应放在辅助区，注明清洁消毒日期、失效日期、清洁消毒人员姓名及检查人员姓名；备用中的婴儿培养箱污染时重新清洁消毒。

6.13器械、器具及物品清洗消毒方法与要求：一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用，呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶每日更换清洗消毒，蓝光箱和暖箱每日清洁并更换湿化液，一人一用一消毒；患儿连续使用暖箱和蓝光箱时，每周消毒一次，用后终末消毒；接触患儿皮肤、黏膜的器械、器具及物品一人一用一消毒；新生儿使用的被服、衣物等保持清洁，每日至少更换一次，潮湿、污染后应及时更换；患儿出院后对床单位进行终末消毒。

6.14消毒物品与无菌物品的管理：配置药品现用现配，抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h；启封抽吸的各种溶媒、无菌棉球、纱布打开后不应超过24 h。干罐使用时间不应超过4 h；碘伏醇类皮肤消毒剂注明开瓶日期或失效日期，连续使用最长不应超过7 d；含氯消毒液配置后使用时间不超过24h。

6.15空气消毒方法与要求：开窗通风≥2次/日，有人的情况下可使用空气循环消毒机。

6.16医疗废物管理应按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及有关规定进行处置。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

介入手术室医院感染管理制度

1.目的

通过有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，进一步降低医院介入手术相关感染风险。

2.适用范围

总医院介入手术室。

3.规范性引用文件

《综合介入诊疗技术管理规范》-卫办医政发〔2012〕87号

《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》-卫办医政发〔2011〕107号

《外周血管介入诊疗技术管理规范》-卫办医政发〔2012〕88号

《神经血管介入诊疗技术管理规范》-卫办医政发〔2012〕89号

《医院手术部（室）管理规范（试行）》-卫医政发〔2009〕90号

4.权责

4.1医院感染管理办公室：制定并不断完善介入手术操作中的制度、流程，定期对控制措施落实情况进行督查、反馈，并提供技术指导。

4.2介入室医院感染管理小组：培训并督促落实各项院感制度执行。

4.3介入室医务人员：熟知各项相关制度并落实。

4.4介入手术科室：自觉遵守手术各项规章制度并落实。

4.5设备科：负责空气循环消毒系统维修及日常维护。

4.6保洁人员：负责所有环境表面的日常清洁与消毒、终末清洁与消毒。

5.定义

5.1介入技术：是在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病灶进行诊断和局部治疗的技术。

6.内容

6.1按照手术室要求划分三区（非限制区、半限制区、限制区）并符合放射防护条件，各区域之间有实际隔离屏障，标识明确。手卫生设施符合外科洗手条件，配备放射线防护用品，如铅衣、铅帘、铅板等。

6.2严格执行手卫生制度，手术人员执行外科手消毒。

6.3进入医疗区需更衣、换鞋，手术操作时需戴口罩、帽子、手套、穿手术衣，外出时更衣、换鞋。

6.4患有呼吸道感染和其他传染病的工作人员不得进入手术区；除参加手术人员外，其他人员不得入内。

6.5消毒隔离

6.5.1严格执行《手术部（室）医院感染控制规范》（征求意见稿）等相关规定。

6.5.2严格执行无菌操作，手术器械及物品必须一人一用一消毒/灭菌。重复使用的各种器械、器具，集中在消毒供应室进行处置。

6.5.3介入诊疗器材由设备科统一购入、使用后登记，专人管理，储存、使用符合规范，保证器材来源可追溯。

6.5.4手术间的空气消毒采用非洁净技术时可采用紫外线照射和空气消毒机等在手术前、连台之间、手术后做好空气消毒。每日对室内的回风口进行清洁和消毒，每周进行一次室内外环境卫生的彻底清洁。

6.5.5每日开始手术前和手术结束后，应对室内环境和物体表面进行清洁、消毒。

6.5.6铅衣、铅帘等防护用品，一用一清洁，有可见污染时进行消毒。

6.5.7手术间的使用按照先清洁手术后感染手术的顺序。感染性疾病患者的手术通知单上必须用红笔标注疾病名称，术中严格执行消毒隔离技术操作，手术结束后，对手术间进行终末消毒。

6.5.8清洁工具分区使用，用后清洗、消毒、晾干备用。

6.5.9医疗废物严格按《医疗废物管理制度》分类收集，交接记录齐全。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

门诊人流室医院感染管理制度

1.目的

制定人流室医院感染预防控制规程，有效预防医院感染，保证医疗质量和医疗安全，避免医疗安全不良事件的发生。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区门诊人流手术室。

3.规范性引用文件

《医疗废物管理条例（2011修订）》-中华人民共和国国务院令〔2003〕第380号

《医院感染管理办法》-卫生部令〔2006〕第48号

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医院空气净化管理规范》WS/T 368-2012

《手术室护理实践指南（2019版）》-人民卫生出版社-2019

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制定制度、培训、督导、评价。

4.2科室医院感染管理小组：负责科室自查、培训、日常监管等。

4.3科室医务人员：自觉遵守各项规章制度并落实，科室负责人监督落实。

4.4保洁人员：负责所有环境表面的日常清洁与消毒、终末清洁与消毒。

5.定义

5.1标准预防：针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染的措施。具体措施包括手卫生、根据预期可能发生的暴露风险选用防护服、口罩、手套、护目镜、防护面屏、安全注射装置、安全注射﹑被动和主动免疫及环境清洁等。

5.2个人防护装备（PPE）：用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障。包括口罩、手套、护目镜、防护面屏、防水围裙、隔离衣、防护服和个人防护装备等。

6.内容

6.1设置在相对独立的区域，墙壁、地面、天花板无裂隙，表面光滑，便于清洁与消毒，每日手术结束后对室内进行终末消毒，每周彻底做一次卫生清扫。

6.2医务人员必须严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程、手卫生制度；诊疗过程中遵循标准预防原则；工作人员上岗前均需接受培训，考核合格后方可上岗；医务人员出现皮疹、腹泻、呼吸道感染及传染病等感染性疾病时暂时调离岗位。

6.3非本室人员未经许可不得入内，所有人员入室前洗手、更衣、换鞋、戴口罩、帽子；手术工作人员开展手术前穿手术衣、戴外科手套。

6.4标本按规定留取，定点存放，及时送检。

6.5消毒隔离

6.5.1做手术时严格遵守无菌操作规程；注射做到一人一针一管一带一消毒；无菌持物钳干罐4小时内更换；无菌包、无菌盐水、棉球、纱布等一经打开在24小时内使用。小包装酒精、碘伏，密闭保存，打开时注明开启时间，使用时间不得超过7天。

6.5.2人流器械用后送供应室集中清洗消毒灭菌。手术床中单一人一用，手术床每次用后用1000mg/L的含氯消毒液擦拭。人流负压吸引瓶用后先清洗，然用1000mg/L的含氯消毒液浸泡，吸引管一人一更换。

6.5.3每日清洁消毒手术间空气、物体表面、地面，若有血迹或污染时，先去除污染物，再用1000mg/L含氯消毒液消毒。每天用紫外线照射消毒≥30分钟。清洁用具毛巾、拖把布一室一用，使用后集中清洗消毒。专用拖鞋每日用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，清洗、晾干。有污染时随时消毒刷洗，鞋柜每周擦洗消毒一次。

6.5.4每季进行环境卫生学监测，保存记录。当出现不合格时，应查找原因并有整改措施。

6.6一次性医疗用品严禁重复使用。无菌物品必须放置在清洁专柜内，分类按日期顺序存放，标识清楚，填写完整，各类消毒包有专人每日检查，物品过期、消毒日期不清、有污染等均不得使用，如需使用由供应室统一重新消毒灭菌。

6.7所有垃圾严格分类收集，按规定处置，传染病人用过的物品，按传染病终末消毒处置。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

产房医院感染管理制度

1.目的

规范产房医院感染管理，降低医院感染风险。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区产房。

3.规范性引用文件

《医院隔离技术规范》WS/T 311-2009

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019

4.权责

4.1医院感染管理办公室：制定、修订各项制度，监督并提出指导意见。

4.2产房医院感染管理小组：负责科室人员培训、考核、监督各项措施落实。

4.3产房工作人员：熟悉本制度并执行。

5.定义

5.1产房：孕产妇阴道分娩时进行医疗观察和处理的区域，分为工作区和辅助区，工作区主要包括待产室、分娩室等。

6.内容

6.1产房布局合理，分区明确，各区域之间有隔离屏障；配有流动水洗手设施，刷手区配非手触式水龙头；墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁消毒；分娩室内两张产床之间应至少相距0.8m，并设置可擦拭隔挡。

6.2医疗设备、助产设施，一人一清洁消毒后备用。

6.3医务人员严格执行手卫生，定期监测手卫生依从性并反馈

6.4配置数量充足、方便取用的个人防护用品，医务人员根据操作风险正确选择并使用。

6.5一次性使用的医疗、卫生用品在有效期内一次性使用；重复使用的诊疗器械、器具或物品由消毒供应中心统一处理。孕产妇、新生儿的个人生活用品个人专用，治疗和护理用品一人一用一消毒或灭菌；用于新生儿的吸耳球、气管插管导管等一次性使用。

6.6清洁物品、消毒物品与灭菌物品分柜，分架或分层放置。打开后的无菌棉球、纱布、溶媒、使用时间不应超过24h，抽出的药液和配置后的液体，放置不超过2小时；消毒剂注明开瓶日期或失效日期。

6.7可通过开窗通风或持续使用空气循环消毒机、紫外线照射等方式进行空气消毒，消毒频次≥2次，作用时间30分钟，并记录。

6.8环境保持清洁，不同区域，不同患者之间使用不同布巾，物体表面由上而下，由里到外，由轻度污染到重度污染擦拭，与母婴直接接触的物体表面，一人一用一清洁消毒；如遇污染随时消毒。

6.9阴道检查严格执行卫生手消毒并戴无菌手套，人工破膜及宫腔填塞、接产、手取胎盘、产后刮宫等宫腔操作前严格执行外科手消毒、穿无菌手术衣、戴无菌手套；无菌手术衣应一人一用一换。

6.10隔离分娩室及待产室标识清楚，医务人员在标准预防的基础上，根据感染性质落实个人防护；对来院明确诊断具有医院传播风险的感染性疾病孕产妇，将患者安置在隔离待产室或分娩室内待产；孕产妇离开房间后对房间进行终末消毒。

6.11疑似或确诊多重耐药菌感染的产妇，母乳喂养前严格进行手卫生和接触隔离措施。新生儿转诊前产房告知新生儿接收科室。

6.12患有甲类或按甲类管理传染病孕产妇、新发和不明原因传染病孕产妇的胎盘及产生的医疗废物使用双层包装袋，采用鹅颈结式封口，分层封扎。

6.13每季度对物体表面和工作人员手进行清洁消毒效果监测，当怀疑医院感染暴发、产房新建或改建以及环境的消毒灭菌方法改变时，随时进行监测；出现疑似或确认的医院感染暴发时立即启动调查。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

母婴同室医院感染管理制度

1.目的

规范母婴同室病区的医院感染管理，保护母婴与工作人员安全。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区母婴同室病房。

3.规范性引用文件

《医院感染防控质量管理与控制实务》-第三十五章第二节-人民卫生出版社-2019

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制定制度、培训、督导、评价。

4.2科室医院感染管理小组：负责科室自查、培训、日常监管等。

4.3科室工作人员：熟悉并落实各项制度。

5.定义

无。

6.内容

6.1手卫生设施齐全，配备非手触式水龙头，每张产妇床的使用面积为8-10m2。

6.2母婴一方患有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离，并在病历夹、床头卡标注明显标志。产妇在传染病急性期，暂停哺乳。

6.3严格探视管理，非必要不探视。

6.4工作人员进入母婴室前戴好帽子、口罩，接触婴儿前后严格执行手卫生，离开时脱去专用着装。皮肤化脓及患有其他感染病的工作人员，暂时停止与婴儿和产妇接触。

6.5产妇哺乳前洗手、清洁乳头，婴儿使用的人工喂养哺乳用具一人一用一消毒或使用一次性用具。

6.6病区如遇有医院感染流行时，执行分组护理，采取相应的隔离措施。

6.7操作管理

6.7.1医疗护理操作。

6.7.1.1预防接种、抽血化验、新生儿筛查等操作时，严格执行无菌操作规程和手卫生，宜每床配备速干手消毒剂。

6.7.1.2婴儿治疗及护理用品一婴一用一清洁/消毒或灭菌。

6.7.1.3婴儿洗浴室的温度在26-28℃，操作台严格清洁、消毒，避免交叉感染。婴儿每日洗澡1次，脐部用0.5%碘伏或75%酒精消毒并保持干燥。婴儿用眼药水、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等一人一用，避免共用。

6.7.1.4实施婴儿护理操作时，按照先非感染婴儿，后感染婴儿顺序；发现有感染患儿立即采取相应的隔离措施。

6.7.2家属照护操作

6.7.2.1每日沐浴或用温热的湿毛巾清洁婴儿身体。若臀部被粪便污染，可用温水清洗臀部，并彻底擦干。

6.8环境、物表管理

6.8.1保持母婴同室空气清新，室内定时通风，必要时进行空气消毒。

6.8.2病床每天湿式清扫2次，抹布一床一用一更换；床头柜等物体表面每天擦拭2次，抹布一桌一用，用后集中清洗消毒，干燥备用；遇污染时随时进行消毒处理。病房和走廊地面每天湿式拖地2次，遇污染时随时进行消毒处理。

6.8.3室内用品、母婴床、家具等定期清洁消毒。高频接触表面增加清洁频次。

6.8.4物体表面、地面使用清水擦拭，日常清洁不宜使用高水平消毒剂。如使用消毒剂，应选择对婴儿无害的产品。

6.8.5母婴出院后，床单元、婴儿床进行终末消毒。

6.9医疗废物管理

6.9.1非采取隔离措施的新生儿使用后的尿片、一次性奶瓶按生活垃圾处理。

6.9.2明确患有传染病或疑似传染病的患儿产生的生活垃圾按医疗废物处理。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

血液透析室医院感染管理制度

1.目的

规范医疗机构血液透析室的医院感染管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全。

2.适用范围

总医院血液透析室。

3.规范性引用文件

《医疗机构血液透析室管理规范》-卫医政发〔2010〕35号

《血液净化标准操作规程（2021版）》-国卫办医函〔2021〕552号

4.权责

4.1医院感染管理办公室：制定和完善血透院感制度，开展知识和技能的培训，对血液透析室工作进行指导和监督。

4.2科室医院感染管理小组：全面负责本科室医院感染管理工作，定期对科室院感工作进行自查，对督查结果及时总结、分析，持续质量改进。

4.3护理部：根据工作量合理配置血液透析室的工作人员。

4.4设备科：专人负责血液透析中心（室）设备的维护和定期检修，并建立设备档案。

4.5总务科：保障血液透析中心（室）的水、电的供给和质量，定期进行设施、管道的维护和检修。

4.6科室工作人员：熟悉并执行本制度。

5.定义

5.1血液透析：使用血液透析机及其相应配件，利用血液透析器的弥散、对流、吸附和超滤原理对患者进行血液净化治疗的措施。

6.内容

6.1基本要求

6.1.1医务人员在血液透析工作中，遵循标准预防原则和要求做好个人防护，穿戴必要的防护用品。

6.1.2乙肝患者，在隔离透析治疗室/区进行专机血液透析，隔离区必需物品不得与非隔离区交叉使用（如治疗车、血压计等），隔离区物品均设置标识。隔离区护理人员固定，不可交叉管理普通区患者。

6.1.3呼吸道传染病疫情期间，透析前对患者进行体温检测等预检分诊措施，可疑和确诊患者应在呼吸道隔离病房或到指定医疗机构接受透析治疗。

6.1.4合并呼吸道感染/传染病的患者进入透析室，佩戴一次性医用外科口罩，做好个人防护。

6.2建筑布局：血液透析室布局合理，功能分区明确，标识清楚，洁污不交叉。隔离区相对独立，集中管理；进入潜在感染区域和/或污染区域的被污染物品，未经消毒不得返回清洁区域。

6.3环境清洁与消毒

6.3.1透析治疗室/区应通风，保持空气清新，每班/日透析结束后应进行有效的空气净化/消毒。

6.3.2血液透析室环境、物体表面清洁与消毒，应遵循先清洁再消毒的原则，根据环境、物体表面及其污染程度选择有效的清洁剂或消毒剂。物体表面使用消毒湿巾进行擦拭，并做好消毒工作的记录。

6.3.3每次透析结束后，患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、透析床/椅、小桌板等）及地面进行清洁消毒。对有血液、体液及分泌物污染的区域（地面、墙面），按要求使用消毒液擦拭。

6.3.4每次透析结束后，对机器内部管路进行消毒，每日透析结束后进行透析系统的整体消毒，并做好消毒工作的记录。

6.3.5透析过程中如发生透析器破膜或传感器渗漏，在透析结束时立即进行透析机消毒，传感器渗漏至根部时应更换透析机内部传感器，经处理后的透析机方可再次使用。

6.3.6按照水处理系统的使用说明书要求，定期对水处理系统进行冲洗消毒。

6.3.7护士站桌面、电话按键、电脑键盘、鼠标等应保持清洁，必要时使用消毒剂擦拭消毒。

6.3.8清洁用具分区使用，不同区域使用的清洁工具明确标识，并分别清洗、消毒，分开干燥存放。

6.4手卫生要求：工作人员掌握手卫生时机，在诊疗、护理工作严格执行手卫生。

6.5医务人员的职业防护要求

6.5.1配备个人防护用品和洗眼装置。

6.5.2 HBV血清标志物阴性的医务人员进行乙肝疫苗接种。

6.5.3呼吸道传染病流行期间，根据疫情需要，开展工作人员的症状监测，必要时应为高风险人群接种经空气传播疾病疫苗。

6.5.4若发生职业暴露，遵照《医务人员感染性病原体职业暴露预防处置及上报制度》的要求进行处置。

6.6经血传播疾病的预防

6.6.1首次开始血液透析的患者、由其他血液透析室转入或近期接受血液制品治疗的患者，即使血源性传染疾病标志物检测阴性，至少3个月内重复检测传染病标志物。

6.6.2长期透析的患者应每6个月检查1次乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及人类免疫缺陷病毒标志物，保留原始记录并登记。

6.6.3存在不能解释的肝脏转氨酶异常升高的血液透析患者，进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检测。

6.6.4血液透析室出现乙型肝炎病毒标志物（HBsAg或HBV-DNA）阳转的患者，应立即对密切接触者（使用同一台血液透析机或相邻透析单元的患者）进行乙型肝炎病毒检测，即HBV-DNA检测；检测阴性的患者应3个月内重复检测。

6.6.5建议乙型肝炎病毒易感（HBsAb阴性）患者接种乙型肝炎病毒疫苗。

6.6.6对于需要紧急血液透析治疗，且血源性传染疾病标志物检测结果尚未回报的患者，可安排用于急诊的血液透析机治疗，透析结束后对血液透析机表面和内部进行严格消毒。

6.7血液透析治疗过程中的规范化操作

6.7.1患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗室/区。

6.7.2以中心静脉导管或移植物内瘘作为血管通路的患者，血管通路的连接和断开均应进行无菌操作技术。

6.7.3进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品达到灭菌水平。

6.7.4接触患者完整皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品达到消毒水平。

6.7.5各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具一人一用一灭菌。

6.7.6一次性使用的医疗器械、器具（包括注射器等）不得重复使用。

6.7.7血液透析室（中心）使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具应当符合国家有关规定。

6.7.8治疗药品配制

6.7.8.1治疗过程中所需的药品配制，必须在透析治疗准备室分别进行配制。

6.7.8.2配制后的药品直接送至每位患者的透析单元，标识清楚，一人一用。已经进入透析治疗室/区的药品不可返回进入透析治疗准备室。

6.8监测

6.8.1透析用水的监测

6.8.1.1细菌监测应每月1次，采样部位为反渗水供水管路的末端，细菌数≤100CFU/mL。细菌数≥50CFU/mL为干预水平。

6.8.1.2内毒素监测应每3个月1次，采样部位为反渗水供水管路的末端，内毒素≤0.25EU/mL。内毒素≥0.125 EU/mL为干预水平。

6.8.1.3血液透析液的细菌和内毒素监测每年应覆盖所有透析机。

6.8.2环境卫生学监测

6.8.2.1每季度应对空气、血液透析机表面及医务人员手等进行微生物监测，登记并保留原始资料。

6.8.2.2空气中的细菌菌落总数应≤4cfu/(5min·9cm直径平皿)，物体表面细菌菌落总数应≤10CFU/cm2，卫生手消毒监测的细菌菌落总数应≤10CFU/cm2。

6.8.3血源性传播疾病的医院感染监测及处置

6.8.3.1监测并记录每位患者首次和其后每6个月一次的HBV感染的相关检查结果。

6.8.3.2若患者在血液透析期间血清标志物及病毒核酸由阴性转为阳性，则为新发感染。若出现一例新发感染，医疗机构应启动原因调查，分析血液透析全过程，寻找高危因素和隐患并改进。

6.8.4血管通路感染的监测：开展血管通路感染的监测，通过抗菌药物使用、血培养结果阳性和血管部位出现脓液、发红或肿胀加剧来推断血流感染和血管通路感染。

6.8.5医院感染暴发处置：发生与血液透析相关的医院感染暴发时，应按相关规定进行处置、上报。

7.注意事项

无。

8.附件

8.1血液透析手卫生时机

表1 血液透析手卫生时机

手卫生时机种类

举例

接触病人前

进入透析单元给患者提供护理前，连接血管通路前，调节或拔除穿刺针前

无菌操作前

置管或接入导管前，处理插管及通路部位前，进行肠外用药准备前，进行静脉注射或静脉滴注药物前

体液接触风险后

接触任何血液或体液后，接触污染液体后（如使用后的透析液），处理使用后的血液透析器、血液透析管路和冲洗桶后，进行伤口护理或换药后

接触病人后

实施护理离开透析单元时，脱手套后

接触病人周围环境后

接触透析机后，接触透析单元其他物品后，离开透析单元时，脱手套后

消毒供应中心（CSSD)感染管理制度

1.目的

规范消毒供应中心的工作，降低医院感染隐患，确保医疗安全。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区消毒供应中心。

3.规范性引用文件

《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》WS 310.1-2016

4.权责

4.1护理部：会同人事部门，根据CSSD工作量合理调配工作人员。

4.2医院感染管理办公室：制定落实CSSD集中管理方案，研究、解决落实中的问题。负责CSSD清洗、消毒、包装、灭菌等工作的质量管理，制定质量指标，并进行检查与评价。

4.3设备科：负责设备购置的审核（合格证、技术参数）；对厂家设备安装、检修的质量进行审核、验收；专人负责CSSD设备的维护和定期检修，并建立设备档案。

4.4总务科：保证CSSD的水、电、压缩空气及蒸汽的供给和质量，定期进行设施、管道的维护和检修。

4.5 CSSD医院感染管理小组：负责科室器械清洗、消毒、包装、灭菌等工作的质量管理，并进行检查，持续改进。

4.6 CSSD工作人员：熟知、执行、落实本制度。

5.定义

5.1消毒供应中心：医院内承担各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门。

6.内容

6.1各部门在各自职权范围内，履行对CSSD的相应管理职责。发生可疑医疗器械所致的医源性感染时，组织、协调CSSD和临床科室、手术室进行调查分析，提出改进措施。

6.2医院消毒灭菌物品采取集中管理，所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。

6.3 CSSD布局合理、分区明确，物品由污到洁，不交叉、不逆流；空气流向由洁到污。各区保洁达到无尘、无污、无积水。各区温度、湿度及换气次数达到要求，并定期检查。

6.4工作人员经过各类诊疗器械和物品的清洗、消毒、灭菌及个人防护知识专门培训并取得相应资格证，考核合格后方能上岗。

6.5建立质量管理追溯制度，做好质量过程的相关记录，并保存。定期对工作质量进行分析，落实持续改进。

6.6工作区域设计合理，去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区之间设实际屏障；工作区域的天花板、墙壁无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均为弧形设计；电源插座采用防水安全型；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。

6.7根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。

6.7.1去污区：在该区的缓冲间更换专用鞋，做手卫生，戴圆帽、口罩，穿该区工作服、防渗漏隔离衣，戴手套，必要时戴防护面罩。去污区应配置洗眼装置。

6.7.2检查、包装及灭菌区：更换该区专用鞋，做手卫生，戴圆帽，穿该区工作服，必要时戴口罩、手套。

6.7.3无菌物品存放区：更换该区专用鞋，做手卫生，戴圆帽，穿该区工作服。

6.8诊疗器械、器具和物品使用后及时清洗、消毒、灭菌；进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损的皮肤和黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品进行消毒；被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，按照《医疗机构消毒技术规范》规定执行。

6.9医用清洗剂：应符合国家相关标准和规定。根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洗剂，使用遵循厂家产品说明书。

6.10包装材料：最终灭菌医疗器械包装材料、皱纹纸、无纺布、纺织品、纸袋纸塑袋、硬质容器等均需符合规范要求。

6.11普通棉布为非漂白织物，除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前高温洗涤，脱脂去浆。开放式储槽不应用作无菌物品的最终灭菌包装材料。

7.注意事项

无。

8.附件

区域

操作

防护着装

圆帽

口罩

防护服/防水围裙

专用鞋

手套

护目镜/面罩

诊疗场所

污染物品回收

√

△



√


去污区

污染器械分类、核对、机械清洗装载

√

√

√

√

√

△

手工清洗器械和用具

√

√

√

√

√

√

检查、包装及灭菌区

器械检查、包装

√

△


√

△


灭菌物品装载

√



√



无菌物品卸载

√



√

△


无菌物品存放区

无菌物品发放

√



√



8.1 CSSD人员防护及着装要求

消毒供应中心（CSSD）清洗消毒及灭菌制度

1.目的

规范医疗器械物品清洗消毒及灭菌技术操作，降低医院感染隐患，确保医疗安全。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区消毒供应中心。

3.规范性引用文件

《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》WS 310.2-2016

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责CSSD清洗、消毒、包装、灭菌等工作的质量管理，制定质量指标，并进行检查与评价。

4.2总务科：保证CSSD的水、电、压缩空气及蒸汽的供给和质量，定期进行设施、管道的维护和检修。

4.3医学工程科：专人负责CSSD设备的维护和定期检修，并建立设备档案。

4.4 CSSD工作人员：熟悉并执行该制度。

5.定义

5.1清洗：去除医疗器械、器具和物品上污物的全过程，流程包括冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗。

6.内容

6.1使用者将重复使用的诊疗器械、器具和物品与一次性使用物品分开放置；重复使用的诊疗器械、器具和物品在使用后及时去除明显的污物，并做保湿处理，置于封闭的容器中，精密器械采用保护措施，由CSSD集中回收处理；被朊病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理；每天工作完毕，彻底清洗消毒回收箱（车），干燥存放。

6.2使用后的器具、器械、物品不得在诊疗区域进行清点，应在CSSD的去污区清点、核查，并根据器械物品材质、精密程度等分类处理。

6.3清洗

6.3.1一般器械采用常规机械清洗，精密、复杂器械采用手工清洗，污染较重的器械可先采用手工清洗再机洗，精密器械、新启用器械的清洗，需遵循生产厂家提供的使用说明或指导手册。手工清洗步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。

6.3.2结构复杂的器械及管腔类的器械，如活检钳、穿刺针、人流吸管、腹腔吸管、咬骨钳、窥器等先冲洗后超声洗涤，吸管超声洗涤后再手工刷洗。

6.3.3有锈迹的器械放入除锈剂内浸泡10分钟后进行刷洗，水垢用酸性清洗剂除垢，明显油迹用碱性清洗剂初步洗涤。

6.3.4工作结束，整理工作区内的物品，用消毒液擦拭桌面及工作台面，消毒液每日更换和监测。物品保持整齐、整洁，放置有序。

6.4清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。方法首选机械湿热消毒，也可采用75%乙醇、含氯消毒剂进行消毒。

6.5首选干燥柜进行干燥处理，不应使用自然干燥方法进行干燥，根据器械的材质选择干燥温度，金属类干燥温度70℃-90℃，塑胶类干燥温度65℃-75℃。不耐热器械、器具和物品使用消毒的低纤维絮擦布、压力气枪或≥95%乙醇进行干燥处理，管腔器械内的残留水迹，可用压力气枪等进行干燥处理。

6.6清洗后的器械应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查，保证器械适用度完好，无血渍、污渍、水垢等残留物质和镑斑，清洗质量不合格的重新处理；器械功能损毁或锈蚀严重，及时维修或报废；带电源器械进行绝缘性能等安全性检查。

6.7包装

6.7.1包装前依据器械装配的技术规程或图示，核对器械的种类、规格和数量；拆卸的器械组装好，手术器械放在篮筐或有孔的盘中进行配套包装；止血钳及剪刀等轴节不能完全锁扣；有盖的器皿开盖放置；摞放的器皿间用吸湿布、纱块或医用吸水纸隔开；包内中心位置放置化学指示卡。

6.7.2包装外的标签标识清晰、正确、完整（灭菌包名称、灭菌日期、失效日期、包装者和核对者签名），标签标识应具有可追溯性。

6.7.3棉质包装器械包布整洁干燥、无破损、无异物、无纤维絮黏附，且要进行透光检查。手术器械采用闭合式包装方法，由2层包装材料分2次包装，并使用专用胶带封包。包装好的各种包，松紧大小适宜，布类包重量不超过5kg，器械包重量不超过7kg，外形尺寸不超过30cmx30cmx50cm。

6.7.4使用纸塑包装袋包装，根据所包装物品的大小选择不同规格的纸塑包装袋，纸塑包装袋密封包装，其热封口宽度应≥6mm，被包装物品距离密封处≥2.5cm。标签标识清晰、正确、完整，不能遮住封口处；不宜用笔在包装袋纸面写字，以免笔油在灭菌过程中污染袋内器械，如必须注明科室，只能在撕口处塑面书写。

6.7.5各种布类做到一用一洗一更换，清洁、完整，无污迹、无破损，折叠符合要求。

6.7.6医用热封机在每日使用前检查参数的准确性和闭合完好性。

6.7.7每班包装完毕，整理各种用物，保持柜内物品摆放整齐，器械配套。

6.8灭菌

6.8.1压力蒸汽灭菌

6.8.1.1耐湿、耐热的器械、器具和物品首选压力蒸汽灭菌。根据待灭菌物品选择适宜灭菌程序；快速压力蒸汽灭菌程序不应作为物品的常规灭菌程序，应在紧急情况下使用，使用方法应遵循WS/T 367-2012《医疗机构消毒技术规范》的要求。

6.8.1.2每日进行设备安全检查及灭菌运行前空载B-D试验。灭菌时观察并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数及设备运行状况。

6.8.1.3使用专用灭菌架或篮筐装载灭菌物品，灭菌包之间留间隙；将同类材质的器械、器具和物品，置于同一批次进行灭菌；材质不相同时，纺织类物品放置于上层、竖放，金属器械类放置于下层；手术器械包、硬质容器应平放；盆、盘、碗类物品应斜放，玻璃瓶等底部无孔的器皿类物品倒立或侧放；纸袋、纸塑包装物品侧放；利于蒸汽进入和冷空气排出。

6.8.1.4从灭菌器卸载取出的物品，冷却时间＞30min；确认灭菌过程合格，物理检测、化学检测、生物监测均符合要求方可发放。如有湿包不能储存与发放，需积极分析原因并改进。

6.8.2低温灭菌

6.8.2.1环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌、低温甲醛蒸气灭菌适用于不耐热、不耐湿的器械、器具和物品的灭菌；灭菌的前器械、物品应清洗干净，并充分干燥；灭菌结束后，检查灭菌器自动打印的灭菌参数是否正常，如有故障提示及时查明原因，本次灭菌物品或器械禁止使用。

6.9储存

6.9.1灭菌后物品分类、分架存放在无菌物品存放区。物品存放架或柜应距地面高度≥20cm，距离墙≥5cm，距天花板≥50cm。一次性使用无菌物品去除外包装后，进入无菌物品存放区。物品放置固定位置，设置标识。接触无菌物品前洗手或手消毒。

6.9.2无菌物品存放区环境的温度、湿度达标时，使用普通棉布材料包装的无菌物品有效期宜为14d；未达到环境标准时，使用普通棉布材料包装的无菌物品有效期不应超过7d；医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为30d；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为180d；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为180d。硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为180d。

6.10无菌物品发放时，遵循先进先出的原则，发放时先确认无菌物品的有效性和包装完好性，植入物在生物监测合格后，方可发放；紧急情况灭菌植入物时，使用含第5类化学指示物的生物PCD进行监测，化学指示物合格可提前放行，生物监测的结果及时通报手术室；使用追溯系统记录无菌物品发放日期、名称、数量、物品领用科室、灭菌日期等，运送无菌物品的转运车使用后，清洁处理，干燥存放。

7.注意事项

7.1生物监测不合格时，立即通知相关科室停止使用，并尽快召回本批次所有未使用的灭菌物品；对召回的物品重新进行清洗、消毒、灭菌。

7.2立即停用监测不合格的灭菌器，并书面报告护理部、院感办，上报不良事件，包括灭菌器编号、上次生物监测合格的时间，以及该期间所有灭菌物品的名称、发放科室、发放数量等内容。检查灭菌过程的各个环节，查找生物监测不合格的可能原因，采取相应改进措施；连续3次生物监测合格后，该灭菌器方可继续使用。

7.3院感办对已使用生物监测不合格灭菌物品的患者进行密切观察、跟踪，直至安全。

7.4科室对该事件进行总结、分析，制定防范措施并向护理部、院感办书面汇报。

8.附件

无。

消毒供应中心（CSSD）清洗消毒及灭菌效果监测制度

1.目的

规范医疗器械及物品清洗消毒及灭菌效果监测操作规范，确保医疗安全。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区消毒供应中心。

3.规范性引用文件

《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》WS 310.3-2016

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责CSSD监测工作的质量管理，制定质量指标，并进行检查与评价。

4.2总务科：保证CSSD的水、电、压缩空气及蒸汽的供给和质量，定期进行设施、管道的维护和检修。

4.3 CSSD工作人员：熟悉并执行该制度。

5.定义

无。

6.内容

6.1清洗效果监测

6.1.1由专人负责质量监测工作。每月对医用清洗剂、消毒剂、清洗用水、医用润滑剂、包装材料等进行质量检查；每周对清洗消毒器、封口机、灭菌器进行预防性维护与保养、日常清洁和检查；每年对压力蒸汽灭菌器灭菌程序的温度、压力、时间、压力表和安全阀进行检测；低温灭菌器每年定期遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测；封口机每年定期进行检测。

6.1.2器械、器具和物品清洗质量开展日常监测及定期抽查，采用目测和（或）借助带光源放大镜检查、定量检测的方法,查看清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。每月随机抽查3个-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量并记录监测结果。

6.1.3全自动清洗机每批次监测物理参数及运转情况，并记录。对全自动清洗机的清洗效果每年采用清洗效果测试物进行监测。

6.2消毒效果监测

6.2.1每日进行湿热消毒监测、记录每次消毒的温度与时间或A0值；每年检测清洗消毒器的温度、时间等主要性能参数；根据消毒剂的种类特点，每次使用前监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录；每季度检测消毒后直接使用物品，每次检测3件-5件有代表性的物品。

6.3灭菌效果监测

6.3.1对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监测结果不合格不得发放，并分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。植入物的灭菌应每批次进行生物监测，生物监测合格后，方可发放；灭菌外来医疗器械、植入物、硬质容器、超大超重包，遵循厂家提供的灭菌参数，首次灭菌时对灭菌参数和有效性进行测试，并进行湿包检查。

6.3.2压力蒸汽灭菌的监测

6.3.2.1物理监测：每次灭菌连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。物理监测不合格的灭菌物品不得发放，积极查找原因，直至监测结果符合要求。每年用温度压力检测仪监测温度、压力和时间等参数。

6.3.2.2化学监测：每包进行包外、包内化学指示物监测。灭菌包包外有化学指示物，高度危险性物品包内放置包内化学指示物，放置在最难灭菌的部位。透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化的包装，可不放置包外化学指示物。包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，可直接将一片包内化学指示物放置于待灭菌物品旁边进行化学监测。

6.3.2.3生物监测法

6.3.2.3.1压力蒸汽灭菌器每周监测1次。不合格时，尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；查找不合格的原因，改进后，生物监测连续3次合格后方可使用。

6.3.2.3.2紧急情况灭菌植入物时，使用含第5类化学指示物的生物PCD进行监测，化学指示物合格可提前放行，生物监测的结果及时通报使用部门。

6.3.2.3.3采用新的包装材料和方法进行灭菌时进行生物监测。

6.3.2.3.4小型压力蒸汽灭菌器选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌物品制作生物测试包或生物PCD，置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器处于满载状态，生物测试包或生物PCD侧放，体积大时可平放。

6.3.2.3.5采用快速程序灭菌时，直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。

6.3.2.4B-D试验：预真空（包括脉动真空）压力蒸气灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试，B-D测试合格后，方可使用。B-D测试失败，积极查找原因，监测合格后，方可使用该灭菌器。

6.3.2.5灭菌器新安装、移位和大修后进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测3次，合格后灭菌器方可使用。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测3次，合格后灭菌器方可使用。预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复3次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。

6.3.3低温灭菌的监测

6.3.3.1低温灭菌器新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应对灭菌效果进行重新评价，包括采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行监测（重复3次），监测合格后，灭菌器方可使用。

6.3.3.2环氧乙烷灭菌的监测

6.3.3.2.1物理监测法：每次灭菌应监测并记录灭菌时的温度、压力、时间和相对湿度等灭菌参数。

6.3.3.2.2化学监测法：每个灭菌物品包外使用包外化学指示物，每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化确定灭菌效果。

6.3.3.2.3生物监测法：每灭菌批次应进行生物监测。

6.3.3.3过氧化氢低温等离子灭菌的监测

6.3.3.3.1物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、等离子体电源输出功率和灭菌时间等灭菌参数。

6.3.3.3.2物理监测：可对过氧化氢浓度进行监测。

6.3.3.3.3化学监测法：每个灭菌物品包外使用包外化学指示物，每包内最难灭菌位置应放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化确定灭菌效果。

6.3.3.3.4生物监测法：每天使用时应至少进行一次灭菌循环的生物监测。

6.3.3.4低温蒸汽甲醛灭菌的监测

6.3.3.4.1物理监测法：每灭菌批次进行物理监测。详细记录灭菌过程的参数，包括灭菌温度、相对湿度、压力与时间。灭菌参数应符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。

6.3.3.4.2化学监测法：每个灭菌物品包外使用包外化学指示物，每包内最难灭菌位置应放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化确定灭菌效果。

6.3.3.4.3生物监测法：应每周监测一次。

6.4质量控制过程记录和可追溯要求

6.4.1科室对清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录，记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。

6.4.2对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年。

6.5灭菌标识的要求如下

6.5.1灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或代号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期；或含有上述内容的信息标识。

6.5.2使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等，合格方可使用。同时将手术器械包的包外标识留存或记录于手术护理记录单上。

6.5.3手术器械包的标识使用后随器械回到CSSD进行追溯记录。

6.6监测不合格时，通知使用部门停止使用，召回尚未使用的灭菌物品，同时检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，并采取相应的改进措施，该灭菌器各项监测合格后方可正常使用，应对该事件的处理情况进行总结，并向护理部、院感办等汇报。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

门急诊医院感染管理制度

1.目的

明确科室的医院感染管理职责，规范各门诊诊室消毒隔离操作规程，减少外源性医院感染，保障患者安全。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区门急诊均适用。

3.规范性引用文件

《医疗机构门急诊医院感染管理规范》WS/T 591-2018

《医院隔离技术规范》WS/T 311-2009

《医疗废物管理条例（2011修订）》-中华人民共和国国务院令〔2003〕第380号

《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T 512-2016

《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制度的修订、完善、督查。

4.2护理部：督促医务人员认真执行相关制度，协助院感办对护理人员培训。

4.3医务科：督促医务人员认真执行相关制度，协助院感办对医生、医技人员培训。

4.4工作人员：认真执行各项规章制度，科室负责人监督并落实。

5.定义

无。

6.内容

6.1.急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口；急诊观察室床间距应不少于1.2m；儿科门诊设立预检分诊，隔离诊查室等；门急诊各诊疗区域需配置有效、便捷的手卫生设施。

6.2严格落实预检分诊制度，针对发热病人及时引导至发热门诊就诊。

6.3严格执行标准预防，在执行标准预防的基础上落实额外预防措施，正确选择并使用个人防护用品，防止发生职业暴露。

6.4环境及物体表面清洁与消毒

6.4.1每日开窗通风或紫外线消毒≥2次，每次30分钟；每日清洁地面及物表≥2次，地面或物表遇污染时应用含氯消毒液500mg/L进行拖拭处理。

6.4.2各诊室及急诊抢救室的平车、轮椅、诊察床应每日定时清洁或消毒，被血液、体液污染时应及时用含氯消毒液1000mg/L消毒处理。急诊抢救器材在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

6.4.3肺结核患者的痰液应用带盖的容器存放并使用含1000mg/L氯消毒液浸泡消毒30～60min后倒入下水道。

6.5消毒隔离

6.5.1注射、穿刺、治疗、换药、手术、清创等无菌诊疗操作时，遵守无菌技术操作规程；侵袭性操作的诊疗用品（急诊抢救包、穿刺包、缝合包等）一人一用一灭菌；无菌物品分类放置于无菌柜内，柜内保持清洁干燥，菌包标识清晰，在有效期内使用；无菌持物钳（镊)罐高压灭菌，干罐每4h更换；一次性小包装碘伏、酒精开启有效期7日，使用后及时盖好瓶盖。

6.5.2各种急诊监护仪器的表面每日清洁，遇污染及时清洁与消毒；接触完整皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器等保持清洁，若被血液、体液污染，应先清洗，再用500mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟，洗净晾干备用；听诊器可用75%酒精擦拭消毒；腋温表一人一用一消毒，可用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲净，干燥备用。

6.5.3吸氧装置、雾化器、氧气湿化瓶、呼吸面罩、呼吸机管道等一人一用一消毒；吸引器、引流瓶、洗胃机等用后及时消毒，干燥保存备用；连续使用的氧气湿化瓶每日更换，湿化液用灭菌水；呼吸机螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期消毒处理后干燥封闭保存。

6.5.4治疗车上的物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，车上应配备速干手消毒剂；止血带一人一用一洗一消毒，使用后统一送消毒供应中心集中清洗消毒。

6.5.5含氯消毒液配制好监测浓度合格后方可使用，以保证消毒液的有效浓度。

6.5.6清洁工具定点放置，分区、分室使用，标志明显，用后清洗消毒，悬挂晾干备用。

6.5.7眼科门诊的检查仪器、器械和用品应一人一用一消毒或灭菌。

6.5.8耳鼻喉科门诊的检查器械、雾化器、螺纹管等，做到一人一用一消毒/灭菌。

6.5.9一次性使用医疗用品在有效期内使用，严禁重复使用。

6.5.10传染病病人应在隔离留观室留观，严格按传染病的消毒隔离制度执行。

6.5.11医疗废物分类收集，密闭转运，做好交接登记资料保存三年。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

口腔门诊医院感染管理制度

1.目的

规范口腔门诊消毒隔离操作规程，降低医院感染风险，保障患者安全。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区口腔门诊均适用。

3.规范性引用文件

《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》WS 506-2016

《医院隔离技术规范》WS/T 311-2009

《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T 512-2016

《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019

《医院空气净化管理规范》WS/T 368-2012

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制度的修订、完善、督查。

4.2医务科：督促医务人员认真执行相关制度，协助医院感染管理办公室对医生、医技人员培训。

4.3工作人员：认真执行各项规章制度，科室负责人监督并落实。

4.4保洁人员：负责所有环境表面的日常清洁与消毒、终末清洁与消毒。

5.定义

无。

6.内容

6.1诊区布局合理、环境整洁，标识明确，每日清洁地面及物表≥1次，地面或物表遇污染时使用500mg/L含氯消毒液进行拖拭处理。每周对诊疗环境进行一次彻底清洁和消毒，包括桌、椅、门窗及地面。

6.2口腔诊疗区应保持整洁，每日通风换气≥30分钟/2次，必要时空气消毒≥30分钟/次。

6.3诊室内有符合规范、便捷的手卫生设施，工作人员严格落实手卫生制度。医务人员戴手套操作时，一人一更换，每次操作前后严格洗手或卫生手消毒。

6.4工作人员诊疗活动过程中遵循标准预防原则，根据不同的操作采用必要的额外防护。实施可能产生血液、体液喷溅或飞溅的操作时佩戴医用外科口罩、护目镜或护面屏。可能接触血液、体液、黏膜、破损皮肤或污染器械时佩戴手套。

6.5消毒隔离

6.5.1注射、穿刺、治疗、换药、手术、清创等无菌诊疗操作时，遵守无菌技术操作规程。一次性使用医疗用品一人一用一抛弃不应重复使用。

6.5.2诊疗过程使用的器械、器具、物品和材料、设备应由设备科统一采购且符合国家相关管理要求。

6.5.3诊疗后用品密闭转运至清洗室，清洗、消毒和灭菌均由消毒供应中心统一管理。

6.5.4进入患者口腔内的诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。凡接触患者伤口、血液、破损黏膜或进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。接触患者完整黏膜、皮肤的口腔诊疗器械，口镜、探针、牙科镊子以及用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘等，使用前必须达到消毒。凡接触患者体液、血液的修复、正畸模型等物品，使用前必须消毒。

6.5.5综合治疗台及其配套设施保持整洁，其表面一人一用一消毒，或一人一用一套，遇血液污染时，立即消毒。控制开关、灯柄、治疗台拉手、三用枪手柄等医生手频繁触摸的地方一人一用一消毒，也可覆盖一次性护套或薄膜，一人一用一更换。

6.5.6痰盂随时保持清洁，上、下午诊疗结束后用500mg/L含氯消毒液消毒。

6.5.7每名患者诊疗结束后对诊疗环境表面进行清洁并消毒，如果有可见的血液污染使用含氯消毒剂随时消毒。

6.5.8难以清洁的设备（如牙椅开关、电脑、水路接头）应覆盖保护膜，并在每位患者诊疗结束后更换。

6.6诊疗过程中产生的医疗废物按规定分类收集、密闭运送，交接记录保存3年。使用后锐器如针头、穿刺针、安瓿、一次性探针、口镜、镊子等放入锐器盒内，达到3/4满时，及时封口处理。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

内镜中心（室）医院感染管理制度

1.目的

加强使用中内镜清洗、消毒、灭菌的规范管理，确保患者受检安全，防止交叉感染。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区内镜室或设有内镜清洗的部门均适用。

3.规范性引用文件

《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》-卫医发〔2004〕100号

《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507-2016

《内镜消毒效果评价方法》GB/T 38497-2020

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医院消毒卫生标准》GB 15982-2012

4.权责

4.1医院感染管理办公室：对内镜诊疗中心清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监督，检查与评价；发生可疑内镜相关感染时，组织、协调内镜诊疗中心和相关部门进行调查分析，提出改进措施。

4.2护理部：根据工作量合理配置内镜诊疗中心的工作人员；落实岗位培训制度。

4.3设备科：负责设备购置的审核（合格证、技术参数），专人负责内镜诊疗中心设备的维护和定期检修，并建立设备档案。

4.4总务科：保障内镜诊疗中心的水、电、压缩空气的供给和质量，定期进行设施、管道的维护和检修。

4.5全院内镜使用科室：遵守内镜工作流程。

5.定义

5.1清洗：使用清洗液去除附着于内镜的污染物的过程。

6.内容

6.1内镜诊疗和内镜清洗消毒的医护人员，需掌握内镜清洗消毒方面、院感方面的知识；医务人员诊疗、清洗前做好个人防护。

6.2不同系统内镜（呼吸、消化系统）的诊疗工作分室进行，不能分室进行的，分时间段进行。

6.3内镜消毒隔离

6.3.1全院硬式内镜清洗消毒、灭菌均采取集束化管理由供应室统一处理，供应室质控控员落实质控要求。软式内镜每次使用后在内镜室由专业人员进行彻底清洗和高水平消毒或灭菌，并落实内镜清洗消毒的登记工作，便于追溯。

6.3.2不同系统内镜（呼吸、消化系统）的清洗消毒设备与储镜柜分开，储镜柜每周清洁一次，每天定时消毒，并有记录。

6.3.3内镜及附件必须达到一人一用一清洗、消毒或灭菌的原则。高度危险物品需灭菌，中度危险物品需灭菌或高水平消毒，低度危险品需低水平消毒或清洁。

6.3.4清洗消毒室的耗材如清洗用水、清洗剂、消毒剂和灭菌剂符合国家相关标准，使用时严格遵循产品的使用说明书。

6.3.5使用后的软式内镜按照预处理—测漏—酶洗—漂洗—消毒—终末漂洗—干燥的流程进行，每一项操作应符合要求。

6.3.6使用内镜清洗消毒机前先执行预处理、测漏、酶洗和漂洗的流程。全自动内镜洗消机定期做自身管路消毒。

6.3.7每日诊疗工作开始前对当日使用内镜进行再次消毒、终末漂洗、干燥后方可用于患者诊疗；诊疗工作结束后，应将清洗消毒的内镜彻底干燥后储存。

6.3.8每日诊疗结束注水瓶及连接管用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，冲洗干净，干燥备用。注水瓶内用无菌水，每天更换。吸引器瓶、吸引管用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，刷洗干净，干燥备用。

6.4环境清洁消毒

6.4.1保持室内整洁，无污染；每日诊疗、清洗消毒工作结束，对室内空气、桌面、地面进行清洁和消毒。

6.4.2清洗消毒室每日工作结束后，对各个清洗槽、全自动洗消机进行清洁、消毒处理；更换消毒剂时，应彻底刷洗消毒槽。

6.5监测与记录

6.5.1内镜清洗质量监测

6.5.1.1目测方法：内镜及其附件的表面应清洁、无污渍。清洗质量不合格重新处理。

6.5.1.2消毒剂浓度监测：遵循产品使用说明书进行浓度监测，每条内镜消毒前进行测定。

6.5.2内镜消毒质量监测

6.5.2.1每季度监测：医务人员手消毒效果、染菌量、诊疗室、清洗消毒室的环境消毒效果、消毒内镜生物学监测；每月循环监测不得少于5条，内镜数量≤5条，全部监测；监测合格标准：菌落总数〈20CFU/件。硬式灭菌内镜每月抽查消毒灭菌效果。

6.5.2.2当怀疑医院感染与内镜诊疗操作相关时，进行致病性微生物检测。

6.5.2.3内镜清洗消毒机新安装或维修后，应对清洗消毒后的内镜进行生物学监测，监测合格后方可使用。

6.5.3记录每条内镜的使用及清洗消毒情况，包括：诊疗日期、患者标识与内镜编号（均应具唯一性）、清洗消毒的起止时间以及操作人员姓名等。

6.5.4质量控制过程的记录应具有可追溯性，消毒剂浓度监测记录的保存期应〉6个月，其他监测资料的保存期应〉3年。

7.注意事项

7.1其他人员若进行内镜清洗请参照以上制度执行。

8.附件

8.1软式内镜清洗消毒流程

检验科医院感染管理制度

1.目的

降低检验科工作人员及受检人员的医院感染风险。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区检验科均适用。

3.规范性引用文件

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019

《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T 512-2016

《静脉血液标本采集指南》WS/T 661-2020

《国家卫生计生委关于印发医学检验实验室基本标准和管理规范（试行）的通知》-国卫医发〔2016〕37号

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制定制度、培训、督导、评价。

4.2科室医务人员：自觉遵守各项规章制度并落实，科室负责人监督落实。

5.定义

无。

6.内容

6.1检验科布局合理，工作区与生活区分开，每个工作区应设非手触式洗手设备并配备手消毒用品、洗眼器等，操作完毕后，及时进行洗手。

6.2工作人员进入工作区时必须穿工作服、戴工作帽、戴口罩，必要时穿隔离衣、手套及防护眼镜，非本科室人员不得随意进入实验室。不得在工作区内进食、喝水、接待客人等。

6.3保持室内通风和清洁卫生，定时开窗通风或打开通风设备，室内空气可采用紫外线或空气消毒机消毒，每日1次；操作台表面及地面等进行常规清洁和消毒，每日2次，发生污染时及时消毒。

6.4严格遵守无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一巾一带；微量采血做到一人一针一管一片，对每位患者操作前应洗手或手消毒，禁止戴手套进入非工作区。

6.5无菌物品（如棉签、容器、检验用具等）应在有效期内使用，开启后24h内有效。

6.6进行各种检验操作时应避免污染，进行特殊传染病或耐药菌检验后，应及时进行消毒，遇有操作台面、地面等污染时，应立即处理，防止污染扩散。

6.7废弃的病原体培养基、菌、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定转运、暂存；各种废弃标本应分类处理。

6.8菌种、毒种按《中华人民共和国传染病防治法》相关规定进行管理。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

生物安全实验室管理制度

1.目的

为加强病原微生物实验室生物安全管理，规范实验室操作流程，确保实验室安全，防范实验室工作人员发生院内感染、杜绝医院环境被污染的风险。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区实验室均适用。

3.规范性引用文件

《病原微生物实验室生物安全管理条例（2018修订）》-中华人民共和国国务院令〔2004〕第424号

《临床实验室生物安全指南》WS/T 442-2014

《病原微生物实验室生物安全通用准则》WS 233-2017

《医疗卫生机构医疗废物管理办法》中华人民共和国卫生部令〔2003〕第36号

4.权责

4.1医院感染管理办公室：督查实验室各项制度落实。

4.2实验室：培训、考核科室工作人员，落实实验室相关制度。

5.定义

5.1实验室生物安全：实验室的生物安全条件和状态不低于容许水平，可避免实验室人员、来访人员、社区及环境受到不可接受的损害，符合相关法规、标准等对实验室生物安全责任的要求。

5.2生物安全柜：具备气流控制及高效空气过滤装置的操作柜，可有效降低实验过程中产生的有害气溶胶对操作者和环境的危害。

6.内容

6.1明确实验室人员的资质、要求，上岗前应进行生物安全培训与感染防控知识培训。

6.2避免不符合要求的人员进出实验室或承担相关工作而造成不良后果，非实验室人员进入实验室必须做好登记。

6.3实验区域和生活区域有明确的区域划分，进入实验区域必须更换工作服，避免食物和私人物品带入实验区域，严禁在实验区域饮水与饮食。

6.4严格遵守实验操作规程，避免标本污染和实验结果的影响。

6.5落实实验室生物安全的管理，防止发生实验室感染事件，确保实验环境的安全。

6.6各级生物安全实验室的各项实验活动之前必须进行风险评估和风险控制。

6.7落实实验室生物安全监督检查。

6.8加强实验室各类设备的安全管理和使用。

6.9实验室各种标识张贴正确、规范。

6.10建立病原微生物菌（毒）种、生物样本的接收，使用，保存，运输和销毁的管理程序，台帐信息齐全。

6.11建立实验室发生意外的应急处置预案。

6.12实验室发生生物安全意外事件或事故必须及时迅速报告，以便查明事件的原因，尽早采取有效措施。

6.13实验人员必须做好标准预防。

6.14实验室人员包括废物处置等辅助人员每年必须进行生物安全知识的培训。

6.15建立实验废物安全处置的工作程序，并按要求进行无害化处置。

6.16落实实验室的消毒工作，建立规范的灭菌效果监测程序并做好登记。

6.17实验室必须做好院感质控自查。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

输血科医院感染管理制度

1.目的

降低输血科工作人员的医院感染风险。

2.适用范围

总医院、院区输血科。

3.规范性引用文件

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医院消毒卫生标准》GB 15982-2012

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制定制度、培训、督导、评价。

4.2科室医务人员：自觉遵守各项规章制度并落实，科室负责人监督落实。

5.定义

5.1输血科：负责包括输血相容性检测在内的输血相关免疫血液学检测、血液库存管理、临床用血调控、患者血液管理和用血监测，参与实施输血诊断与治疗的临床科室。

6.内容

6.1布局合理，设清洁区（血液储存、发放处等）、潜在污染区（办公区）和污染区（血液检验和处置室）。

6.2临床用血管理应严格落实卫生部下发的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》。

6.3保持室内整洁，湿式清扫，每日一次用含氯消毒剂500mg/L拖地，当地面受到患者血液等明显污染时先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁消毒。清洁用具专室专用，标识清楚，使用后浸泡消毒，清洗晾干备用。

6.4物体表面每日一次用含氯消毒剂500mg/L擦拭（如Ⅰ型施康1：100）并保持清洁干燥，抹布用后，清洗后用消毒液浸泡，清洗晾干备用。各种仪器设备表面用75％酒精或专用一次性的消毒湿巾擦拭每日一次。当受到明显污染时先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁消毒。

6.5储血冰箱应专用于储存血液及血液成分，每周清洁消毒一次，每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌，有记录。

6.6执行标准预防，接触血液应戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应按照医院《医务人员血（体）液职业暴露防护指南》规定执行。

6.7采集感染患者的血液应隔离储存，并设明显标志。

6.8工作人员上岗前应健康体检，并建立定期体检制度。

6.9废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并严格按照医疗废物处置。

6.10使用中的消毒液浓度符合标准。无过期物品，包括但不限于：一次性物品、血制品、消毒剂、试剂等。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

医学影像科医院感染管理制度

1.目的

降低医学影像中心工作人员及受检人员的医院感染风险。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019

《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T 512-2016

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制定制度、培训、督导、评价。

4.2科室医务人员：自觉遵守各项规章制度并落实，科室负责人监督落实。

5.定义

无。

6.内容

6.1人员管理

6.1.1医务人员根据可能的暴露风险，穿戴合适的防护用品。为经飞沫/空气传播疾病的患者检查时（直接接触时），佩戴医用外科口罩或医用防护口罩，并尽量与患者保持≥1m距离。

6.1.2呼吸道感染患者接受诊疗检查时，嘱患者遵守呼吸道卫生/咳嗽礼仪，病情允许时，佩戴医用外科口罩。

6.1.3严格落实手卫生及消毒隔离制度，防止检查过程中的交叉感染。

6.1.4进行介入治疗操作时，遵循外科手术操作管理要求。

6.2环境管理

6.2.1物体表面采用湿式卫生清洁，2次/日；被患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染时应立即清除污物，再进行清洁与消毒。

6.2.2保持检查室、候诊区空气清新、通风良好；采用机械通风，空气消毒器正确使用、定期维护。

6.2.3接诊经空气或经飞沫传播疾病患者后，应通风并对空气进行消毒（麻疹患者除外）。

6.2.4接诊多重耐药菌感染/定植患者时，应遵循接触预防策略，诊疗结束后，应对患者接触过或可能被污染的仪器、设备、物体表面进行清洁消毒。

6.2.5对设备进行清洁消毒时，选择的清洁、消毒剂或消毒方法与设备材质兼容。

6.3安全注射

6.3.1进行注射操作时，一人一针一管，包括进行强化CT诊断中使用高压注射器注射造影剂时。

6.3.4各种静脉、肌内注射药品尽量做到单剂量注射，多剂量无法避免时应确保一人一针一管一用。

6.4铅衣管理

6.4.1日常可用清水擦拭，保持清洁。

6.4.2被血液、体液污染时可用软布蘸取清洁剂擦拭干净，再用消毒剂擦拭消毒。

6.4.3含醇及含氯的消毒剂通常不适用于铅衣消毒，一般铅衣禁止浸泡消毒。日常清洁消毒推荐使用消毒湿巾进行擦拭消毒。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

超声诊断科医院感染管理制度

1.目的

降低超声科工作人员及受检人员的医院感染风险。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区超声检查区域均适用。

3.规范性引用文件

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019

《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T 512-2016

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制定制度、培训、督导、评价。

4.2科室医务人员：自觉遵守各项规章制度并落实，科室负责人监督落实。

5.定义

5.1低度危险性探头：仅接触完整皮肤，在完整皮肤上进行诊断扫描，如普通腹部超声诊断。

5.2中度危险性探头：接触黏膜或者不完整皮肤，如经阴道或直肠的超声检查，或对感染、创伤处进行的超声检查。

5.3高度危险性探头：接触无菌组织、器官或者无菌医疗操作区域，如超声引导下的中央静脉置管、组织活检、手术等。

6.内容

6.1从事超声诊疗工作的医务人员必须严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程、手卫生制度；诊疗过程中应遵循标准预防的原则必要时穿戴无菌手术衣、戴护目镜或面罩等。

6.2超声探头清洁消毒基本原则和要求

6.2.1根据超声探头感染危险度，采取合适的清洁消毒/灭菌方法，超声探头须做到一人一用一清洁一消毒或灭菌。每班次工作结束后，应对探头进行彻底清洁消毒，并对手柄、电缆线等进行彻底清洁消毒。

6.2.2低度危险性探头：清洁探头+低水平消毒；中度危险性探头：高水平消毒探头+无菌保护套/膜+无菌耦合剂；高度危险性探头：灭菌或高水平消毒探头+无菌保护套/膜+无菌耦合剂。

6.2.3根据超声诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法。

6.2.4探头消毒方法

6.2.4.1探头消毒或灭菌前应先进行清洁。任何探头的清洁、消毒或灭菌方法均应严格遵循产品说明书，选择的消毒剂或消毒/灭菌方法必须与探头材质相兼容，并同时达到有效的消毒或灭菌水平。至少每周将探头及附件拆至最小化，彻底清洗和消毒。

6.2.4.2探头保护套/膜不能代替探头清洁和消毒；使用中的探头保护套/膜如脱落、破损，立即对探头重新清洁、消毒/灭菌，并重新加套/膜使用。

6.2.4.3对多重耐药菌感染/定植患者或其他采取接触预防措施的患者进行超声诊断时，使用探头保护套/膜，并做好清洁与消毒。

6.2.4.4中度、高度危险性探头处置后应清洁或无菌保存，避免二次污染。

6.3耦合剂的使用与管理：使用耦合剂前应认真阅读说明书，正确区分无菌耦合剂、消毒耦合剂和非消毒耦合剂。

6.3.1所有侵入性操作或探头接触无菌组织、破损皮肤、手术切口时、婴儿进行超声诊断、治疗时均应使用无菌耦合剂，且耦合剂为独立包装。

6.3.2耦合剂应在有效期内使用并保存于清洁、干燥、通风处，温度〈40℃；耦合剂不宜进行分装；挤压耦合剂时，瓶口不能接触探头。

6.4不同超声诊疗室的消毒隔离要求

6.4.1一般超声诊疗室（经皮肤、黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到清洁整齐、通风，保持物体表面的清洁及诊疗床清洁，每日擦拭清洁，更换床单、枕套等，窗帘、隔帘定期清洗，如被污染及时更换。

6.4.2经皮肤粘膜穿刺、活检、置管、注射药物等介入超声诊疗室应达到二类环境标准，并按照手术室的管理要求对人员和器械进行管理。

6.4.3对多重耐药菌患者进行超声检查时，按接触隔离措施进行防护，检查结束立即更换床单、枕套，对超声探头进行消毒，工作人员严格执行手卫生。

6.4.4每班工作结束后，对超声主机操作表面频繁接触的按键、手柄和电缆线等部位进行清洁，必要时进行消毒。

6.5超声诊疗过程中产生的医疗废物，做好分类收集，做好交接及转运；如探头保护套/膜或被患者血液、体液等污染的耦合剂擦拭纸均按照感染性医疗废物处置。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

病理科医院感染管理制度

1.目的

降低病理科工作人员及受检人员的医院感染风险。

2.适用范围

总医院、院区病理科。

3.规范性引用文件

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019

《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T 512-2016

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制定制度、培训，督导、评价制度落实情况。

4.2科室负责人：监督制度落实情况。

4.3科室工作人员：自觉遵守各项规章制度并落实。

5.定义

无。

6.内容

6.1建筑布局符合要求，流程合理，严格区分清洁区和污染区。

6.2工作人员操作时严格执行《手卫生管理制度》。

6.3保持室内整洁卫生，地面、物面、清洗池等采用500mg/L含氯消毒液湿式擦拭，受到污染时随时消毒，先除去污染物再使用1000mg/L消毒液或一次性消毒湿巾擦拭。

6.4处理病理标本时，做好个人防护；有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，戴一次性医用外科口罩、护目镜或防护面屏。有可能发生血液、体液大面积飞溅或有可能污染到身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣。

6.5化学试剂存放在通风良好，远离火源的地方，试剂存放地应贴有警示标识。工作人员搬运、分装或使用试剂时，做到轻拿轻放，处理试剂时，做好防护措施，戴防护面屏或护目镜及乳胶手套。

6.6每次取材后需清洁消毒室内物表、地面，掌握消毒剂的性能、使用范围及配制方法。

6.7清理的暂存标本、取材后的样本、病理腊块按病理性废物收集；废弃的二甲苯、甲醛等液体按化学性废物统一收集，交有资质的部门回收处理，严禁随意倒入下水道。

6.8按照《医疗废物管理制度》规范处置废弃的病理标本，并做好交接记录。接收胎盘、脏器、肢体等标本时应单独有登记，以便核查。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

中医医疗技术相关性感染预防与控制制度

1.目的

为进一步规范中医医疗技术操作，预防和控制中医医疗技术相关性感染事件的发生，特制订此制度。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区开展中医针刺类、中医微创类、中医刮痧类、中医拔罐类、中医敷熨熏浴类、中医灌肠类、中医灸类和推拿类等技术科室均适用。

3.规范性引用文件

《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》-国中医药办医政发〔2017〕22号

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

4.权责

4.1医务科：掌握科室开展新业务、新技术项目。

4.2医院感染管理办公室：开展感染知识及技能培训，并承担相关业务技术咨询、指导工作。

4.3中医科、针灸推拿科、康复科医务人员：掌握中医针刺类技术相关性感染的预防要点，并落实防控措施。

5.定义

无。

6.内容

6.1管理要求

6.1.1医务人员熟练掌握中医针刺类技术诊疗操作规程，有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病的医务人员，不参与诊疗工作。

6.1.2教育患者注意个人卫生，建议其针刺治疗前洗头、沐浴，患呼吸道感染时建议其佩戴口罩。

6.2开窗通风2次/日，每次≥30分钟诊疗活动前后或接诊呼吸道传染病患者后应进行空气消毒，遵循《医院空气净化管理规范》的要求。

6.3诊疗环境遵循先清洁、再消毒的原则，采取湿式卫生的方法，抹布、地巾等清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存。

6.4诊桌、诊椅、诊床、地面等无明显污染时采用清水清洁为主，每天2次。发生血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应先采用可吸附的材料将其清除，再采用500mg/L的含氯消毒液擦拭，作用30min。

6.5皮肤消毒以针刺部位为中心，以涂擦为主，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应≥5cm×5cm，消毒棉球应一穴一换，不得使用同一个消毒棉球擦拭两个以上部位。

6.6针刺操作前应先遵照六步洗手法洗手，医务人员按标准预防原则，穿工作服、必要时戴帽子、口罩、手套等。

6.7针具进入皮下无菌组织必须达到灭菌水平。操作前严格执行无菌操作规程。一次性针具一人一用一废弃，遵照《医疗废物管理条例》规定，按损伤性医疗废物处理，直接放入耐刺、防渗漏的专用锐（利）器盒中，集中处置，严禁重复使用。

6.8治疗前检查针具的包装，确保完整无破损，在有效限期内使用；包装不应过早打开以防污染，无菌针具包装打开超过4小时不应继续使用。

6.9微创治疗应参照门诊手术管理，设置独立的微创治疗室，不应与换药室等其他治疗室共用，面积应与诊疗活动相适宜，划分无菌准备区、治疗区，区域之间要有实际隔断，非医务人员不得进入或穿行无菌准备区。

6.10药浴容器一人一用一清洁，使用后清洗和消毒，消毒后的药浴容器清洗后干燥保存。药浴液及内置一次性塑料袋一人一用一更换，不可重复使用。

6.11灌肠治疗用一次性器具一人一用一废弃，直接放入医疗废物包装袋内，严禁重复使用。肛门、直肠、结肠局部有感染病灶者，必须使用一次性灌肠器具。

6.12床上直接与患者接触的用品每人次更换，亦可选择使用一次性床单。被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时立即更换。推拿使用的治疗巾一人一用一更换，头面部、下肢及足部区分使用。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

眼科医院感染管理制度

1.目的

降低眼科、眼科门诊工作人员及受检人员的医院感染风险。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区眼科。

3.规范性引用文件

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019

《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T 512-2016

4.权责

4.1医院感染管理办公室：负责制定制度、培训、督导、评价。

4.2科室医务人员：自觉遵守各项规章制度并落实，科室负责人监督落实。

5.定义

无。

6.内容

6.1人员及环境管理

6.1.1工作人员衣着整洁，操作时戴口罩。进行各项诊疗操作时应严格执行标准预防和无菌操作规范。

6.1.2手卫生设施符合要求，干手设施避免二次污染。医护人员严格执行手卫生制度。

6.1.3室内保持整洁，定时开窗通风，保持空气清新。

6.2消毒隔离

6.2.1保持室内环境整洁，每日对物体表面和地面湿式清洁，遇明显污染应随时去除污染并消毒。

6.2.2诊室及治疗室的诊疗仪器表面每日清洁1次，患者高频接触的表面用75%酒精或500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

6.2.3诊疗器械、器具等使用后由消毒供应室统一回收处置。

6.2.4遮眼板和眼压计一人一用一消毒，可用75%酒精或消毒湿巾擦拭消毒。

6.2.5直接镜、间接镜、裂隙灯、眼压计、同视机等保持清洁，有污染时擦拭消毒。

6.2.6受水器或弯盘用后清洗干净，再用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分钟后清洗晾干备用。

6.2.7三面镜、房角镜、超声探头使用后用碘伏擦拭消毒；激光探头的消毒遵循使用说明。

6.2.8含氯消毒剂应现配现用，连续使用不超过24小时，盛放消毒液的容器每日彻底刷洗。

6.3无菌物品的管理符合要求，严禁一次性物品重复使用。

6.4用于注射的各种针剂应一人一份，剩余的药品及时清理。

6.5医疗废物与生活垃圾不得混放，医疗废物分类收集，密闭转运，交接有记录。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

病区医院感染管理制度

1.目的

规范病区医院感染管理要求、消毒隔离等医院感染控制措施，减少外源性医院感染，降低医院感染发病率，保障患者安全。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《病区医院感染管理规范》WS/T 510-2016

《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019

4.责权

4.1医院感染办公室：制定管理制度的修订、完善，监督科室落实。

4.2护理部：协助制定护理人员管理制度，监督科室落实。

4.3医务科：协助制定医疗人员管理制度，监督科室落实。

4.4各部门负责人：监督制度落实。

4.5院内工作人员：认真执行管理制度，科室负责人监督落实。

5.定义

无。

6.内容

6.1管理要求

6.1.1认真执行医院感染管理相关的法规、规范、标准和各项制度，根据本科室医院感染的特点，制定科室医院感染管理制度并组织实施。

6.1.2建立医院感染管理责任制，科主任为科室感染管理第一责任人，明确各级各类人员在预防和控制医院感染管理工作中的责任并落实。

6.1.3成立科室医院感染管理小组，研究并确定本科室医院感染的重点环节、高危因素及干预措施，对感染高危因素实行监控，有目标地开展目标性监测，对监测中发现的各种感染因素及时采取有效控制措施，敦促科室医生上报院感病例。

6.1.4定期对本科室医院感染管理质量进行检查，每季度召开本科室感控会议，定期组织医院感染相关知识培训。

6.2卫生保洁措施

6.2.1病区保持整洁、干燥、无卫生死角。

6.2.2病房保持整洁，物表和地面湿式清扫，每日1-2次，遇可见污染时随时清洁与消毒。

6.2.3床和床头柜湿式清洁，一床一套（巾）、一桌一抹布，遇有污染随时消毒。

6.2.4禁止在病房、走廊清点脏被服，更换下来的脏被服直接装入被服袋内，由专人负责密闭收取。

6.2.5清洁工具（抹布、拖把等）定点放置，分区使用，标志明显，用后清洗消毒，悬挂晾干备用。

6.3消毒隔离

6.3.1进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具应一次性使用。

6.3.2重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等，应进行清洗、消毒或灭菌；接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导联、血压计袖带等应保持清洁，被污染时应及时清洁与消毒。

6.3.3湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等的清洁、消毒与更换，应遵循有关标准的规定。

6.3.4治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。

6.3.5患者的安置原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染或传染病患者，按传染病的有关规定实行隔离或转院，并根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。

6.3.6传染病流行季节加强病房的管理和消毒，严格落实探视及陪护制度。

6.3.7严格按照《医疗废物管理制度》分类收集医疗废物，密闭转运，做好交接，登记资料保存三年以上。

6.4患者生活卫生用品的清洁与消毒

6.4.1生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐饮具等，保持清洁，个人专用，定期消毒。

6.4.2患者出院、转院或死亡后对其使用过的生活卫生用品进行终末消毒。

6.4.3对传染病患者及其用物应按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒、隔离和管理措施。

6.5床单元的清洁与消毒

6.5.1定期进行清洁和（或）消毒，遇污染及时清洁与消毒；患者出院时进行终末消毒。

6.5.2床单、被套、枕套等直接接触患者的床上用品，应一人一更换；患者住院时间超过一周时，每周更换；被污染时及时更换，更换后的用品及时清洗与消毒。

6.5.3被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等间接接触患者的床上用品，定期清洗与消毒；被污染时及时更换、清洗与消毒。

6.6物体表面、地面的清洁与消毒

6.6.1物体表面（包括监护仪器、设备等的表面）每天湿式清洁，保持清洁、干燥；遇污染时及时清洁与消毒。

6.6.2擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区域之间更换，擦拭地面的地巾不同病房及区域之间更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。

6.6.3保持通风良好，应定时通风换气，每次30min，发生呼吸道传染病时进行空气消毒。

6.6.4清洁工具分区使用、颜色标记，使用后清洗消毒，悬挂晾干备用。

6.7隔离

6.7.1根据疾病传播途径的不同，采取接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施，标识正确、醒目。

6.7.2隔离的确诊或疑似传染病患者或隔离的非传染病感染患者，除确诊为同种病原体感染之外，应安置在单人隔离房间。

6.7.3隔离患者的物品应专人专用，定期清洁与消毒，患者出院或转院、死亡后进行终末消毒。

6.7.4接触隔离患者的工作人员，按照隔离要求，穿戴相应的隔离防护用品，如穿隔离衣、戴医用外科口罩、手套等，并进行手卫生。

6.8手卫生

6.8.1配备符合要求的手卫生设施，包括洗手池、清洁剂、干手设施如干手纸巾、速干手消毒剂等。

6.8.2有醒目、正确的手卫生标识，包括洗手流程图或洗手图示等。

6.8.3定期对医务人员手卫生正确性和依从性进行自查，发现问题，及时改进。

6.8.4医务人员诊疗、护理不同的病人，接触污染物品后，严格进行手卫生。

7.注意事项

7.1医疗诊疗器械外包装污染、破损，过期均不可再使用。

8.附件

无。

病区保洁管理制度

1.目的

及时全面地做好医疗区域环境卫生清洁消毒工作，为患者创造一个舒适、清洁的诊疗环境，降低患者及员工医院感染风险。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《医院隔离技术规范》WS/T 311-2009《突发公共卫生事件应急条例（2011修订）》-中华人民共和国国务院令〔2003〕第376号

《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T 512-2016

《病区医院感染管理规范》WS/T 510-2016

《医疗机构保洁服务规范》DB11/T 1863-2021

4.权责

4.1医院感染管理办公室：制定管理制度的修订、完善，监督科室落实。

4.2总务科：负责院区保洁人员的管理工作，监督并落实。

4.3保洁人员：掌握常规性的消毒知识，负责所有环境表面的日常清洁与消毒、终末清洁与消毒。认真执行各项规章制度并落实。

5.定义

5.1个人防护装备（PPE）：用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障。包括口罩、手套、护目镜、防护面屏、防水围裙、隔离衣、防护服和个人防护装备等。

5.2标准预防：针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染的措施。具体措施包括手卫生、根据预期可能发生的暴露风险选用防护服、口罩、手套、护目镜、防护面屏、安全注射装置、安全注射﹑被动和主动免疫及环境清洁等。

6.内容

6.1院感办、总务科及保洁管理负责人利用现场检查或其它途径定期、不定期对保洁人员进行安全、业务知识的教育和培训，提高其安全意识和业务素质，增强工作能力。

6.2保洁人员在开展清洁消毒工作前穿工作服，根据所在工作区域不同实施不同防护。

6.3保洁公司使用的毛巾、地巾等消毒用品，使用后均由洗衣班统一清洗消毒。

6.4按照《第三师总医院保洁手册》有关要求，保洁人员要及时对保洁范围内各区域进行清洁、消毒。

6.5清洁消毒要求

6.5.1由上而下，由里到外，由轻度污染到重度污染。一床一巾、一室一巾、卫生间由清洁到污染、马桶毛巾单独使用，先普通病房后隔离病房。

6.5.2遵循先清洁再消毒的原则，采取湿式卫生的清洁方式。

6.5.3物体表面每天湿式清洁，保持清洁、干燥，遇污染时及时清洁与消毒。

6.5.4地面湿式清扫，病室、走廊、厕所有专用拖布，标识清楚，一般用清水或清洁剂擦拭，如有血迹及污物污染时，用有效氯1000mg/L的消毒液擦拭，用后的拖布用有效氯1000mg/L的消毒剂浸泡30分钟后送至洗衣班统一清洗消毒备用。

6.5.5墙面消毒：通常不需要进行常规消毒，当受到病原菌、血液、体液污染时用含有效氯1000mg/L擦拭消毒，作用时间30分钟。

6.5.6病房各类用品：1次/日对室内物体表面进行日常清洁擦拭，当受到病原微生物污染时，用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒；

6.5.7公共坐便器等每天用500mg/L含氯消毒液擦拭。

6.5.8严格按照区域清洁区、潜在污染区和污染区划分进行地面清洁消毒工作。拖布、抹布按标识分区使用，保洁用具保持清洁，定期消毒。

6.5.9地面有血液、粪便、体液病原菌污染时：戴手套

用纸巾清除污迹医疗废物袋纸巾蘸有500mg/L有效氯消毒液覆盖作30分钟或消毒湿巾纸S型擦拭，用500mg/L有效氯消毒液从外围2米处，向内擦拭，使用过的布类或纸巾医疗废物袋。

6.6按正常的工作流程对相关区域清洁作业后，对保洁范围进行巡回检查，以及时发现并清除可能产生的污染。

6.7患者出院或转出后对床单元进行终末处理。

6.8保洁人员发生职业暴露立即上报保洁主管及院感办。

6.9医疗废物处置符合《医疗废物管理办法》对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年

7.注意事项

7.1随时保持地面的清洁及干燥。

7.2在实施清洁与消毒时，设有醒目的警示标志。

7.3洁具间保持环境干燥、通风换气。

7.4禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

7.5不应将使用后或污染的擦拭布巾或地巾重复浸泡至清洁用水﹑使用中清洁剂和消毒剂内。

7.6含氯消毒液现配现用，使用前用“G-1型消毒剂浓度测试纸”测试浓度。配制后使用时间不应超过24 h。盛放消毒剂进行消毒与灭菌的容器，达到相应的消毒与灭菌水平。

8.附件

8.1含氯消毒剂配制流程

加水至5L

按照相应水位和浓度放入对应数量的消毒片配置500mg/L含氯消毒液：放入5片消毒片配置1000mg/L含氯消毒液：放入10片消毒片

待完全溶解后用试纸测试有效浓度，达标后方可使用。

8.2科室医疗废物交接流程

8.3清洁人员的防护：根据风险等级选择防护用品

序号

风险等级

区域

个人防护用品

1

低度风险区域

行政管理部门、图书馆、会议室、病案室等

工作服、手套、专用鞋/鞋套

2

中度风险区域

普通住院病房、门诊科室、功能检查室等

工作服、手套、专用鞋/鞋套、口罩、隔离衣/防水围裙

3

高度风险区域

感染性疾病科、手术室﹑产房、重症监护病区、移植病房﹑烧伤病房、早产儿室等

工作服、手套、专用鞋/鞋套、口罩、隔离衣/防水围裙、护目镜/面罩、帽子

治疗准备室医院感染管理制度

1.目的

规范治疗前准备工作及医务人员行为。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性引用文件

《医疗机构内通用医疗服务场所的命名》WS/T 527-2016

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019

《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T 512-2016

4.权责

4.1医院感染管理办公室：制定管理制度的修订、完善，监督科室落实。

4.2护理部：协助制定管理制度，监督科室落实。

4.3工作人员：认真执行管理制度，做好标准预防，科室负责人监督落实。

5.定义

5.1治疗准备室：医务人员为患者实施治疗前的准备工作配制药液存放无菌物品、清洁物品、药品的场所。

6.内容

6.1医护人员进入治疗准备室衣着整洁，进行配药、取用清洁/无菌物品前进行手卫生，并佩戴医用口罩。

6.2治疗准备室内采用紫外线空气消毒1-2次/日，治疗台面、地面湿式清洁2次/日。

6.3进行配药等操作前半小时停止清扫地面等工作，避免不必要的人员进出。

6.4无菌物品与非无菌物品分开存放，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，包外标识清楚，在有效期内使用。

6.5严格执行一人一针一管一用，尽可能使用单剂量注射用药；多剂量用药无法避免时，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药物。

6.6严格执行无菌物品的保存时限，无菌物品（棉签、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。铺好的无菌盘集中使用时间，原则上不保留，如需持续使用，应4小时更换。碘伏、酒精应密闭保存，一次性小包装启封后使用时间不超过7天。

6.7根据药品说明书的要求配置药液，现用现配。抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h。

6.8室内冰箱每周检查清洁一次，每月除霜一次，药用冰箱不得放置私人物品。

6.9科室产生的废弃输液瓶（袋）按照玻璃瓶和塑料瓶分类收集，安全存放，交由医院指定的专人统一回收转运，并做好记录。

6.10医疗废物就地分类处置，禁止二次分拣。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

治疗室医院感染管理制度

1.目的

规范治疗室消毒隔离操作规程，降低医院感染风险。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性引用文件

《医疗机构内通用医疗服务场所的命名》WS/T 527-2016

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019

《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T 512-2016

《医疗废物管理条例（2011修订）》-中华人民共和国国务院令〔2003〕第380号

《医院隔离技术规范》WS/T 311-2009

4.权责

4.1医院感染管理办公室：制定管理制度的修订、完善，监督科室落实。

4.2护理部：协助制定管理制度，监督科室落实。

4.3工作人员：认真执行管理制度，做好标准预防，科室负责人监督落实。

5.定义

5.1治疗室：为患者实施治疗操作，如关节腔内注射、鞘内注射、骨穿、腰穿、胸穿、换药等存放无菌物品、清洁物品的场所。

6.内容

6.1严格区分清洁区与污染区，专人管理，固定房间。

6.2各项诊疗操作前严格落实标准预防，进行手卫生；操作前评估是否有接触血液、体液、分泌物、排泄物的风险，根据可能的暴露风险选择适宜的防护用品。

6.3进入治疗室的工作人员必须衣帽整齐、戴口罩，操作前严格执行手卫生。

6.4消毒隔离

6.4.1保持室内环境整洁，开窗通风≥2次，每次30分钟，每日清洁地面及物表湿式清洁≥2次，如遇污染应先去除污染，再用1000mg/L含氯消毒液进行消毒；每周彻底清洁卫生1次；患者接触后物体表面一人一用一消毒，遇血液、体液污染时，随时消毒。

6.4.2进行配药等操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员进出。

6.4.3无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品放置专柜保存，并有灭菌标志和灭菌日期、失效期等，按照灭菌日期先后顺序摆放，并做好标识；取用无菌物品时，严格执行无菌操作原则，发生无菌物品被污染或疑为污染时需重新灭菌处理。

6.4.4注射采用一人一针一管；止血带一人一用一消毒，换药用品一人一用一灭菌。

6.4.5抽出的药液、配制的静脉用无菌液体须注明开启时间，2小时内使用；各种溶媒注明开启时间，24小时内使用；换药用无菌溶液注明开启时间，24小时内使用；无菌持物钳每4小时更换。

6.4.6清洁性治疗与感染性治疗应分室或分时段进行，为患者实施操作顺序：先清洁，后污染，特殊感染最后执行。

6.4.7消毒液开启后，注明开启时间，100mL以内（包括100mL)瓶装消毒液开启后有效期为7天，100mL以上瓶装消毒液开启后有效期为30天。

6.4.8治疗车、换药车上的物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，车上应配备速干手消毒剂。

6.5门诊清洁性治疗和污染性治疗应分室进行，分别设置Ⅰ类（清洁性）治疗室和Ⅱ类（污染性）治疗室，Ⅰ类治疗室进行清洁性治疗。Ⅱ类治疗室进行感染性治疗。

6.6病房可将Ⅰ类治疗室和Ⅱ类治疗室设置为同一室，清洁性治疗优先，与感染性治疗分时段进行，治疗完成后对空气和物体消毒。

6.7医疗废物分类收集，标识清晰、密闭转运，并做好交接记录。

7.注意事项

7.1私人用物禁止带进治疗室。

7.2非本室工作人员及非操作时间严禁入内。

7.3物品定位放置。

7.4换药操作时，禁止卫生清扫及多余人员流动。

7.5每一位患者换完药后，对换下的医疗废物封口，物体表面擦拭消毒，床单一人一用一更换；洗手后，再给下一位患者进行换药。

8.附件

无。

处置室医院感染管理制度

1.目的

规范处置室使用、区域划分、清洁、医疗废物暂存等要求。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区各科室均适用。

3.规范性引用文件

《医疗机构内通用医疗服务场所的命名》WS/T 527-2016

《医院消毒卫生标准》GB 15982-2012

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

4.权责

4.1医院感染管理办公室：制定管理制度的修订、完善，监督科室落实。

4.2护理部：协助制定管理制度，监督科室落实。

4.3工作人员：认真执行管理制度，做好标准预防，科室负责人监督落实。

5.定义

5.1处置室：实施皮肤准备及清洁灌肠等操作临时存放治疗产生的医疗废物及浸泡消毒医疗物品的场所。

6.内容

6.1医护人员进入室内，应衣帽整齐，操作严格执行消毒隔离。无菌操作前、有体液暴露风险操作应戴医用口罩。

6.2室内放置合理，清洁区、污染区分区明确，有手卫生设置。清洁物品与污染物品分开放置，有地标线标识。

6.3每日进行空气消毒并有记录，每周进行一次大扫除。环境物表每日清洁、消毒，地面湿式清扫，遇有血液、体液等污染时，先去除污染，再用1000mg/L含氯消毒液进行局部擦拭消毒。

6.4治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁物品，下层为污染物品；治疗车应配备快速手消毒剂。治疗车自病区返回需清洁消毒后再返回治疗准备间。

6.5拖把、抹布标识清楚，分室分区使用，用后清洁消毒，悬挂晾干备用。

6.6医疗废物分类收集、放置、暂存，密闭转运，并做好交接记录。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

食堂医院感染管理制度

1.目的

为了进一步加强医院食堂医院感染管理，保证医疗相关人员的食品卫生和安全，减少因食堂管理不规范引发的医院感染风险。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区食堂均适用。

3.规范性引用文件

《医院感染管理办法》-卫生部令〔2006〕第48号

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

《食品安全国家标准消毒餐（饮）具》GB 14934-2016

4.权责

4.1各食堂：严格执行该制度，建立监管机制，定期自查，建立持续改进。

4.2医院感染管理办公室：制定院感制度，检查落实并反馈。

4.3总务科：建立监管机制，负责监督，检查，行为管理。

5.定义

无。

6.内容

6.1人员管理

6.1.1食堂工作人员穿戴好工作服及工作帽后方可进入操作间，提供熟食的工作人员需佩戴手套，配餐及售饭人员需佩戴手套及口罩，以上防护用品必须定期清洁或更换。

6.1.2注意个人卫生，做到“四勤”：勤洗手、勤剪指甲、勤洗澡、勤理发。

6.1.3食堂工作人员必须定期进行体格检查，有传染疾病人员，须立即接受治疗，并由专家评估确定是否可在该岗位工作。

6.1.4医院非餐饮室的人员不得穿着工作服进入餐饮室，餐饮室应有监督机制。

6.1.5按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加医院感染预防与控制知识培训。

6.2布局设施设备要求

6.2.1布局合理，设独立工作人员通道，并设有消毒、更衣、盥洗、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房进入口、厕所等处设流动洗手装置。

6.2.2外送餐车需设定固定运输时间和运输路线，餐车内食物做好分类放置，生食与熟食分开放置，并有专门容器进行保存掩盖，防止外界环境的污染，外送人员必须穿着工作服，戴好工作帽，送餐完毕后，需对送餐车进行清洁消毒，并有记录。

6.2.3食物（干货）存储间必须干净整洁，墙面地面进行定期保养维护，不能出现墙面掉皮，老化情况。存储食物必须标明存储日期，发现过期变质物品，必须立即更换，存储生食的冰箱的温度必须符合规定，冰箱内存储食物容器必须加盖保存。

6.3厨房及餐具清洗消毒要求

6.3.1厨房配置、卫生及管理要求、食品与食具的卫生要求及工作人员的要求按《中华人民共和国食品卫生法》有关规定执行，在取得相关的卫生许可证后方可经营。

6.3.2环境卫生每日进行终末清洁消毒并有记录，需具备消灭苍蝇、老鼠、蟑螂和其他害虫滋生的条件。

6.3.3送餐用具及餐具实行“四过关”原则：一洗、二刷、三冲、四消毒过关。

6.3.4使用符合国家相关规定的砧板，并按规定流程进行清洗，肉类和蔬菜应分池分区域进行清洗。清洗池的排水沟定期清洗，防止清洗的杂质堆积在排污口。

6.4消毒隔绝制度

6.4.1室内通风保持洁净，每周大打扫一次，防止交叉感染。

6.4.2厨房的门、窗、桌、餐具、地面每天擦抹或冲洗，餐具用后尽可能放入柜、橱内，拖布分室搁置。

6.4.3配餐室内的桌台，每次配餐前后用清水擦拭，抹布每次用后清洗消毒。

6.4.4送病区的食具使用一次性餐具

6.4.5餐台在每次开饭前后用清水洗刷干净，每周用清洗剂完全洗刷一次。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

胎盘处置医院感染管理制度

1.目的

规范胎盘收集、准运、交接、保存等。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区产房、手术室均适用。

3.规范性引用文件

《医疗废物分类目录（2021年版）》-国卫医函〔2021〕238号

4.权责

4.1产房、手术室：负责胎盘收集、转交本院收集人员。

4.2医疗废物暂存站：负责胎盘暂存并与第三方交接。

4.3医院感染管理办公室：负责制度制定、监督、提供技术指导。

5.定义

无。

6.内容

6.1医院和个人不得买卖胎盘。

6.2产妇入院时签署胎盘知情同意书，如果产妇无传染性疾病，胎盘可自行处理，如产妇不自行处理，可委托医院处理，按病理性医疗废物处理，并做好登记，由家属、医务人员和回收医疗废物者签字确认。

6.3胎盘从娩出到回收的流向宜作详细记录。如详细登记产妇姓名、住院号、是否罹患传染病、胎盘流向（自行处理/医院处理）、签名（助产士/保洁员/产妇或家属）等信息。

6.4产妇放弃的胎盘放入医疗废物专用袋，有效封口、填写并粘贴标签。确诊、疑似传染病或携带传染病病原体的产妇的胎盘如果为传染性胎盘应使用双层医疗废物包装袋盛装，按照病理性医疗废物处理，如暂时无法转交需暂存的进行防腐或者低温保存；科室做好登记，由家属、医务人员签字确认。

6.5产房/手术室与医院内部医疗废物专职收集人员交接时应面对面交接，双签名，登记胎盘具体数量。

6.6交给医废集中处置中心进行处置，面对面交接，登记胎盘具体数量，资料保存三年。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

死胎、死婴、残肢医院感染管理制度

1.目的

规范院内分娩、引产后死胎、死婴，手术截肢残肢的管理。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区妇产科病区、手术室均适用。

3.规范性引用文件

《医疗废物分类目录（2021年版）》-国卫医函〔2021〕238号

4.权责

4.1妇产科：规范管理分娩引产后的死胎、死婴。

4.2手术室：规范刨宫产术后死婴及手术截肢残肢。

4.3医务科：负责联系殡仪馆收取死胎、死婴及残肢。

4.4医院感染管理办公室：负责交接工作人员个人防护指导及监督。

5.定义

5.1死胎：胎龄在16周以上或胎重500克以上的死产胎儿。

5.2残肢：手术及其他医学服务过程中产生的废弃的人体组织、肢体。

6.内容

6.1引产的死亡胎儿、死婴遗体、患者截肢的肢体纳入殡葬管理，依照《殡葬管理条例》的规定，进行妥善处理，实行深埋或火化处理；严禁将引产死胎、胎儿遗体、婴儿遗体按照医疗废物实施处置。

6.2根据《尸体处理的管理规定》本单位不得从事尸体买卖和各种营利性活动。

6.3因临床、医学教学和科研需要，需移交至医院、医学院校、医学科研结构以及法医鉴定科研机构等单位时，需办理相关手续。

6.4引产的死亡胎儿、死婴遗体、残肢由医护人员与殡仪馆人员交接，做好登记，双方签字，登记资料至少保存3年。

6.5殡仪馆人员接收后与医务人员办理交接手续，将遗体带走。

6.6有传染性风险的，应严格执行《传染病防治法》《医院感染管理办法》等相关规定，对死胎收集、运送、存放全过程进行无害化处置，并做好工作人员的自身防护。

6.7禁止我院医务人员从事营利性的引产死胎处置工作。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

医疗废物管理制度

1.目的

规范医疗废物分类、处置、运送和暂时贮存，有效预防和控制医疗废物对环境产生的危害，保护医务人员和患者的健康和安全。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区均适用。

3.规范性引用文件

《医疗废物管理条例（2011修订）》-中华人民共和国国务院令〔2003〕第380号

《医疗卫生机构医疗废物管理办法》-卫生部令〔2003〕第36号

《医疗废物管理行政处罚办法》-国家环境保护总局令〔2004〕第21号

《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》HJ421-2008

《环境保护部卫生部关于进一步加强危险废物和医疗废物监管工作的意见》-环发〔2011〕19号

《关于进一步规范医疗废物管理工作的通知》-国卫办医发〔2017〕32号

《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间医疗机构医疗废物管理工作的通知》-国卫办医函〔2020〕81号

《医疗废物分类目录》-国卫医函〔2021〕238号

4.权责

4.1医院感染管理办公室：制定管理制度，监督科室落实。

4.2总务科：负责医疗废物的收集、院内转运、医院储存和交接的管理。

4.3医院感染管理办公室、总务科、护理部、保洁公司：负责对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员进行相关法律法规和专业技术、安全防范以及紧急处理等知识的培训和督查。

4.4科室：认真执行管理制度，科室负责人监督落实。

5.定义

5.1医疗废物：医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物，分为感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物。

6.内容

6.1组织架构及责任

6.1.1院长为医院医疗废物管理第一责任人。对医院医疗废物的产生、分类处置、转运和交接环节中，发生医疗废物买卖、泄露和遗撒等所产生危害社会的后果负全责。

6.2个人防护

6.2.1普通科室医护人员、保洁员处置医疗废物时，穿工作服、戴一次性帽子、医用外科口罩、手套；发热门诊、隔离病区医护人员、保洁员处置医疗废物时，穿防护服、戴一次性帽子、医用防护口罩、护目镜/防护面屏、手套、鞋套/靴套。每次操作后必须做好手卫生。

6.2.2医疗废物暂存站工作人员防护用品：工作服、防渗隔离衣、一次性帽子、医用外科口罩/医用防护口罩、护目镜/防护面屏、手套、专用鞋，备洗手液、速干手消毒剂、含氯消毒液。

6.2.3在处置过程中，如发生刺伤等职业暴露时，立即进行紧急处理后对发生刺伤情况及时报告院感办。

6.3医疗废物专用包装物或容器要求

6.3.1存放医疗废物的容器或包装袋，为黄色，有“医疗废物”警示标识，使用时无破裂、无渗漏。

6.3.2损伤性利器必须盛放在黄色专用利器盒内，利器盒有警示标识，注明“损伤性废物”。

6.3.3医疗废物周转箱必须有“医疗废物”警示标识，防渗漏、箱体与箱盖能牢固扣紧，使用后及时清洗、消毒处理。

6.3.4医疗废物包装袋禁止重复使用或挪作他用。

6.4医疗废物处置基本原则

6.4.1根据《医疗废物分类目录》，对医疗废物实施分类管理（详见8.1）。将医疗废物分别置于有警示标识的黄色包装袋或利器盒内，3/4满时有效封口，注明医疗废物类别、产生科室、日期等，密闭转运。

6.4.2感染性废物、损伤性废物、药物性废物、病理性废物及化学性废物不能混合收集，转运时包装袋或者容器的外表面被感染性废物污染时，应增加一层包装。

6.4.3隔离传染病患者或疑似传染病患者、多重耐药菌病人产生的生活垃圾和医疗废物应使用双层黄色医疗废物包装袋，密闭运送。

6.4.4科室产生的医疗废物应日产日清，在医疗废物暂存站不得超过48小时。

6.4.5医疗废物分类操作、包装和转运等过程中应注意职业安全防护。

6.4.6医疗废物交接时，科室与医疗废物暂存站双方人员应按要求进行登记签字，登记的内容包括：医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、处置方法、最终去向及经办人签字等项目，登记资料至少保存三年。

6.4.7禁止任何工作人员转让、买卖医疗废物；禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物；禁止将医疗废物混入生活垃圾。

6.5医疗废物的运送

6.5.1盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，医疗废物产生地医务人员应当使用有效的封口方式，包装袋应采用“鹅颈结”封扎，确保封口紧实、严密。

6.5.2封口后若发现包装物或者容器的外表面被感染性废物污染，应增加一层包装并再次封口。

6.5.3医疗废物应放置在运送车辆内密闭运送，防止包装物或容器破损及医疗废物的泄漏和扩散。运送时间应避开人流高峰，运送路线不占用清洁通道。

6.5.4每天运送结束后，应当对运送工具、污物电梯等进行清洁、消毒。

6.5.5科室与医疗废物暂存站交接医疗废物时，称重、登记、双签字。

6.6医疗废物暂存间

6.6.1配备基本的防护用品、消毒剂和消毒工具。

6.6.2医疗废物暂存处应有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的措施，门窗安全性能完好，专人上锁管理。

6.6.3每日工作结束后消毒工作场所，与医疗废物处理公司交接，详细填写医疗废物转移联单，资料保存3年。

6.7医疗废物泄漏、扩散等意外事故的应急处理

6.7.1医疗废物发生泄漏、扩散等意外事故时，现场人员应立即封锁现场，对泄漏的医疗废物重新收集，加套医疗废物袋，对污染区域进行消杀，对使用工具消毒处理。

6.7.2向总务科医疗废物负责人和院感办汇报，总务科和院感办对发生意外事故的现场进行评估，指导应急处理。

6.7.3院感办及总务科对事故的起因进行调查，加强监督管理，预防类似事件的发生。

7.注意事项

无。

8.附件

8.1医疗废物分类目录

类别

特征

常见组分或废物名称

收集方式

感染性废物

携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。

1.被患者血液、体液、排泄物等污染的除锐器以外的废物；

2.使用后废弃的一次性使用医疗器械，如注射器、输液器、透析器等；

3.病原微生物实验室废弃的病原体培养基、标本，菌种和毒种保存液及其容器；其他实验室及科室废弃的血液、血清、分泌物等标本和容器；

4.隔离传染病患者或者疑似传染病患者产生的废弃物。

1.收集于符合《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》；

2.病原微生物实验室废弃的病原体培养基、标本，菌种和毒种保存液及其容器，应在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者使用其他方式消毒，然后按感染性废物收集处理；

3.隔离传染病患者或者疑似传染病患者产生的医疗废物应当使用双层医疗废物包装袋盛装。HJ421）的医疗废物包装袋中；

损伤性废物

能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。

1.废弃的金属类锐器，如针头、缝合针、针灸针、探针、穿刺针、解剖刀、手术刀、手术锯、备皮刀、钢钉和导丝等；

2.废弃的玻璃类锐器，如盖玻片、载玻片、玻璃安瓿等；

3.废弃的其他材质类锐器。

1.收集于符合《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》（HJ421）的利器盒中；

2.利器盒达到3/4 满时，应当封闭严密，按流程运送、贮存。

药物性废物

过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药物。

1.废弃的一般性药物；

2.废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物；

3.废弃的疫苗及血液制品。

1.少量的药物性废物可以并入感染性废物中，但应在标签中注明；

2.批量废弃的药物性废物，收集后应交由具备相应资质的医疗废物处置单位或者危险废物处置单位等进行处置。

病理性废物

诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。

1.手术及其他医学服务过程中产生的废弃的人体组织、器官；

2.病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块；

3.废弃的医学实验动物的组织和尸体；

4.16周胎龄以下或重量不足50克的胚胎组织等；

5.确诊、疑似传染病或携带传染病病原体的产妇的胎盘

1.收集于符合《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》（HJ421）的医疗废物包装袋中；

2.确诊、疑似传染病产妇或携带传染病病原体的产妇的胎盘应使用双层医疗废物包装袋盛装；

3.可进行防腐或者低温保存。

化学性废物

具有毒性、腐蚀性、易燃性、反应性的废弃的化学物品。

列入《国家危险废物名录》中的废弃危险化学品，如甲醛、二甲苯等；非特定行业来源的危险废物，如含汞血压计、含汞体温计，废弃的牙科汞合金材料及其残余物等。

1.收集于容器中，粘贴标签并注明主要成分；

2.收集后应交由具备相应资质的医疗废物处置单位或者危险废物处置单位等进行处置。

说明：因以下废弃物不属于医疗废物，故未列入此表中。如：非传染病区使用或者未用于传染病患者、疑似传染病患者以及采取隔离措施的其他患者的输液瓶（袋），盛装消毒剂、透析液的空容器，一次性医用外包装物，废弃的中草药与中草药煎制后的残渣，盛装药物的药杯，尿杯，纸巾、湿巾、尿不湿、卫生巾、护理垫等一次性卫生用品，医用织物以及使用后的大、小便器等。居民日常生活中废弃的一次性口罩不属于医疗废物。

8.2医疗废物豁免管理清单

序号

名称

豁免环节

豁免条件

豁免内容

1

密封药瓶、安瓿瓶等玻璃药瓶

收集

盛装容器应满足防渗漏、防刺破要求，并有医疗废物标识或者外加一层医疗废物包装袋。标签为损伤性废物，并注明：密封药瓶或者安瓿瓶。

可不使用利器盒收集。

2

导丝

收集

盛装容器应满足防渗漏、防刺破要求，并有医疗废物标识或者外加一层医 疗废物包装袋。标签为损伤性废物，并注明：导丝。

可不使用利器盒收集。

3

棉签、棉球、输液贴

全部环节

患者自行用于按压止血而未收集于医疗废物容器中的棉签、棉球、输液贴。

全过程不按照医疗废物管理。

4

感染性废物、损伤性废物以及相关技术可处理的病理性废物

运输、贮存、处置

按照相关处理标准规范，采用高温蒸汽、微波、化学消毒、高温干热或者其他方式消毒处理后，在满足相关入厂（场）要求的前提下，运输至生活垃圾焚烧厂或生活垃圾填埋场等处置。

运输、贮存、处置过程不按照医疗废物管理。

说明：本附表收录的豁免清单为符合医疗废物定义、但无风险或者风险较低，在满足相关条件时，在部分环节或全部环节可不按医疗废物进行管理。

污水处理医院感染管理制度

1.目的

规范管理医疗污水，减少医院感染，防止传染病病原菌的排放和对环境的污染。

2.适用范围

医共体成员单位、总医院、院区污水处理站均适用。

3.规范性引用文件

《医疗机构水污染物排放标准》GB 18466-2005

《消毒技术规范（2002年版）》-卫法监发〔2002〕282号

《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012

4.权责

4.1医院感染管理办公室：督导并提出指导意见。

4.2总务科/污水处理站：负责监测、日常巡查、落实制度。

5.定义

无。

6.内容

6.1管理

6.1.1医院污水的处理严格参照《消毒技术规范》中对污水的处理原则、操作规程实施无害化处理。

6.1.2医院后勤严格遵守污水处理管理制度，每月将污水标本送检验科微生物室进行检测，并将检测结果记录在案。

6.1.3院感办每季度对污水的无害化处理进行考核，监测和评估，发现问题及时沟通解决。

6.1.4工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。

6.2人员培训：污水处理工任职前必须进行上岗培训，内容包括污水水质特征及危害、消毒知识、污水检测方法、仪器设备操作和日常维护等。

6.3污水处理站应满足以下要求

6.3.1有防腐蚀、防渗漏设施。

6.3.2确保处理效果，安全耐用。

6.3.3操作方便，便于消毒和清掏，有利于操作人员的劳动保护。

6.3.4液氯消毒时注意安全操作。

6.4监测

6.4.1每日上班后仔细巡查污水处理系统，无异常情况后按照操作规程处理污水。

6.4.2每日监测污水总余氯2次，并做好登记。

6.4.3每月对污水的大肠杆菌含菌量、粪大肠杆菌进行检测，有报告并备查。如：发现异常及时查找原因，及时处理并做好登记。

6.4.4每季度一次做好沙门氏菌的检测，每半年一次做好志贺氏菌的检测并记录。

6.4.5采样频率：每4小时采样1次，一日至少采样3次，测定结果以日均值计。

6.4.6在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量〉6.5mg/L。

6.5污泥清理：按照要求做好污水处理站污泥的清理消毒工作。

7.注意事项

无。

8.附件

无。

上一篇：突发事件的医疗救治应急预案 下一篇：护理管理