护理质量管理制度

一、建立健全有效的护理质量管理保证体系，成立由分管院长、护理部主任、护士长、专科护理骨干组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，由护理部主任、副主任、护士长、护理骨干组成护理部－科－病区三级护理质量管理体系，负责落实护理质量的控制、督导与持续改进，保证患者安全。

二、护理质量实行护理部－科－病区三级控制和管理，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量问题进行分析，制定改进措施，有重点地解决护理质量问题。检查有记录并及时反馈。

（一）一级护理质控：由病区护士长任组长、护士参与的病区质量活动小组负责，每周对护理质量进行检查。

（二）二级护理质控：由科护士长任组长、病区护士长共同参与的片区质量活动小组负责，每月有计划地对分管科室护理质量进行检查。

（三）三级护理质控：由护理部主任任组长，分管副主任、护士长任副组长、护理骨干参与的专项护理工作活动小组负责，每月有计划地对各科室及重点科室护理质量进行检查。

三、护理部负责对全院检查结果进行综合评价，对护理质量存在的问题进行跟踪监控，达到护理质量持续改进。

四、护理部随时向分管院领导汇报全院护理质量控制与管理情况，定期召开护理质量管理委员会，每年不少于4次，护理质量讲评分析会每季度不少于1次。

五、护理工作质量检查结果与科室考核结果、护士长和护士个人考核结合，作为科室进一步质量改进的依据及护士长管理考核重点。

病区管理制度

一、病区由科主任及病区护士长负责管理，全体医护人员协助管理。

二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。责任护士应及时向新住院患者及家属介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病区管理。

三、保持病区整洁、舒适、安静、安全，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻，医院内不准吸烟。

四、统一病房陈设，室内物品和床位摆放整齐，固定位置。

五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装，佩戴胸牌。工作时间不带手机或置于震动状态，不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。

六、病房床单位、用具按基数配备、保证患者使用，出院时终末处理。

七、护士长全面负责保管病区财产、设备，建立账目，定期清点，专人管理。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。物品管理人员调整时，应办好交接手续。

八、每月召开1—2次工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

九、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水、长明灯。

十、保持病房清洁卫生，注意通风，病房卫生间清洁、无味，严格执行消毒隔离制度。

抢救工作制度

一、定期对护理人员进行急救知识与技能培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到全力以赴、有条不紊、听从指挥，坚守岗位。

二、每日核对抢救物品和药品，班班交接，账物相符。各种急救药品、器材及物品应做到 “五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，处于应急状态。

三、护士密切配合医生抢救，医生未到前，护士应根据病情采取应急措施。

四、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，准确及时书写危重患者护理记录，未能及时记录的应于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

五、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后方可执行；所有使用后的药品安瓿，须经二人核对后方可弃去。

六、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。

七、做好抢救后的清理、补充、检查及家属安抚工作。

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者的病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。病区病人一览表中分别设有标记，一级为红色，二级为绿色，三级为白色标记。

一、特级护理

（一）适用对象：维持生命，实施抢救性治疗的重症监护者；病情危重，随时可能发生表情变化需要进行监护，抢救的患者；各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。

（二）护理要点：

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3.根据医嘱，准确测量出入量；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5.保持患者的舒适和功能体位；

6.实施床旁交接班。

二、一级护理

（一）适用对象：病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者。

（二）护理要点：

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5.提供护理相关的健康指导。

三、二级护理

（一）适用对象：病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

（二）护理要点：

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5.提供护理相关的健康指导。

四、三级护理

（一）适用对象：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。

（二）护理要点：

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.提供护理相关的健康指导。

护理交接班制度

一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。

二、每天晨会集体交接班，由夜班护士详细报告重危、手术及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项，护士长根据报告做必要的总结，扼要地布置当天的工作。

三、交班后，由护士长带领交、接班者共同巡视病房，对新入院、手术后、病情发生变化、危重症、长期卧床及其他特殊情况患者，要详细交接，包括口腔、皮肤、伤口、管路及用药等。

四、对规定交接班的药品（毒、麻、精神药品及急救药品等）、医疗器械及物品等当面交接清楚并签字。

五、每班必须按时交接班，接班者应提前10—15分钟到岗，听取交班内容、阅读护理记录、清点交接物品，了解患者情况，对危重、手术以及新入院等患者进行床头交接。

六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理、补充好所用物品，保持治疗准备室、处置室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

七、各班做到“十不交不接”：

（一）病人情况不清，不交不接；

（二）本班工作未完成，不交不接；

（三）抢救药品、物品、器械、物品等不齐，不交不接；

（四）危重病人护理不全，不交不接；

（五）病区环境（病房、办公室、治疗准备室、值班室）不整洁，不交不接；

（六）治疗药物不清，不交不接；

（七）病人总数与报表、一览表不符合，不交不接；

（八）液体不滴或外渗未处理，不交不接；

（九）病人抢救经过不清，不交不接；

（十）患者药物过敏试验结果未观察，不交不接。

查对制度

严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、病案号两项核对患者身份，核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名，确保对正确的患者实施正确的操作。

一、医嘱查对制度

（一）医嘱经双人查对无误后方可执行，应做到班班查对，下班前查对上班医嘱（包括电脑医嘱、医嘱单、治疗单），并有医嘱查对记录，参加查对者签全名。

（二）医嘱应每天总查对，护士长每周大查对一次，且每周参加查对不少于两次。

（三）处理医嘱需双人查对无误后方可执行，要记录执行时间，签全名。若有疑问必须问清后方可执行。

（四）抢救患者时，口头医嘱须经医护双方核对无误后，方可执行。

二、服药、注射、处置查对制度

（一）严格执行“三查八对”： 三查：服药、注射和各项处置前、中、后各查对一次。八对：床号、姓名、药品、剂量、浓度、用法、时间、有效期。

（二）备药前及使用药品前必须检查药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。备药后必须经第二人核对方可执行。

（三）执行各项操作、处置时，如患者提出疑问，应及时查对无误后执行。

（四）给药前，应询问患者有无过敏史；使用毒、麻及精神药品时，要反复核对，用后安瓿瓶要及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

三、输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制定抽血交叉配血查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过输血安全护理单组织实施。

（一）抽血交叉配血查对制度

1.确定输血后，两名医护人员认真核对交叉配血申请单，患者血型化验单、患者床号、姓名、性别、年龄、科室、住院号。

2.抽血时要有2名护士（只有一名护士值班时，应由值班医生协助），到床边再次核对患者身份， 核对无误后执行。

3.抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，不允许同时采集2个或两个以上患者的交叉配血标本。

4.血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

5.抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对；由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送至输血科（血库），双方进行逐项核对。

（二）取血查对制度

由医护人员到输血科取血。取血时双方共同查对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血制品名称、血袋号、血型、血液有效期、交叉配血试验结果及血量，血袋有无渗漏，血制品的外观以及输血器质量等，在确定无误双方共同签字后方可取出。

（三）输血查对制度

1.输血前，两名医护人员带病历共同到患者床旁再次确认患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型等，检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量；确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用；并将发血单及血袋标签内容再次核对，确认无误后用符合标准的输血器进行输血，分别在输血单（交叉配血单）、医嘱单上双签名。

2.血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

3.输血开始应先慢后快，根据病情、年龄调整滴速，应观察2—3分钟再离开。输血过程须严密观察有无输血反应。当患者出现不良反应时，应立即停止输血，更换输液装置，用生理盐水维持通道，按照“输血反应应急预案”进行治疗抢救。

4.输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外的血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。

5.输血完毕后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单，血袋标签的内容，确认无误后签名。将输血安全护理单（交叉配血报告单）附在病历中，输血完毕后的血袋应当24小时内送回输血科保存。

四、手术查对制度

（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

（二）手术患者均应佩戴标识有患者身份识别信息的标识以便核查。

（三）实施手术安全核查的内容及流程。

1.麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

2.手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

3.患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

4.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

（四）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

（五）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

（六）必须查对无菌包内灭菌指示卡以及手术器械是否齐全。

（七）凡体腔或深部组织手术，在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

（八）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

五、消毒供应中心查对制度

（一）在去污间分类清点器械时，核对器械物品的名称、数量、规格、物品的功能完好性等。

（二）配置各种消毒液、清洗剂时，应认真查对原液名称、规格、有效期、有效浓度，应配置的方法、浓度和注意事项等。清洗消毒时，核对消毒液的配制浓度、浸泡时间，机器清洗消毒时应查对程序的运行参数。

（三）包装前检查器械、敷料的种类、规格、数量、性能、洁净度、干燥程度等，应符合国家规范的相关要求。包装物品时，双人核查包内物品的上述内容，以及包外信息是否完整，包的重量和体积等是否符合要求，无误后签名封包。

（四）灭菌前：检查灭菌器的参数，柜门密封性及排水通道是否通畅；电源、水源、蒸汽等运行是否符合设备要求；查对待灭菌包装规格、物品装载是否符合标准。

（五）灭菌后：查测试包包内化学指示卡是否变色、有无湿包，以确认灭菌过程是否合格。核查植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

（六）发放各类灭菌物品时：查对灭菌包的名称、数量、灭菌标识、包装的闭合完好性、灭菌有效性等，确定无误后方可发放。

（七）随时抽查消毒供应中心备用的灭菌包是否在有效期内及储存条件是否符合要求。

（八）一次性使用无菌物品，要查对检验报告单。

给药制度

一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用。

三、严格执行三查八对一注意，一注意：注意用药反应。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

五、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。如有不良反应要及时报告医师，并做好相应记录，填写药物不良反应登记表，并向相关部门报告。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用。

八、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者做好解释工作。

护理查房制度

护理查房包括行政、业务、教学查房。

一、行政查房

目的在于提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。重点查病房管理、岗位责任制、规章制度、依法执业、人员管理与培训的执行情况；护理安全隐患及存在的问题及其改进情况。

二、业务查房

护理业务查房是上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。

（一）主要对象：手术、病情变化或危重的患者、院外带入Ⅱ期以上的压疮或院内发生压疮的患者、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。

（二）目的：①解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。②通过护理查房建立通过病例结合实际工作进行培训和教育的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。③护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。

（三）具体内容：查基础护理、专科护理工作及新业务、新技术的开展情况；分析讨论危重病例、典型、疑难或护理问题较多的病例。

三、教学查房

查教学计划、教学目标落实情况，指导或示范学生护理技术操作；分析典型病例，指导护士运用护理程序。

（一）临床护理技能查房：观摩有经验的护士通过演示、录像、现场操作等形式，展示基础或专科的护理操作规范和流程、临床应用操作技能的技巧等。通过展示优质护理病例和新颖的健康教育的实施方法等，起到教学示范和传、帮、带的作用。

（二）典型护理案例查房：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法。可以达到在教与学的过程中规范护理流程、了解新理论，掌握新进展的目的。

（三）临床护理教学查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照护理教学查房规范，每月进行1～2次的临床教学查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。

（四）护理部及科室查房每季度至少一次，有记录。

健康教育制度

一、患者在就诊住院过程中，护士应根据患者的病情，遵医嘱按照护理常规和操作规程做相应健康教育指导。

二、护理人员应利用多种形式，如个别指导、集体讲解、文字宣传、座谈会、视听教材等对患者及其家属进行健康教育，力求内容通俗、易懂。

三、针对住院患者应做好入院宣教如介绍医院规章制度、病区环境及人员、作息时间、贵重物品保管及安全注意事项、呼叫器的使用等。

四、患者住院期间进行相关疾病知识宣教，住院期间的检查、治疗、用药、饮食、心理等知识宣教，做好术前准备、术后注意事项指导和患者出院时的健康指导。

五、对门诊患者及家属进行一般的卫生知识，常见病、多发病、季节性传染病的防治知识、简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等内容的指导。可结合患者病情、家庭情况和生活条件对患者的行为和生活方式等做具体指导。

六、护理部及科室定期进行健康教育效果评价，将结果纳入护理质量考核范围内。

护理会诊制度

一、凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求与其他科或专科小组进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。护理会诊可分为专科护理会诊和疑难病例护理会诊。

二、院内会诊，由责任护士提出，经护士长批准后上报科护士长，大科护士长组织跨病区、多专科的护理会诊，大型疑难病例上报护理部。按要求填写护理会诊申请单，送到被邀科室及护理部，被邀请科室接到通知后24小时内完成会诊（急会诊应电话通知，10分钟到场）并填写护理会诊记录单由科室存档。

三、科护士长安排会诊事宜，在规定时限内完成。

四、申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。

五、会诊人员必须由专科护士或主管护师职称以上人员承担。

六、院外会诊，由护理部组织，申请科室责任护士负责介绍患者的病情及相关问题，并认真记录会诊意见。

病房消毒隔离管理制度

一、严格执行无菌技术操作规程。执行注射一人一针一管一使用，换药一人一包一用一消毒，无菌物品一人一用一灭菌；各种侵入性操作时，操作者必须戴口罩、帽子、穿无菌衣、戴无菌手套和铺无菌巾；医务人员在诊疗、换药处置工作前后均需按要求洗手和/或手消毒。

二、按照《医疗机构消毒技术规范》，凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；消毒药械和一次性使用无菌医疗用品符合管理规定，一次性医疗器械、器具不得重复使用。

（一）一般诊疗用品：血压计袖带、听诊器、腋下体温计、止血带等器具，均可在清洁的基础上用5OOmg/L含氯消毒液浸泡30分钟后，清水冲洗后干燥保存；耐高温诊疗器具（舌钳、开口器等）可选用压力蒸汽灭菌。

（二）连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等应每日清洁消毒，用毕终末消毒，干燥保存；一次性使用的氧气湿化瓶按使用说明使用。呼吸机管道使用不超过7天，用后送供应室高水平消毒或灭菌，湿化液应用灭菌水并每日更换。

三、消毒物品、无菌物品分开放置，无菌物品在规定的有效期内使用，注明启用时间，严禁过期物品。

四、各种治疗、护理、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口（如气性坏疽、破伤风等）应就地（诊室或病室）严格隔离，出处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。

五、皮肤、黏膜消毒液开启后在有效使用期内使用；开启的无菌溶液须注明时间，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品一经打开，使用时间不超过24小时。

六、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下区为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

七、消毒柜清洁干燥。冰箱每周消毒除霜保养1次，无过期物品，无私人物品。

八、医务人员手部皮肤的清洁和消毒应遵守《医务人员手卫生规范》。病房及各诊疗科室设有流动水洗手设施，或备有速干手消毒剂，水龙头开关应为非手触式。

九、按《医疗机构消毒技术规范》要求，做好病区内空气、环境和物体表面、清洁用具的清洁与消毒。

（一）使用后的医疗仪器设备、环境要清洁消毒。

（二）病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒，遇污染时即刻消毒。重点区域（治疗室、换药室等）每日空气消毒。空气消毒采用达国家卫生标准的空气消毒器械，消毒有使用登记，若使用紫外线灯管（无人条件下）进行空气消毒，应进行半年一次的紫外线灯管强度监测。对消毒器械消毒效果不合要求的要及时更换。

（三）病房各类用品及其他物表、台面：每天用清洁湿抹布擦拭二次，保持清洁。当物体表面被病原微生物污染时要及时消毒。

（四）办公区域、其他诊疗物品、病房其他物品应按照《病区医院感染管理规范WS/T 510-0616》执行清洁与消毒。

（五）地面进行湿式清扫，保持清洁；当地面受到病原微生物污染时，应及时以含氯消毒剂拖洗，消毒剂浓度符合要求。

（六）抹布拖把要有明显标记，严格区分使用，不得混用。病床湿式清扫，一床一套（巾），床头柜一桌一抹布，用后均需清洁消毒，传染病人使用后抹布拖把要先消毒后清洗再消毒。

十、医务人员及病人换下的衣被应分别放入污物袋并分开清洗消毒，严禁在病房内清点或处理传染病人衣被；凡出院、转院、死亡病人床单位进行终末消毒处理。

十一、严格执行《医院隔离技术规范》，加强传染病患者及多重耐药菌病患的隔离管理。在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径，采取相应的隔离与预防控制措施；隔离病室应有隔离标志（黄色为空气传播隔离、粉色为飞沫传播隔离、蓝色为接触传播隔离），对传染病患者或可疑传染病患者应安置在单间或同种病原体感染患者安置一室。

十二、每季度进行重点区域（治疗室、换药室、注射室等）的环境卫生学及消毒灭菌效果监测，监测结果符合有关要求，对不合格情况有处理措施及记录。含氯消毒剂有浓度监测并有记录，使用中消毒液浓度符合规定标准。

十三、医疗废物与生活垃圾应分开存放、运送；医疗废物严格按卫生部《医疗废物管理条例》及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》进行分类收集处理；传染病或疑似传染病人产生的生活垃圾按医疗废物管理和处理，医疗废物使用双层包装物，并及时密封。

护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度、操作规程及《患者十大安全目标》，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

二、安全管理有专人负责，定期检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。

三、严格执行查对制度。

四、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人、专柜加锁保管，财物相符；内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各种抢救器材及物品保持清洁、性能良好，做到定位放置、定人管理、定期消毒灭菌、定期检查及时维修，不得任意挪用或外借。

六、消毒供应中心供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

七、科室对于发生的护理不良事件、优良事件应及时组织讨论，并上报护理部。

八对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

九、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电器；加强患者住院期间的安全教育，如逃生、如厕、沐浴、贵重物品保管、跌倒、坠床、水电、用氧等，确保患者安全。

十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

护理安全（不良事件）报告和管理制度

一、各科室建立护理缺陷或事故登记本，登记护理缺陷或事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。

二、发生护理缺陷或事故后注意保护患者，密切观察病情，要采取积极补救措施，将不良后果降至最低。当缺陷造成不良影响时，当事人及科室应做好相关善后工作。

三、当事人应立即向值班医生、护士长及科主任汇报。发生严重护理缺陷或事故要立即（2小时内）口头上报护理部，一般护理缺陷24小时口头上报护理部。依据事件的等级，在规定的时限内（Ⅰ、Ⅱ级不良事件在2个工作日；Ⅲ、Ⅳ不良事件在5个工作日内）填写相关护理不良事件调查处理表，对发生护理缺陷或事故的科室和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

四、发生护理缺陷或事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

五、对发生的护理缺陷或事故，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论分析，吸取教训，改进工作。

六、护理部应及时召开护理质量与安全管理委员会会议，分析护理缺陷或事故发生的原因，并提出防范措施。必要时在全院予以警示教育。

术前访视、术后回访制度

一、术前访视制度

（一）择期手术术前访视率为100%。

（二）手术室护士术前一天下午去病房，查看病历，向医生了解病情，针对患者情况进行心理疏导，解除思想顾虑，取得患者配合。

（三）向患者交代术前进入手术室注意事项，简单介绍手术室环境。

（四）安慰患者，稳定患者情绪，告知患者围手术期如有不适及时告知医护人员帮助患者解除痛苦。

（五）及时了解医生对手术体位及手术器械的特殊要求，做到心中有数，认真做好术前准备工作。

（六）详细制定配合计划，以保证手术顺利进行。

二、术后回访制度

（一）手术患者术后回访率为20%—25%。

（二）及时全面了解患者术后情况，收集患者反馈意见，提高护理质量。

（三）了解患者围手术期对手术医生、护士、麻醉医师等工作人员的服务满意度。

（四）检查评估患者皮肤情况（如压疮、电烙烧伤等）。

（五）向患者交代与手术相关的注意事项。

护理部工作制度

一、健全护理部领导体系，在院长、主管院长的领导下，实行护理部主任、科护士长、病区护士长垂直领导的三级管理网络。

二、护理部参与护理员人的准入、晋级、岗位调配、奖惩等有关事宜。

三、建立健全各级护理人员的岗位职责和岗位、能级考核标准。

四、护理部实行目标管理，有年计划、月计划、周工作重点，年中、年终有总结。

五、做好护理控制及持续改进工作。

（一）不断建立和健全各项护理管理制度、疾病护理常规和技术操作规范。

（二）每年有工作计划，每月有检查工作重点、检查记录、改进措施及奖惩制度落实记录。

（三）护理部主任定期一线查房，协助临床解决实际问题。

（四）根据《护理质量管理考核标准及评价方法》，每月进行质控，负责全院护理质量监督、检查、指导和质量持续改进。

（五）制定护理人员培训计划，对护理人员按能级实行分层培训。

（六）安排护士长夜间及节假日对科室进行督导检查，夜查房每周至少一次。

（七）负责全院不良事件的管理，并按医院规定上报。

六、教学科研管理

（一）督促完成全院护理人员的继续教育工作。

（二）培养各级护理人员加强护理学科建设。

（三）负责各级护生的临床实习和进修人员的培训等工作。

（四）组织全院开展新技术、新业务工作。

七、遵守各种会议制度

（一）护士长例会每月一次。

（二）护理质量与安全管理等委员会议每季度一次。

（三）进修人员、实习护士教学座谈会每年一次。

（四）科室带教老师会议每年一次。

八、完成医院交办的各项事宜。

护理文件管理制度

为了维护护理工作制度、岗位职责、技术规范、护理常规及应急预案等的严肃性、科学性、规范性和适应性，医院各部门和科室应依据国家法律、法规、规章、办法要求、行业标准、指南、专家共识及医院实际制定各类护理相关文件，及时进行制定、修订、补充、更新及删除，借鉴等级医院评审细则要求制定管理办法如下：

一、护理文件制定与修订原则

（一）制定与修订各类护理文件应遵照国家相关法律、法规，遵照国家及当地卫生行政部门的相关规定，遵照行业规范和指南，遵照医院的相关要求。

（二）各类护理文件的制定及修订应有循证支持或文献参考或从路床实际出发，应具有科学性、合理性、实用性及可操作性。

（三）召开相关人员参加会议讨论通过，遵守“试行→修改→批准→培训→执行”的程序落实各项护理文件。

（四）如不符合临床实际或有新的规范要求时及时讨论、更新、修订或删除。

二、医院各层面制定与修订护理文件的权限

（一）医院层面：即护理质量与安全管理委员会

负责制定及修订各类公共部分的护理工作制度、岗位职责、技术规范、护理常规及应急预案等文件。制定部门及审核部门均为护理质量与安全管理委员会，签发人为：主管护理院长。

（二）护理部层面：即护理部各项工作管理小组

负责制定及修订本小组的护理计划及工作安排、小组人员岗位职责或管理办法或工作要求等。制定部门及审核部门为xxx管理小组或护理质量与安全管理委员会，签发人为：管理小组组长或主管护理副院长。

（三）科室层面：即科室护理质量与安全管理小组

负责结合本专业特点制定与修订本科室或本专业的护理工作计划、总结、工作安排、管理办法、本科室护理人员的岗位职责、专科护理应急预案，专科特殊技术规范或技术要求、特殊疾病护理常规等。制定部门及审核部门均为科室护理质量管理小组，签发人为：科护士长。

三、护理文件制定与修订时限

护理文件制定与修订时限划分为“长期”（3—5年）、“ 定期”（1年）两种期限，其中制度、岗位职责、护理常规为“长期”使用，3—5年修订一次，质量评价标准、工作流程、工作职责为“定期”使用，原则上3年修订一次，如有变化及时修订，对到期的文件及时进行修订、删除，需制定与修订时及时按照“程序”制定。根据上级部门的要求，如有变化时，及时修订。减少不必要的、重复的、过时限的文件。

四、护理文件制定与修订程序

各级各部门按照“护理文件制定与修订原则”进行制定和修订文件，之前“小组讨论”制定或修订文件，文件成文后按“试行→修改→批准→培训→执行”的程序确定文件的应用，1月≤ 程序时限≤2月。若到期的文件或不再使用的文件，经“小组讨论”后删除。

注：各部门每年年末应有本部门制定、修订与删除文件的项目清单，对应负责人审核签字后存档。

护理会议制度

一、护理部例会

（一）每周召开1次（周一），节假日顺延，特殊情况召开临时会议。

（二）护理部主任主持，护理部副主任、干事全员参加，并做好会议记录。

（三）主要内容：

1.传达医院会议或工作要求。

2.汇报及总结护理部上周工作任务完成情况。

3.讨论护理部本周工作计划并安排落实。

二、护士长例会

（一）每月召开1次（每月5日之前），特殊情况或有紧急任务召开临时会议，并做好会议记录。

（二）护理部主任或副主任主持，全体护士长参加。

（三）主要内容

1.反馈上月护理质量督查结果、护理不良事件、夜查房发现的存在问题及护理部督导发现的问题等，制定整改措施。

2.布置护理部近期需要加强及完善的工作。

3.听取各护理单元护士长对护理部工作的意见和建议，了解情况，帮助各护理单元解决实际困难。

三、护理质量与安全管理委员会会议

（一）每季度召开1次会议，并做好会议记录。

（二）护理质量与安全管理委员会副主任、护理部主任主持，护理质量与安全管理委员会全体成员参会。

（三）主要内容

1.分析讨论护理工作中存在的问题，提出工作方案，不断提高护理质量。

2.听取全体委员工作建议。

3.审核制定、修订制度、职责、常规等相关文件。

四、护理教学会议

（一）每年1次护士实习生中期座谈会议，并做好会议记录。

（二）每年l次轮转护士座谈会议，并做好会议记录。

（三）每批进修护士中期座谈会1次，并做好会议记录。

（四）护理三基小组组长主持，全体学生和临床教学老师参加。

（五）主要了解学员学习情况，征求学员对教学的意见和建议。

五、护理单元护士例会

（一）每月召开1次会议，特殊情况召开临时护士会议，并做好记录。

（二）护理单元护士长主持、全体护理人员参会。

（三）主要内容

1.传达护士长例会内容。

2.反馈护理单元存在的问题，提出改进方案并布置下一步护理工作任务。

3.护士生活座谈，交流工作和生活经验，了解护理人员心理动态，注重人文关爱。

六、护理单元晨间会议

（一）每日早晨，夏季：9:30—10:00，冬季：10：00-10:20召开护理晨会。

（二）护理单元护士长（护士长休息时由护理组长）主持，夜间和日间值班者参与。

（三）主要内容

1.听取夜班护士的交班。

2.护士长简明扼要布置当日的工作，提出工作中注意的问题，对工作中存在的问题做短暂交流。

3.对于护理人员必须立即掌握的护理业务知识，可进行短时间的业务学习。

4.每周至少2次晨会提问（周二、四）。

护理目标管理监督与评价制度

一、护理部根据全院护理工作要求，制定各项护理工作质量标准，下达至各科室。

二、各项护理质量指标：

（一）护士长工作质量合格率≥90%（合格分≥90分）。

（二）病区及消毒隔离管理质量合格率≥90%（合格分≥90分）。

（三）住院患者基础护理与分级护理合格率≥90%（合格分≥90分）。

（四）危重症患者管理合格率≥90%（合格分≥90分），危重患者病情评估率100%。

（五）患者身份识别与沟通管理合格率≥90%（合格分≥95分），健康教育覆盖率100%。

（六）安全用药、抢救车及仪器设备管理质量合格率≥90%（合格分≥95分），急救药品、物品完好率100%。

（七）住院患者跌倒坠床管理质量合格率≥90%（合格分≥95分），高危患者入院时坠床、跌倒的风险评估率≥95%。

（八）住院患者压疮管理质量合格率≥90%（合格分≥95分），高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%，非难免压疮在院发生例数0。

（九）优质护理服务质量合格率≥90%（合格分≥90分），住院病人满意度≥95%，供应室服务满意度≥95%）。

（十）护理文书书写质量合格率≥90%（合格分≥90分）。

（十一）特殊单元护理质量合格率≥90%（合格分≥90分）。

（十二）护理关键环节时段护理质量合格率≥90%（合格分≥95分）。

（十三）无菌物品消毒灭菌合格率100%。

（十四）“三基三严”考核合格率：护理人员“三基理论”考试合格率≥85%（合格标准75分），护理技术操作合格率≥90%（合格标准85分）。

（十五）年事故发生次数0。

（十六）护理安全（不良）事件上报率100%，各科室护理不良事件上报每百张床位年报告≥20件。

（十七）输血、输液反应上报率100%。

（十八）管道滑脱风险评估率≥95%。

（十九）择期手术《手术病人安全核查制度》实际执行率100%，手术风险评估执行率≥95%，择期手术术前访视率100%、术后访视率20%—25%，手术部位标记执行率100%。

（二十）器械、物品清洗质量监测符合标准要求，器械、物品消毒灭菌合格率100%。

三、护理部根据护理指标的内容，对临床科室的护理质量进行检查，将检查中未达标的项目在护士长例会上进行反馈，并对存在问题进行分析，提出改进措施，对每月检查及科室上报的各项指标进行审核统计并分析记录。

四、各临床科室对护理部下达的指标，组织护士学习，并监督实施。在每天的临床护理中进行检查与评估，反映在每月的护士质量考核记录中。

五、护理部每季度对护理质量检查的具体数据进行统计、分析、评估，将指标完成情况上报主管部门，与科室的经济效益挂钩，并在护士长例会上向护士长反馈，提出改进措施。

六、护理部根据目标完成情况及质量标准，对未达标的科室进行重点检查，达到完成指标要求。

护理信息资料登记统计制度

一、对上级下发的各类文件及本科制定的各类文件进行登记、保存。

二、负责管理护理人员技术档案，登记护理人员考试成绩及个人发表的护理论文。

三、护理部负责登记的信息：

（一）护理部大事记；

（二）护理工作年计划、总结；

（三）护理人员培训、进修及接受外院护理人员进修、实习登记；

（四）护理人员花名册（包括职称、院内外调动登记）；

（五）护理人员业务考核记录、分析；

（六）护理质量检查登记；

（七）护士长例会、安全警示教育会、护理质量与安全管理等委员会的会议记录；

（八）护理查房、应急预案演练、护理会诊及夜查房记录；

（九）全院护士业务学习及操作技术培训记录；

（十）护理论文、科研、新业务、新技术登记；

（十一）护理不良事件、优良事件登记。

四、科室负责登记的信息：

（一）护理查房、护理会诊、应急预案演练、业务学习及操作培训登记；

（二）科室各项工作计划、总结；

（三）护士例会、警示教育会、护理质量与安全小组会、应急预案演练、工休会等记录；

（四）消毒机使用登记；

（五）护理不良事件、优良事件登记；

（六）护士目标/绩效考核、护士目标/护理质量/安全事件分析等；

（七）护理质量检查登记；

（八）护理人员考试成绩登记、分析。

五、科室每月填写护理工作月报表，护理部汇总，发现问题及时查询，达到准确无误，掌握护理信息，及时反馈改进。

六、按时写出年终总结。

护士资质管理制度

一、凡在本院工作的护士，必须通过卫生部统一执业考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》，无证者不得单独从事护理工作。

二、通过护士执业考试的护理人员，在护士电子化注册信息系统（个人端）进行业务申请，护理部审核合格后，打印申请表，并与其他相关资料统一交由护理部审核，由护理部统一到上级卫生行政部门办理护士执业注册证。

三、护理部每年年初审核全院护士执业资质，在执业护士注册有效期届满前30日，向上级卫生行政部门申请为护理人员办理延续注册。

四、已取得执业注册资格的新聘护理人员，和医院正式签订就业协议后，由护理部到上级卫生行政部门办理变更注册。未变更前，不得单独执业。

护士执业准入制度

一、按照《护士条例》的规定，依法执行护士准入管理。

二、所有护士必须依法执业，有国家承认的中专以上护理（或助产）专业毕业证书。通过护士执业资格考试和护士执业注册，取得《护士执业证书》的护士能独立承担护理工作。

三、试用期护士经考核及健康检查等合格后，护理部组织岗前培训，考核合格后，方可上岗。进入临床各科室进行岗前培训，安排具有带教资质的老师带教，在带教老师的指导下从事护理工作。科室、护理部定期对新毕业护士的理论和临床技能培训、考核，合格者方可从事护理专业技术工作。

四、在岗护士的执业注册必须在有效期内，护理部每年审核至少一次。

五、本院护士执业注册必须在师市卫健委注册，执业地点为本院，其余外来人员必须及时办理执业证变更注册后，方可在本院工作。

六、特殊科室护理岗位（如急诊、手术室、重症医学科、产房等）须接受专业培训。

七、护理进修人员必须持有《护士执业证》，并参加岗前培训、考核合格者，才能进入临床进修、学习。

护士执行二级准入制度

一、护士执业二级准入制度包括夜班护士准入制度、特殊科室护理岗位护士准入制度、专科护士准入制度。

二、夜班护士准入由医院护理部制定实施方案，并具体组织实施。

三、特殊护理岗位护士准入制度参照省卫生行政主管部门相关规定，依托属地医院和临床科室具体制定实施标准。

四、专科护士准入制度由省级卫生行政主管部门组织制定并实施。

五、夜班护士准入制度

（一）注册护士，具有良好的慎独精神。

（二）已注册护士，在医院从事护理专业技术工作至少3个月，独立从事夜班工作前，须在上级护士指导下参加夜班不得少于10次。

（三）按照夜班护士岗位职责制定相应培训计划、内容等，并组织实施。由护士长组织科室质量与安全管理小组进行相关理论、专业技术和夜班工作能力评价。评价内容包括：夜班岗位需要的专业技术、独立完成急危重症抢救配合工作的能力、病情观察与应急处理能力，规范、准确、及时、客观地书写护理文书的能力等。评价合格者（80分合格）方可独立从事夜班护士工作，并享受夜班护士的有关待遇，评价表存护理部备案。

六、专科护士准入制度

（一）建立专科护士人才培养制度，逐步实现专科护士准入管理，落实岗位职责，探索与建立相应的专科护理技术标准及临床实践标准。注册护士，具有良好的慎独精神。

（二）自治区卫生行政主管部门制定的专门机构或组织确定专科护士准入标准，并督导落实。护士获得专科资格并通过审核准入后，方可独立从事专科护士工作，并享受专科护士待遇。

（三）掌握本学科基本理论、专科理论和专业技能，熟悉相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救配合技能。

（四）具备至少3年的临床护理工作经验，能够独立解决专科护理问题，完成专科护理工作。

（五）每年接受相关专业领域的继续教育，并按规定获得学分。

七、特殊护理岗位护士准入制度

（一）急诊专业护士准入制度

1.经过急诊科核心能力培训考核合格（如院前急救及急诊专科培训）3个月以上合格的注册护士。

2.熟练掌握急诊科分区及标识、急诊病人病情分级、急诊病人就诊流程、护士分诊流程。并能根据病人病情准确及时分到相应区域，有效分流病人，使急危重病人得到及时救治。

3.掌握急诊科分诊、留观、院前急救岗位职责，熟练掌握急诊科常规工作流程、急诊科绿色通道处理流程，能够正确、迅速、安全有效地从事各项护理工作。掌握各种抢救仪器的工作原理、操作方法及使用后消毒、保养等相关知识与技能，掌握急救药品的管理、使用和用药后观察相关知识。

4.掌握急诊科常见急症、常见疾病病人的护理常规，熟练掌握急诊科急救仪器操作流程、使用和保养、急救物品、药品的放置、管理。掌握徒手心肺复苏术、吸痰术、洗胃术、止血术、包扎术等急救技术与急救配合流程。

5.具有职业慎独精神及团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，准确及时抢救病人。

6.每年接受相关专业领域的继续教育，并按规定获得学分。

7.执行卫生行政主管部门的规定的其他条件。

（二）ICU专业护士准入制度

1.经过ICU专科培训3个月以上合格的注册护士，并有2年以上临床护理工作经验。

2.掌握重症监护的基础知识、基本理论和技能，具有监护、抢救配合及危重患者的应急处理能力。掌握心、肺、脑复苏及血流动力学监测、人工气道应用与管理、常用急救与监护仪器的使用和管理，包括除颤仪、呼吸机、心电监护仪、降温机、血气分析仪和各种微量注射泵、输液泵等；熟练掌握应用多种抢救药品；熟记各种特殊化验数据和临床意义。

3.掌握常见急危重症患者的抢救与护理、休克患者的观察与护理、危重患者的营养支持。

4.除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。掌握本专科相应的医学基础理论知识、病理生理学知识以及多专科护理知识和实践经验；具有一定的病情综合分析能力；具备正确判断和处理病情变化的能力。

5.具有职业慎独精神及团队协作精神。

6.每年接受相关专业领域的继续教育，并按规定获得学分。

7.执行卫生行政主管部门的规定的其他条件。

（三）血液净化专业护士准入制度

1.经过血液净化专科培训及临床实践3个月以上合格的注册护士，并有1年以上临床护理工作经验。

2.掌握肾病及血液透析理论知识，完全掌握透析治疗流程及应急措施；掌握血液净化中心病人的护理常规，并对透析过程发生的并发症能及时发现采取正确应急措施，并有对患者进行健康教育知识的宣教。

3.掌握血液透析机和透析用水机器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法以及使用后的消毒、保养工作。具有分析、判断、预测和对透析急危重症病人的应急处理能力。

4.熟练掌握心电监护仪、简易呼吸机、除颤仪、微量泵的操作流程，能够正确、迅速、安全有效地实施护理工作。

5.掌握无菌、消毒、隔离和血液净化医院感染控制的相关制度及等级标准并熟悉相关护理操作规程。

6.具有职业慎独精神及团队协作精神。

7.每年接受相关专业领域的继续教育，并按照获得学分。

8.执行卫生行政主管部门的规定的其他条件。

（四）手术室专业护士准入制度

1.经过不少于3个月的手术室专业培训合格的注册护士，并有2年以上临床护理工作经验。

2.熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救药品的定位和使用。

3.掌握手术室各项基本操作及专科手术的配合，熟悉手术室突发事件的应急处理。

4.掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。掌握感染手术器械的处理。掌握手术安全查对制度和流程；手术标本的固定、登记及交接流程；能客观、准确地填写各类护理记录单。

5.具有职业慎独精神及团队协作精神。

6.每年接受相关专业领域的继续教育，并按照获得学分。

7.执行卫生行政主管部门的规定的其他条件。

（五）产房助产士准入制度

1.助产专业中专以上学历或取得母婴技术上岗合格证，具有3年以上产房工作经历，经过产房专业技术培训合格的注册护士。

2.掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常产程护理常规、新生儿护理常规、母婴保健知识。

3.具有职业慎独精神及团队协作精神。

4.每年接受相关专业领域的继续教育，并按照获得学分。

5.执行卫生行政主管部门的规定的其他条件。

（六）NICU专业护士准入制度

1.接受3－6个月新生儿专业培训合格的护士，并有1年以上临床护理工作经验的注册护士。

2.符合护理服务规范的要求，严格执行新生儿病房分区及环境管理规定，严格落实手卫生制度。

3.积累本专业重症监护的专业技术经验：输液泵的临床应用和维护，各类导管的护理，给氧治疗，气道管理和人工呼吸监护技术，肺表面活性物质替代疗法，心电监测技术，胸腔闭式引流术，新生儿PICC置管护理、脐静脉置管护理、新生儿行为评分，新生儿光照疗法 ，胸部物理治疗技术，重症患儿营养支持技术，危重患儿抢救配合技术等。

4.掌握新生儿室的医院感染防控措施、专科病房安全管理目标、质量标准，掌握新生儿科应急预案管理，重症监护患儿生活护理等。掌握本专科的医学基础理论知识，病理生理学知识以及多专科护理知识和实践经验、实践技能，具有一定的病情综合分析能力。

5.熟悉掌握专科操作流程、专科仪器的使用流程、人工气道的应用及管理、常用急救与监护仪器、药品的使用和管理，包括呼吸机，心电监护仪， 血气分析仪各种微量输液泵、急救车、高危、麻醉药品的管理、温箱的使用、蓝光箱的使用等。

6.每年获得规定的专业继续教育学分数。

7.遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。

（七）介入室专业护士准入制度

1.经过不少于3个月的介入室专业培训合格的注册护士，并有2年以上临床护理工作经验。

2.熟悉介入室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救药品、医用材料、仪器设备的定位和使用。

3.掌握介入室各项基本操作及专科手术的配合，熟悉手术室突发事件的应急处理。具备良好心理素质，术中能够及时、准确执行医嘱和完成操作。

4.掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。掌握感染手术器械的处理。掌握手术安全查对制度和流程；能客观、准确地填写各类护理记录单。

5.具有职业慎独精神及团队协作精神。

6.身体健康，能够穿着铅衣来回行走拿取手术用物和完成操作，能够适应在介入室特殊环境中工作。

7.每年接受相关专业领域的继续教育，并按照获得学分。按照有关规定，定期接受辐射安全与防护相关知识培训，并取得相应证书。

8.执行卫生行政主管部门的规定的其他条件。

护理岗位管理制度

护理岗位设置分为护理管理岗位、临床护理岗位和其他护理岗位三类，均属于专业技术岗位。

一、护理管理岗位：实行护理部主任－科护士长－区护士长三级管理。

二、临床护理岗位：即护士为患者提供直接护理服务的岗位。划分为白班、责任护士、办公班、机动班、晚班、夜班等。临床护理岗位又分为夜班护理岗位和非夜班护理岗位。夜班护理岗位指直接为病人提供临床护理服务并需要常规轮值夜班的；非夜班护理岗位指直接为病人提供护理服务但不需要常规轮值夜班的，如门诊、医技科室等护理岗位。

三、其他护理岗位：指护士为患者提供非直接护理服务的岗位，包括：静脉输液配置中心、消毒供应中心、有关职能科室等护理岗位。

四、各科室根据专科特点制定出各岗位职责，各班护士认真履行岗位职责。

五、护士长每个月根据岗位职责、工作标准和流程等对各岗位护士进行考核，考核结果与护理人员当月的绩效考核挂钩。

六、岗位设置要求

（一）根据医院诊疗科室设置和业务发展需要，科学设置护理岗位。临床护理岗位护士数量应当占全院护士总数的95%以上。护理管理岗位和临床护理岗位兼有教学功能。

（二）满足重点岗位重点配置、优先配置的原则。要从重视总量（数量）增长转向结构调整，优化结构，比例恰当。在现有人力资源有限的情况下，根据调查研究和科学测算，把有限的资源配置到最需要的岗位。

（三）根据因需设岗原则，凡不含护士职责的岗位，如图书、病案管理及党政工团、审计、财务、后勤部门等属非护理岗位。要严格控制护士调离护理岗位，以保证有限的护士人力在护理岗位上。凡不在护理岗位的人员一律不能进行护士注册，不得再占护士编制，不作为护士人数统计，原则上也不再享受护士待遇（符合政策规定享受护士待遇者除外）。

七、临床护士层级管理：根据能级对应的原则，各临床护理岗位可依据护士专业能力及技术水平为主要指标，结合护士的学历、职称和专业工作年限等，设立层级岗位，并划分为N0-N4五个技术等级，明确不同层级护士岗位的任职资格、岗位职责、权限及相互分工协作关系。

护理人员考核制度

一、按院、科两级实施考核，按照护理部对各级各类护理人员培训及考核计划实施。

二、按照护士能级分别进行理论与操作考核，考核内容各有侧重。

三、护理质控组根据医院分级管理护理质量标准要求，每月对护理人员素质及工作质量进行考核及评价。

四、护理人员考试、考核成绩、评语、学术论文及经验总结、表彰资料等均及时存入技术档案中，作为评优、晋升、奖励等依据。

五、科室护理质量与安全管理小组每年根据《护士能级管理实施方案（试行）》中的相关要求，对每位护理人员进行能级测评及评定，护理部进行审核，并经护士能级管理领导小组讨论确定。

护理人员紧急替代制度

一、护士长因外出学习、参加会议、请休假等特殊情况时，可授权副护士长紧急替代科室管理工作，如科室无副职时，护士长可授权给年资高、责任心强的护理责任组长紧急替代，以保证科室护理工作安全、有序进行。

二、根据岗位职责，护士要按时交接班，不得自行调换班次或自行找人替班，如有特殊情况，换班或替班需经护士长许可。

三、在岗人员必须认真履行岗位职责，优质完成各项工作，不得在上班期间擅自离岗、串岗，如有特殊情况，必须经护士长许可，并安排人员替代，方可离开。

四、白天，如因工作繁忙而人员不足，或当班护士因特殊情况不能坚持完成工作，护士长需安排相应人员代替完成。如有必要，可报告护理部予以协调解决。

五、夜间及节假日，当遇到人员不足或突发事件时，若不能坚持完成当班工作，应及时请示总值班领导及护理部，请求相关人员替代。

六、在紧急情况下，护士长有权直接调配不在岗的科室内部护理人员、参与抢救工作，被调配人员必须15分钟内赶到，不得因其他原因耽误时间，护理人员需人人保持通讯通畅。

临床带教制度

一、思想进步，目标明确，重视并热爱带教工作。

二、严格履行职责，有良好的护士素质，时刻起表率作用。

三、为人师表，对学生态度诚恳和蔼，严肃认真。

四、熟知各级学生护士的教学大纲要求，严格执行，圆满完成教学任务。

五、善于并积极与同学们交流，关心学生的学习生活，建立良好的工作学习氛围。

六、熟知学生的来源，学历的特点，做到因材施教。

七、不断钻研新业务、新技术、新知识，理论及专业技术精益求精。

八、认真讲解，将整体护理的观念运用到授课过程中，不断探索新的带教方法。

九、严格执行各项规章制度，对学生做到放手不放眼，杜绝差错事故的发生。

十、班次合理安排，对学生的评价客观具体，做到一视同仁。

实习、见习护理人员管理制度

一、实习护士管理制度

（一）为进一步加强临床教学规范化建设。护理部每年组织一次带教老师学习，学习护理教育的理论和方法。

（二）护理部根据实习院校的临床实习大纲制定相应的临床教学实习计划并组织带教老师学习。各科室根据护理部带教计划制定出更具体的科室带教计划并组织实施。

（三）护理部每季度开展评教评学活动，分别由带教老师、实习护生参加，了解实习计划落实情况、学生工作、学习、生活中的相关问题等，推广临床教学工作中的好经验，对存在的问题，提出改进措施，达到不断改进，保证计划顺利完成之目的。

（四）实习学生应积极参加护理部举行的新技术、业务学习等活动，做好书面记录，其内容可作为出科考核一部分进行测评。

（五）实习护生进入临床生产实习前须由护理部组织实习上岗前的培训。介绍医院和护理队伍的基本概况，学习护理规章制度、学习护理部的带教计划。对学生进行护理理论和护理技能的考核。考核合格方可进入临床学习。

（六）带教老师应按实习计划，落实教学目标，认真带教，耐心指导护生各项护理操作，严格临床技能的训练，做到放手不放眼，全面关心学生的实习情况，按时完成实习护生的出科考核和鉴定。对学生存在的问题，应及时指出，必要时上报护理部。

（七）临床教学中应充分调动实习生的学习积极性，组织学生参加护理教学查房、晨会提问、小讲课等活动。指导学生运用护理程序为病人做好整体护理。并启发和培养实习生创新性、评判性思维。

（八）实习护生应积极参加一些有益的社会活动，如护理咨询、危重患者特别护理等，培养护生们的社会责任感，树立为社会献爱心的良好意识。

（九）护士长应积极关心并支持临床实习带教工作，合理安排带教力量，与带教老师共同把好带教关，保证教学任务完成。

（十）护理部应定期对带教老师进行教学目标管理综合考核评价，对成绩突出的个人，考核成绩记入个人业务档案，作为专业晋升和年终评选先进的参考指标，并给予一定的奖励。

（十一）对护生实习过程中严重违纪违规，及个人原因不能正常完成教学计划者，护理部应当及时与学校联系，并可终止该生在本院的实习。

二、见习护士管理制度

（一）根据见习大纲要求选择病区带教教师，由带教教师根据见习计划及目标进行合理安排。

（二）在带教教师的带领和指导下，自觉遵循护士行为规范和见习管理制度，培养良好的职业素质。

（三）服从所在科室领导，尊重师长，同学之间要团结友爱，密切合作。

（四）了解见习科室环境和病室的管理。

（五）熟悉见习科室的护士职责和要求。

（六）在带教教师的指导下运用沟通技巧

（七）对患者与家属进行健康教育和心理护理。

（八）带教教师示范基础护理与专科护理操作后，学生应进行巩固训练。

（九）见习结束后书写见习报告交老师批阅。

轮转护士管理制度

一、组织领导工作

（一）护理部根据新护士规范化培训方案，制定出毕业生轮转计划，并督促科室实施。

（二）科室应按护理部制定的计划，定出具体落实措施，安排高年资带教老师带教。

（三）轮转科室应制定培训计划，严格要求，严格计划，搞好基础护理、专科理论、专科护理技术的培训，培养提高护士分析思考、解决问题和动手能力。

（四）轮转期间的政治学习、党团活动、行政生活管理均由轮转科室负责。

二、对轮转科室的要求

（一）护士长和带教人员要认真抓好培训工作，各阶段目标时间明确，及时检查考核，使计划落到实处。

（二）培养护士热爱护理专业，树立一切为病人的服务思想和无私奉献的高尚品德。

（三）轮转结束时，本人写出总结，老师写出评价鉴定，护士长进行审校，将考试成绩记入轮转手册。

三、对轮转护士的要求

（一）熟悉轮转计划及要求并严格遵守和落实，工作勤恳负责，认真履行岗位职责，不擅离职守，不以职谋私。

（二）认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格查对制度，防止缺陷事故发生。

（三）虚心求教，勤奋好学，积极参加护理查房、会诊、疑难护理讨论及学术活动，尽快提高自己的专科护理水平。

（四）严格要求自己，遵守劳动纪律和轮转科室管理，爱护医疗器械和药品，坚持请销假制度。

护理人员在职继续教育与考评制度

一、护理人员在职继续教育与考评制度

（一）培训总目标

护理人员在职继续教育培训是毕业完成新入职培训之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生性护理教育，护士通过在职继续教育培训，提升护理人员的整体素质、提高护理人员的临床服务能力。

（二）培训形式

采用课堂讲授、小组讨论、临床查房、操作示范、情景模拟、个案护理等培训方法，也可申请外出参加继续教育活动如学术会议、专题讲习班、短期或长期培训等、外出进修，发表论文和出版著作等。

（三）培训的实施

1.护理部制定各层级护理人员在职继续教育培训的要求，负责组织全院性的理论培训、专题研讨、交流会、各种专科培训等。

2.科室负责制定不同层级护理人员的在职继续教育培训及考评计划：主要以理论授课、操作示范、护理教学查房、疑难病例讨论、自学等形式。采用导师负责制落实在职继续教育培训及考评计划。

（四）培训的考评

1.护理部每2个月对科室在职继续教育培训及考评计划的落实情况进行巡查，并对培训效果进行评价。

2.护理部根据培训计划对各层级护理人员进行技能及理论考核。

3.每位护理人员每年必须完成个人的在职继续教育培训及考评计划并达到每年本岗位晋级考核的要求。

二、护理管理人员培训制度

护理管理人员岗位培训重在培养判断决策能力、组织计划协调能力、护理质量管理及控制能力、领导能力、协调人际关系和处理危机的能力。

（一）护理部主任卫生管理岗位培训涵盖：现代管理原理、医院战略管理、多元化医疗服务需求、医院人力资源管理、护理管理学、管理心理学、沟通与协调技巧、组织行为学、护理信息的转化和利用、相关法律法规知识等方面内容。

（二）护理部根据护理管理核心问题，设定护士长培训内容，涵盖医院管理学、组织行为学、管理心理学、相关法律法规知识、沟通与协调技巧、护理部工作计划解读、时间管理知识、成本核算、护理质量等方面内容以提高护理管理者的管理能力。

（三）对新上岗的护士长，护理部设置相应的护理管理培训课程，管理基本知识、病房管理、时间管理、人力资源管理、成本核算、护理质量控制、沟通与协调技巧、护士人文关怀、护理服务、护理部工作计划解读等方面内容。也可由护理部指定高年资的优秀护士长带教1年，使他们掌握临床护理管理工作方法。

（四）护理部根据医院发展需要，有计划地选送一定数量的护理管理人员进修或参加护理管理的学术交流与研讨会，不断更新管理理念，提升管理内涵。

三、专科护士培训制度

（一）培训目标

由护理部负责每年制定专科护士培训计划。分步骤地对手术室护理、急诊、血液透析护理、母婴护理、重症监护、伤口造口、静脉治疗、老年护理等专业或重点专科领域选派人员参加省级专科护士培训，提高我院专科护理水平，为病人提供高质量的护理服务。

（二）选派资格

1.应有良好的职业道德，热爱护理事业和全心全意为患者服务精神。

2.执业护士，护理专业大专以上学历，在相关专科工作3年或以上。

3.除具备完成本岗位职责的能力外，还应具备扎实的基础理论、基本技能和较好的专科护理知识与实践经验。

4.条件合格者，本人自愿并经科室推荐后，由护理部综合考评进行选拔，院办公会同意。

（三）培训内容

由护理部制订共性的专科护士培训计划、科室制订本专科教育课程，按课程进行专科护理训练，专科护理教育训练包括连续完成不少于3个月的理论和临床实践课程，并到上级医院进行专科进修学习，取得专科护士资质证。

四、新入职护士培训制度

（一）培训目标

通过培训，新入职护士能够掌握从事临床护理工作的基础理论、基本知识和基本技能；具备良好的职业道德素养、沟通交流能力、应急处理能力和落实责任制整体护理所需的专业照顾、病情观察、协助治疗、心理护理、健康教育、康复指导等护理服务能力；增强人文关怀和责任意识，能够独立、规范地为患者提供护理服务。

（二）培训对象

院校毕业后新进入我院护理岗位工作0-2年的护士。

（三）培训方式

培训采取理论知识、技能示范培训和临床实践能力培训相结合的方式。

（四）培训内容

内容详见我院《新疆生产建设兵团第三师总医院新护士规范化培训方案》。

五、各层级护士培训制度

护理部、病区分别制定各层级培训计划。护理部和病区成立培训考核小组，制定相应的培训考核办法，对各层级的护士的业务知识、操作技能等进行有目的、有针对性的培训及考核。护理部培训内容以基础知识、急救技能、法律法规、新业务、新技术为主。病区应结合专科护理常规、技术操作规范、流程指引等进行培训。护理部、大科不定期组织对病区各层级护士培训工作进行指导和检查。

各层级护士培训重点详见《新疆生产建设兵团第三师总医院护士能级管理实施方案》。

护理人员奖惩制度

依据《护士条例》《护士管理办法》《新疆生产建设兵团第三师总医院工作人员管理办法》及《护理人员绩效管理方案》制定本制度。

一、奖励制度

（一）助人为乐，在社会上受到好评，为医院赢得荣誉。

（二）见义勇为，为保护医院财产、病区安全及患者安全做出贡献。

（三）服务态度好，经常受到患者、家属、周围同志及领导好评。

（四）及时发现问题，有效地杜绝差错、事故、护理并发症及护理纠纷的发生。

（五）认真带教，学生普遍反映好的。

（六）主动加班加点，积极想办法为患者解决实际困难。

（七）全年全勤，全年上夜班多于100天。

（八）每年在正式期刊、报纸上发表专业文章，积极参与科研、著书成绩显著。

（九）为医院或科室发展提出合理化建议，并采纳后产生一定效果的。

（十）其他应予奖励者。

凡符合以上内容之一者，均可酌情给予奖励，坚持精神奖励与物质奖励相结合，以精神表扬为主，物质奖励以绩效考核分加分为主，且作为年底评优评先优先人选。

二、惩戒制度

（一）违反护士仪表管理要求，上班浓妆艳抹、佩戴醒目首饰。

（二）在病区内扎堆聊天、大声说笑；工作时间干私活、玩手机、睡觉；长时间打私人电话、聊天；迟到、早退、无故不按时交接班；上班使用电脑玩游戏。

（三）穿工作服到院外、食堂、会议室。

（四）未经许可在工作时间内擅离职守，或未按请假规定及时通知相关负责人而缺勤。

（五）散播错误的、恶意的信息或谣言，或在公共场所喧吵或辱骂，不团结同事，与同事之间进行争吵的，有损护士形象者。

（六）由于工作疏忽、责任心不强，对不良事件、意外事件或重大事故未及时报告。

（七）在护理操作过程中违反操作规程，给病人带来痛苦，给医院造成不良影响者。

（八）护理人员在进行护理操作过程中违反操作规程。

（九）不服从调配。

（十）伪造医疗护理记录且情节严重；或私自将病历记录内容的信息透露给他人，造成不良后果。

（十一）护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失。

（十二）索要、接受患者或家属财、物，偷窃或有意毁损医院或他人的财物。

（十三）不能完成正常工作任务，不虚心接受批评、检查、指导。

（十四）工作期间自行注射麻醉药物或非法倒卖毒、麻、限、剧药。

（十五）其他类似于以上情况者。

凡符合以上内容之一者，根据情节严重程度、不良影响大小等酌情给予处罚，以行政处罚与物质处罚相结合，物质处罚以绩效考核分减分为主。

三、其他情况依据《新疆生产建设兵团第三师总医院工作人员管理办法》及《护理人员绩效管理方案》执行。

护理人员请假制度

一、护士请假，需本人亲自来医院交本人亲笔书面请假条（请假审批单在系统中申请审核后打印），经护士长→护理部主任→分管或主管领导批示后有效。

二病假需凭本院“诊断证明”请假。如因急诊到院外看病或住院，应尽早通知所在科室护士长。回院后若是门诊看病应将相关检查报告单、门诊发票，若是住院者应将入院证、出院证及住院结算单复印件交科护士长，方可按病假考勤。若外院门诊看病相关检查报告单、门诊发票和住院后的二证一单不全，应按事假报考勤。

三、因突发疾病当日不能上班者，必须在上班前告知护士长，后将诊断证明及请假条交护士长，超过上班时间1小时未告知者，按旷工处理。

四、除病假外，事假、公休假、探亲、婚假、产假等需提前三天交假条，突发、异常情况例外。

五、上班时间离岗要书面请假，获批准后方可离开，一般不超过1小时，否则按半天事假计算，当日本班任务必须完成。

六、不准电话请假或他人代请假。电话请假、他人代请假、请假未批准不到岗、超假等类似情况按旷工一天扣当月绩效工资的5%。

七、护士长请假应先由科主任签批后再由护理部主任批准，3天以上报分管领导批准。

八、一年内护士除国家规定外的其他假期累计2个月，建议离开护理岗位，自谋其他岗位。

护理科研管理制度

一、对科研课题设计的管理

（一）选定课题是研究工作的第一个程序。此前做好调查或查新工作，以获得对所选课题的粗略预计。要考虑在经济和社会效益上有无意义，是否具备研究条件。

（二）设计研究方案由课题负责人设计，包括国内外有关研究的目标、内容、途径以及步骤方法、组织分工、物资配备（经费）等问题，报护理部审核，再报领导及上级部门审批。

（三）开题报告及执行评议：大的研究课题订出设计方案，并做预实验后进行开题报告及评议，评议人员要注意课题的先进性、实用性、预见性及社会效益，同时评议设计是否周详、可行，经专家评议认可后，上报审批。

二、按计划实施的管理

护理管理干部及院科委会护理专业委员，应定期检查、督促科研计划实施情况。研究人员要认真执行计划，注重科学性，将观察、实验所得结果详细准确做出记录，护理部应做好指导、组织、协调，有问题的及时处理解决。

三、对科研成果的管理

（一）科研成果的管理包括评议、鉴定、应用、推广、上报、奖励、归档等。

（二）每项科研成果，经试制、试用或专业刊物发表、学术会后录用等评议，达到原课题设计要求和性能指标，具有一定学术性、实用性，有推广和经济价值，科研资料齐全，通过申报审批，方可组织鉴定。

（三）鉴定方法可分为专家评审及召开鉴定会两种，均须由本单位组织推荐认可。

（四）做好科研成果的应用、推广工作。护理科研的目的是提高护理质量和效率，提高护理理论和专科水平，促进护理学科发展。因此护理部要发挥主导作用，促进科研成果应用于实践。

（五）科研档案是护理人员在科研进程中形成的有价值的科研材料。原则上科研文件的归档工作由课题负责人负责。

护理科研档案管理制度

一、从课题确定开始就要建立科研档案，随着科研的进展，应把科研过程的全部资料如文字材料、图表、计算材料、照片、录像或录音等收集归档。所有资料都应该是真实的记录，并具有永远或一定时期的保存价值。

二、建立一份完整的课题档案，可按不同内容分类管理。如：仪器设备档案、科技人才档案、科研经费档案、科研成果档案、科研信息档案等。

三、对科研档案进行的分析可获得科研信息，并作为制定下一步科研计划和确定新课题的依据。

护理请示报告制度

发现下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：

一、收治甲类传染病或卫生部门指定上报的传染病、发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等需紧急调动全院力量抢救患者时。

二、收治有自杀倾向及涉及法律、政治问题的患者。

三、发生医疗纠纷、护理不良事件、院内压疮、爆发院内感染及其他潜在的严重影响患者安全的问题。

四、贵重器材或麻醉及第一类精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。

五、请示购买较为贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展新技术和创新护理用具首次在临床的运用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。

六、护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。

医嘱执行制度

一、医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接输入电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。凡用于病人的各类药品及各类检查、操作项目均应下达医嘱。

二、医嘱要求清晰、标准、完整，护士要认真仔细审核医嘱，无误后方可执行，对有疑问医嘱要询问清楚后方可执行，当医师拒绝核实有疑问的医嘱时，护士有责任向上级医师或科主任/护士长汇报。

三、护士要严格、及时、准确执行医嘱，不得擅自更改。执行医嘱的过程中严格遵守双人查对制度，执行完医嘱后要签全名，并注明执行时间，具体到分。

四、护士要每班查对医嘱，下班前查对上班医嘱，护理组长每天参加总查对，每周大查对一次，护士长参加大查对。

五、一般情况下，无医嘱者，护士不得对患者做对症处理，如遇紧急情况，医师不在场，护士可针对患者病情给予必要的临时处理，做好记录，并及时向医师报告。

六、非急救情况，护士不得执行口头医嘱。如遇抢救或手术过程中，医师下达口头医嘱时，护士应完整复述确认，双人核查无误后执行，保留安瓿再次核对，事后及时补记医嘱，须记录实际执行时间。

七、执行血液制品、高危药品前须双人核对。判断过敏试验结果时须双人确认并签名。

八、科室四色药杯配放常规时段口服药品做如下规定：白色药杯配放早上（10点）药品，绿色约杯配放中午（14点）药品，黄色药杯配放下午（18点）药品，红色药杯配放晚上（22点及以后）药品。

表.医院常用给药时间与安排（外文缩写）

各项护理操作前后告知制度

一、执行各项操作前，应尊重患者知情权，认真履行告知义务。

二、评估患者意识状况，文化程度及沟通能力，用适宜的方式和通俗的语言告诉患者或家属护理操作的目的和必要性。

三、通过口头解释或图片、视频等形式告诉患者或家属该项操作的流程、注意事项及可能由此带来的不适，取得患者配合，侵入性操作需提前签订知情同意书。

四、操作中应耐心、细心、诚心地对待患者，使用文明用语，避免训斥和命令患者，动作轻柔，尽可能减轻操作带来的不适及痛苦。

五、无论何种原因导致操作失败时应及时解释，取得患者的理解。

六、执行特殊或侵入性的护理操作前，需患者或家属签名。

预防各类管路脱出的护理管理制度

一、评估患者的意识状态及合作程度，预见各类管路脱出的可能性。

二、向患者及家属告知防止管路滑脱的重要性，取得配合。

三、妥善固定管路，保持其通畅。

四、加强巡视，密切观察患者的情况，并严格交接班。

五、若发生管路脱出时，立即通知医生，及时处理。

六、若发生气管插管、气管切开、外周静脉置管等管路滑脱时，当班护士立即向护士长汇报。护士长组织讨论，查找原因，提出整改措施，并填写《不良事件调查处理表》上报护理部，若科室隐瞒不报，一经查实，按相关规定给予处罚。

七、向患者及家属解释（有效沟通），并做好相关记录。

危重患者管理及抢救制度

一、危重患者管理制度

（一）护理人员根据医嘱及患者病情做好病人的各项护理工作。

（二）建立危重患者护理记录单，及时评估病人，制定护理计划，执行护理措施，做好各项记录。

（三）严密观察病情变化，必要时设专人护理，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。

（四）严格执行医嘱，及时落实各项治疗护理措施。

（五）认真、仔细做好各项生活护理及基础护理，严防并发症，确保患者安全。

（六）严格执行床边交接班制度，对病情变化及各种用药要详细交代，并做好相应记录。

（七）对需要护理会诊的，由所在科室向相应科室或转科小组提出申请。

（八）危重患者发生病情变化需要抢救时，护理人员在护士长领导下，执行抢救，严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况及病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍并与医师核对确认无误后执行，防止发生差错事故。

（九）抢救所用药品的空安瓿经两人核对后方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

二、危重患者抢救制度

危重患者抢救要求做到：思想、人员、技术、组织、药品、器械“六落实”。

（一）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。

（二）值班护士遵医嘱按照分级护理级别对危重患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视。当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、心电监护、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压等，同时通知值班医生。

（三）抢救时注意组织好人员分工，做到忙而不乱，配合有序，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

（四）护士在执行医生口头医嘱时，应注意复述医嘱并严格核对药名、剂量及给药途径等，对有疑问的医嘱必须双人反复核实，确认无误后方可执行，并保留药物安瓿，以备核查。

（五）抢救结束后，应督促医生补开医嘱，书写抢救记录，在抢救结束6小时内据实补记，详细记录病情变化与用药情况，确保执行时间和用药的准确性。

（六）根据现场情况，做好患者家属的安抚工作。

（七）及时清理、检查、补充物品及药品，做好物品、器械的终末消毒，及时归位处于应急备用状态。

危重患者风险评估、安全护理制度和措施

一、危重患者风险评估、安全护理制度

（一）制定危重、高危患者护理常规、操作规范及应急预案，并组织护理人员学习培训，提高业务能力，评估、预见及应急处理能力。

（二）危重、大手术后的住院患者均需进行风险评估，真正落实预防为主的护理理念。危重患者风险评估包括护理体检、生活状态评估、跌倒、坠床风险、压疮风险评估等。

（三）为高风险患者建立各类风险评估单，按要求定时评估，告知家属，积极采取防范措施，严格班班交接。

（四）责任护士、值班护士掌握危重及高危患者病情，严密观察患者病情变化，制定护理计划，采取有效护理措施，做好护理记录。必要时作为有效的法律文件。

（五）护理部、病区护士长加强对危重、高危患者的质量监控和护理安全管理，定期监控高危患者评估、防范措施落实情况。

（六）护理质量管理委员会定期分析讨论，查找原因，制定整改措施，跟踪了解改进效果。

二、危重患者安全护理措施

（一）危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。

（二）认识落实分级护理制度。

（三）危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。

（四）遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通路等。

（五）配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。

（六）对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。

（七）危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。

（八）做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。

（九）护士在工作中严格执行三查八对制度，准确执行医嘱，确保病人医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。

（十）加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。

危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案

一、危重患者护理常规及技术规范

（一）危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。

（二）立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿管。

（三）迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。

（四）密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15—30分钟巡视一次；备齐各种物品及药品，发现病情变化立即报告医生。认真做好护理记录，准确记录液体出入量。

（五）保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。

（六）保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。密切观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。

（七）确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关紧闭、抽搐的个人，可使用牙垫，防止舌咬伤。

（八）补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。

（九）加强基础护理，防止各种护理并发症的发生：

1.眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。

2.口腔护理：每天2—3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。

3.皮肤护理：每1—2小时翻身一次，按摩受压皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。

4.保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵硬，静脉血栓及足下垂的发生。

5.预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。

（十）保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，必要时给予灌肠。

（十一）做好心理护理，限制探视人员。

（十二）严格执行交接班制度，做到床头交接班。

二、危重患者护理工作流程、应急预案

危重患者入院后→护士应立即将其安置在抢救室并立即给予氧气吸入→测量生命体征，必要时心电监护→迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌→密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15到30分钟巡视病房→保持呼吸道通畅，定时翻身叩背→保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全防止→确保危重病人安全管理。

病房医疗文件管理制度

一、由护士长负责管理，护士长不在时由办公班护士负责管理，各班护理人员均需按管理要求执行。

二、住院期间医疗文件要求定点存放，病历中各种表格单均应排列整齐，不得撕毁，拆散，涂改或丢失，用后必须归还原处，加锁保管放置。

三、病人不能自带病历出科室，会诊、外出、转院时，只需携带病历摘要。

四、病人出院或死亡后，病历需按规定排列装订整齐，送病案室登记，由病案室负责签收并保管。

五、护理记录、特护记录、监护记录按要求记录，全部用完后妥善保存，出院时随病历装订。

六、护士长每周检查一次各种护理记录单，确保书写质量。

七、住院病人、陪护不经医生许可，不得私自查看病历或自带病历外出。

八、出院病历需经护士长质控后才能出科。

抢救室工作管理制度

一、抢救室应设在靠近护士站的单独房间，专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。

二、一切抢救药品、物品、器械均应放在指定位置，标识明显，不能任意挪用或外借。

三、抢救室内应备有完善的抢救器械和药品，严格执行“五定”：定品种数量、定点放置、定人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。各种抢救物品、器械性能完好，完好率100%。

四、抢救室内应有抢救车，抢救车上不得放置任何杂物，保持清洁。车内药品物品按要求配备齐全。

五、供氧、吸引等抢救装置齐全、清洁、功能良好，瓶装氧气压力＞0.05MPa，有空满标识。呼吸机、生命体征监护仪、除颤仪、输液泵、注射泵等按要求设置，专人负责，功能良好。

六、抢救物品和药品班班交接、账物相符。用后及时补充、清洁、消毒，保证随时投入抢救状态。

七、护士应熟练掌握各种抢救技能，熟悉抢救程序及抢救仪器的使用和消毒方法。

八、抢救患者时，工作人员分工明确，配合默契，按照各种疾病抢救常规程序进行抢救。

九、严密观察病情变化，正确执行医嘱，严格执行查对制度和交接班制度。保证病人安全。

十、室内空气每日消毒，患者离开抢救室后，做好终末消毒处理。

非惩罚性护理安全（不良）事件报告及管理制度

一、Ⅲ、Ⅳ级事件报告坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性

（一）行业性：是仅限于医院内和患者安全相关的部门，如临床科室、护理、服务、后勤保障等相关部门。

（二）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人的自愿行为，保证信息的可靠性。

（三）保密性：对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过电话、表格等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门和管理人员将严格保密。

（四）非处罚性：主动报告的科室按其报告的例数作为每月考核的加分项；报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖惩。

（五）公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门公开和公示，并供相关职能部门分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

二、报告事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要24h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头上报相关上级领导及部门。

三、职能部门接到报告后立即组织相关人员调查分析事件发生的原因，影响因素及管理等各个环节并制定改进措施，及时消除不良事件造成的影响。

四、奖惩机制

（一）医院鼓励自愿上报护理（安全）不良事件，主动报告且积极整改的科室及个人，给予表扬或奖励。

（二）护理质量管理委员会定期对上报收集到的不良事件进行分析，追踪整改落实成效。对于有关好建议及金点子给予奖励。

（三）护理（安全）不良事件隐瞒不报经查实，按医院规定对责任人进行处罚。

病房药品管理制度

一、病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，用后及时补充，其他人员不得私自取用。

二、病房内基数药品应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。

三、定期清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

四、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定点放置，标签清楚，每班交接；封闭的抢救车，每班检查、签字记录，保证备用状态，于失效前3月取出，与抢救药品使用频次较高的科室沟通，进行兑换效期长的药品。护士长每周及每次抢救车在封存前检查并签字。

五、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放。

六、需要冷藏的药品（如冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。

七、患者自备的药物，应注明床号、姓名、住院号、数量，单独存放，班班交接，停药后及时退还病人并交接清楚。

八、注射药、口服药、外用药及高危药品要分开放置，标识清楚、醒目。

九、不同规格及品种的药物不能存放在同盒内并按药物说明书保存，保持药柜的整洁、干燥通风。

病房药品效期管理制度

一、根据专科疾病特点和需要确定基数药品种类，专人管理，建立有效期药品登记本，每月定期清查并有签名。

二、有效期药品按抗生素、生物制品、化学药品分类，根据其性质和对储藏条件的要求，分别置于干燥阴凉处（约20℃或冷藏2~10℃）。

三、效期远的药品放在效期近的后面（按照效期左进右出顺序摆放）。

四、如发现有效期在1个月内贴红色的警示标识，3个月内贴黄色的警示标识，尽早使用。

五、有效期在一周内仍未使用应送药库处理并交接签字。

六、有效期药品在效期内发生变质（如沉淀、变色、潮解）或某种原因超过有效期者，应停止使用送药库处理并交接签字。

七、有效期的计算方法为：按照生产日期标注的年月加上有效时间，再减去一个月即为应标注的“有效期至的年、月”例药品生产日期为230101，有效期为一年，其有效期应标识为：“有效期至：2024年1月”代表2023年1月生产的药品，有效期为一年，药品至2024年1月31日24时以前有效。

八、无外包装的口服药，从领取之日起在病房口服药瓶中保存最长1年时间（以自然年为一周期，如2023年1月1日2023年12月31日），确保药品在有效期内。

高危药品管理规定

一、高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。包括高浓度电解质剂、肌松药、细胞毒化类及其他类等。

二、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。

三、高危险药品存放药架应标识醒目，设置警示牌提醒工作人员注意。

四、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。

五、高危险药品调配发放、注射剂稀释和护士临床使用实行双人查对，确保准确无误。

六、加强高危险药品的效期管理，按照效期左进右出，保持安全有效。治疗室及抢救柜每日清点一次，并做好记录。

高危药物使用制度

一、遵医嘱给药。

二、安全正确给药。严格执行查对制度，坚持药物现配现用，注意药物配伍禁忌，遵循安全注射原则，按要求做过敏试验。

三、注意配药环境。配置环境应独立、明亮、洁净，细胞毒性药物应在安全的环境下配置。

四、使用正确的给药途径：浅静脉留置套管、中心静脉导管、PICC、输液港。

五、需要开具处方时，采用正确的处方，如发现处方有疑问，须经原处方医生重新审定后再进行调配，处方一次有效。

六、配置药物后垃圾按要求分类处理，细胞毒性药物的垃圾要有黄色胶带封闭，垃圾容器及时掩盖，并标识。

七、使用高危药物时要挂“防外渗药物标志牌”。

八、使用高危药物过程中如出现外渗情况，立即停药，并采取相应的处理措施。

九、完善输液安全管理制度，按药物性质、患者情况控制输注流速，预防输液不良反应，随时观察，一旦出现药物不良反应，应立即停药，就地抢救。

十、须严格控制速度的药物，根据具体情况巡视，至少30—60分钟巡视一次并记录，同时告知患者穿刺局部疼痛时立即呼唤护士处理。

十一、正确书写交班记录，班班交接。

十二、遵循无菌技术操作原则、标准预防原则、职业防护原则。

剧、毒、麻、精神类药品管理制度

一、使用剧、毒、麻、精神类等高危险药品时，应登记。

二、毒麻药品必须用专用处方开写，项目填写齐全，字迹清晰，医生签全名。

三、建立毒、麻药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、使用剂量、使用日期、时间，并签名，剩余药品二人在场情况下销毁并双签名。

安全用药管理制度

一、遵医嘱及时准确用药。

二、用药要严格执行“三查八对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。必要时病人或家属参与确认。

三、口服药做到看服到口，及时收回空药杯。

四、注射药物必须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药者姓名和时间，由另外一名护士核对并签名后方可应用于病人。

观察了解和处置患者用药与治疗反应制度

一、护士应熟练掌握（本科室）常用药物、重点药物、各种治疗的作用和不良反应：对易发生过敏的药物及特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、心功能不全、肝肾功能不全的患者），护士应密切观察，发现问题及时处理，必要时逐级上报。

二、用药前询问患者药物过敏史及用药情况，并告知患者及家属将要使用的药品名称。

三、用药前要检查药物有效期及有无变质，多种药物联合应用时要注意配伍禁忌。安全正确实施用药及治疗，合理掌握给药及治疗时间、方法，如发现给药及治疗错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者做好解释工作。

四、定时巡视病房：根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。

五、护士应做好患者的健康宣教，使其了解药物的一般作用、给药方法、不良反应，指导正确用药和应注意的问题，提高治疗依从性。

六、发现给药错误时按应急预案处理。

患者身份识别制度

一、对所有来就诊患者均要进行身份识别，相关工作人员有责任依据患者的身份证、户口本、医保卡等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上准确填写患者的姓名、性别、年龄等。

二、无有效证件证明其身份的患者，接诊者要求患者本人亲自填写姓名、年龄等；对暂时无法识别身份的患者要在病历上注明原因，待明确身份后再按病历书写规范补写。

三、身份不明的急诊科患者在身份确认前，由急诊科护士给患者戴上腕带并注明：姓名（编号）、性别、年龄（不详）、病历号，联系患者家属，确认患者身份后换上标有患者正确姓名、年龄等信息的腕带。

四、对无法有效沟通（如昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿等患者）及需要手术治疗的患者，请在场的家属陈述患者的身份，确认信息准确无误。

五、急诊科患者，暂时不需住院，但需进一步观察病情变化者，由急诊科护士给患者佩戴“腕带”进入留观室。

六、急诊科患者，经初步抢救或诊断处理后需要住院进一步诊治，由急诊科护士给患者佩戴“腕带”，由工作人员护送到相关科室。

七、每位门诊入院患者到达病区时，接诊护士应根据护士站电脑中患者的信息：姓名、性别、年龄、病历号、诊断与住院证进行仔细核对后给患者佩戴“腕带”。

八、护士常规情况下均将“腕带”佩戴在患者左手上，并实行双人核对。“腕带”信息包括：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号等，如有遗失、损坏或信息模糊，必须二人核对无误后执行更换。

九、核查“腕带”和“患者本人及家属陈述患者的姓名”，作为各项诊疗操作前身份识别的手段，并在全院各病房、ICU、急诊科等实施，作为住院患者的身份识别制度。

护理病例讨论制度

一、凡遇疑难危重或护理难度较大、大手术、重大抢救、新项目、新技术及死亡病例时，要组织或参与病区病例讨论。

二、由护士长主持，专人负责，讨论前由责任护士做好充分准备并汇报病史，介绍患者病情、已采取的护理措施、效果，以及有关资料，并提出讨论目的和需讨论的护理问题，将讨论结果详细记录。

三、主持人对讨论意见要进行总结，并确定护理措施及方法。

四、要求护士长参加科主任查房及医疗病例讨论，并有记录。

患者入院、出院、转科、转院管理制度

一、入院登记制度

（一）病人住院持门诊、急诊医师签署的住院证、医保本到结算中心办理住院手续。急、重、危患者优先收治。无床时应加床收治，不可拒收或推诿。

（二）重危病人入院时，应由医护人员用平车推送至病房，并立即通知医师及护士长。对行走不便的患者应主动搀扶，护送至病房。

（三）病区护士对入院患者应热情接待，做好入院宣教，并在15分钟内通告医生进行诊治处理，同时将有关资料输入计算机。

（四）值班护士或护士站护士对入院患者测量生命体征。

二、出院常规

（一）病人出院时由经治医生及时下达出院医嘱，办公班护士按规定处理医嘱。

（二）若病人不宜出院，病人及家属自行要求出院，医护人员应进行劝阻，劝阻无效者，报科主任同意，由病人或家属在病历上签署“自动出院”并签名，按“自动出院”处理。

（三）应出院而不愿出院或不按时出院者，应做好解释工作，必要时与其家属或单位共同动员病人按时出院。

（四）对出院病人，护士要做好健康指导，征求病人意见，留下联系方式，以便定期随访。

（五）对病人用过的物品按规定更换、清洁，做好床单元的终末消毒。

三、转科手续

（一）病人需要转科治疗时，由经治医生填写会诊单，当会诊科室同意转科时，方可办理转科手续。

（二）转出科医生下达转科医嘱，书写转科记录，责任护士按要求书写相关记录，携带病历，X线片等护送病人转入科室，与值班护士交代病情及治疗情况，检查各种治疗管道是否通畅，皮肤有无压伤等，在转科交接记录本上签名，及时通知有关医生接诊。

（三）转入科医生按新入院病人接诊规定，书写转入记录，值班护士向病人详细介绍住院环境及规则，遵医嘱执行各项护理。

四、转院规定

（一）需转他院者，由病区经治医生提出，科主任同意，上报医务科批准，并按规定办理出院手续。

（二）由经治医生出具病历摘要。

（三）大批病人或重症病人转院时，备好各种急救药品，派医护人员护送。凡估计途中有生命危险者，应待病情稳定后再行转院。

（四）对转入本院的病人，按入院规定办理住院手续。

护患沟通制度

一、护理人员要充分尊重病人，加强护患沟通，提供优质服务，满足病人不同需求，构建和谐护患关系。

二、护理人员挂牌上岗，在病房内公示护士长及责任护士姓名。

三、患者入院后，责任护士详细向患者介绍科主任、护士长、分管医生及护士，介绍科室环境、各项规章制度、病人安全管理等内容，帮助病人尽早适应住院环境。

四、根据病情及患者接受能力动态实施疾病的预防、治疗、护理、饮食及健康保健的方面的健康教育指导。

五、维护病人的知情权，实施各项护理措施及技术操作时向病人告知目的、方法及注意事项。

六、及时评估病人心理状态，做好心理护理。

七、及时征求意见，不断改进工作。

（一）护士长及护士按时巡视病房，征求病人意见。

（二）护士长及时查看病人意见本并回复，每月召开一次公休座谈会，对病人提出的意见认真分析原因，及时落实整改，并做好记录。

（三）护理部每月进行一次病人满意度调查，对病人提出的意见认真分析原因，及时落实整改，并做好记录。

护理投诉管理制度

一、凡在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理缺陷，引起患者或家属的不满，并以书面或口头形式反映到护士长或护理部，或从有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

二、医院设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

三、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新冲突。

四、护理部及科室设有护理投诉专项记录表，记录投诉事件发生的原因、分析、处理结果及整改措施。

五、接到护理投诉后，及时反馈，调查核实，告知有关部门的护士长。科内认真分析事发原因、总结经验、接受教训，提出整改措施。

六、投诉经核实后，护理部、科室可根据事件情节的严重程度及护理部奖惩制度，给予当事人相应的处理。

输血安全管理制度

一、患者输血种类及剂量由医师根据病情决定。护士根据医嘱采集血标本，与已填写的输血记录单、血型、梅毒抗体等必须检验项目化验单一起送往血库，做血型鉴定和交叉配血试验。采集两人以上血标本时，要分次分别采集并严格查对，标识清楚，明确区分，防止混淆。

二、凭取血处方与血库人员共同做好“三查八对”。“三查”：查血有效期、血液质量、输血袋装置是否完好。“八对”：对床号、姓名、住院号、血袋号、血的剂量、血的种类、血型及交叉配血试验结果。

三、取血后，勿剧烈震荡血液，以免红细胞大量破坏而引起溶血。不能将血液加温，防止血浆蛋白凝固变性而引起反应。冷藏血液在室温下放置15-06分钟复温后输入。

四、输血前要查采血日期、血液有无凝块或溶血，血袋有无破裂，输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量等是否相符，交叉配血报告有无凝集。

五、输血前要两人再次进行“三查八对”，核对无误后方可输入，并签名，确保准确无误。

六、输血时，开始输入速度宜慢，一般速度不超过20滴/分，观察15分钟无不良反应后，再根据病情及血液种类调节滴数。成人一般40-60滴/分，老年人、儿童、心功能不全者酌减，而输入血小板的速度应以病人能耐受的速度快速输入。

七、输血通道应为独立通道，不得同时加入任何药物一同输注以防血液变质。

八、输血过程中应严格执行三查八对制度及无菌技术操作规程。

九、输血过程中，应加强巡视，严密观察输血速度，有无渗漏及输血反应，如发生输血反应，应立即停止输血，给予相应的护理措施，并保留余血及输血装置，以供检查分析原因。并及时填写输血反应报告单，送输血科。

十、输血完毕，将输血袋按医用垃圾分类冰箱冷藏保存，24小时内送输血科，以备必要时检验。输血单入病历保存。

十一、在输血安全记录单上将输血时间、种类、量、有无输血反应等内容做好记录，双人查对签名规范。

病房安全防范制度

一、电器设备安全

（一）病房空房间做到随时切断电源。

（二）应急灯须持续充电，保持带电状态。

（三）电脑用后关机，抢救设备用后及时充电。

（四）每日检查电源连接板功能及放置是否合理。

（五）每日检查电器设备是否正常工作，按要求充电。

（六）使用微波炉时有人看守，按要求使用。

二、四防安全（防火、防盗、防暴、防滑倒）

（一）物品固定放置，便于清点，保持地面清洁、干燥，保证患者行动安全。

（二）清洁地面后及特殊天气、特殊房间设有防滑指示牌。

（三）病房内禁止吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点明火，以防失火。

（四）氧气用后及时关闭，经常检查氧气有无漏气。

（五）加强巡视及对陪护、探视人员及病员的管理。及时清理病房内探视人员，劝导其离开病区。

（六）贵重物品不要带入病房，重要物品随身携带。

（七）发现可疑人员，及时报告保卫科。

（八）空病房及时上锁关窗。

（九）疏散通道有指示牌，要保证通畅，不准堆放杂物。

（十）消防设施完好、齐全，定点放置，周围无杂物，做到工作人员人人会用。

（十一）发生火患时执行相关应急预案，根据情况及时通知相关领导、部门有组织的疏散。

护士工作站微机联网管理制度

一、护士长及办公护士负责护士工作站的管理，并负责护士站计算机软件及硬件安全。

二、操作人员必须经过医院网络培训，合格者方可上岗。熟练掌握护士长系统软件的操作要领、工作流程及相关工作运行的规范要求，以保证网络安全有效的运行。

三、为确保护士工作信息安全，必须实行密码签名登录制度和密码保密制度，防止他人盗用，无密码者系统不予登录。

四、护理人员调离本科室，护士长及时报告网络中心更改相关信息，以保证护士工作及信息安全。护士离开医院则注销其用户名和密码。

五、任何单位或个人，禁止在护士工作站使用自带的存储设备及在工作站进行与工作无关的各种操作。

六、操作完毕离开护士站时，操作者应及时退出护士站工作系统，避免他人进入操作系统。

七、护士工作站使用单位或个人，必须遵守计算机使用操作规则，以及系统软件的操作规程。

八、如护士工作站发生故障，使用者应立即向网络中心计算工程技术人员报告及时排除故障，保证系统正常运行。

九、护士工作站的系统软件、设备的安装、调试、故障排除等由计算机工程技术人员负责，其他单位或个人不得自行拆卸、安装和调试任何软、硬件设备。

十、计算机工程技术人员在紧急情况下，有权就涉及护士工作站安全的特定事项采取特殊措施进行防范。

十一、建立严格交接班制度，明确责任，防止损害、丢失，确保护士站安全及正常运行。

十二、必要时建立计算机网络奖惩制度，用以规范、约束护士工作站工作职责。

产房工作制度

一、产房实行24小时值班，值班人员必须坚守工作岗位不得私自离开。

二、产房应常备产程中所需物品、药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，补充更换。麻醉药与剧毒药有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对后方可使用。未经科室领导同意，不得外借。

三、产房正常分娩室与隔离分娩室区域划分合理，工作人员进入产房，必须穿专用衣、拖鞋、帽子、口罩。设好严格的门关、鞋关、更衣关。待产妇更换衣、裤、鞋后方可进入产房。

四、严密观察产程，并有记录，产妇在待产或生产过程中如有异常情况不能处理时，应及时报告上级医师及时处理。

五、严格执行交接班制度，接班者要测血压、听胎心、观察宫口开放情况，并做好记录。

六、产妇产后留观1小时以上，无特殊情况方可送回病房。新生儿处理完毕应抱给产妇辨认性别，全身检查按脚印，系手镯等，分娩30分钟内进行母婴皮肤接触。母婴同室，护士及时进行母乳喂养指导。

七、接产后，接产人员应及时、准确填写产程、临产、新生儿等记录。

八、每次分娩结束应做好标准防护，及时整理物品，产床、被服常规消毒，备用物品归位。

九、保持产房清洁，每日常规清扫、空气消毒，每周大清扫一次。有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后终末消毒处理。

十、无菌器械、容器、敷料按规定灭菌，各种无菌物品及一次性耗材均在效期内，消毒液现配现用，每日更换，浓度符合要求。

待产室工作制度

一、凡妊娠28周以上的临产产妇，静滴低浓度缩宫素诱导宫缩的孕、产妇宫口开2—3cm，经产妇宫口开2cm以上，宫缩即可直接进入临产室。

二、病情危重者，入院后立即通知医生，由医师处理，并向家属说明病情。

三、在门诊建卡或经过门诊检查者，需阅读产前检查记录，注意骨盆测量、血尿常规。即体重、心、肺、肝、肾功能情况。特别注意高危妊娠。

四、填写产妇病历，特别注意腹部和肛门检查。

五、静滴低浓度缩宫素诱导宫缩后无产兆的待产妇回病房观察时，必须交代注意事项。

六、在待产室期间，应定时检查胎心、胎位情况。严密观察产程，做好记录。催产素静脉滴注时必须有专人守护，并详细记录。

婴儿沐浴室工作制度

一、婴儿出生后如无特殊情况，次日即开始沐浴，每日一次。

二、沐浴室温度必须保持在25-27度，水温保持在38-40度。

三、新生儿沐浴必须逐个进行，做到抱一个洗一个，婴儿用品必须一婴一用避免交叉感染。

四、沐浴时切忌温水流入耳、鼻、口腔内。

五、沐浴发现婴儿皮肤感染等立即处理。

六、家属进沐浴室必须戴口罩、帽子，穿隔离衣。

七、按照规定进行消毒并进行消毒效果监测，达到《医院消毒卫生标准》要求。

婴儿沐浴室消毒隔离制度

一、工作人员接触婴儿前常规洗手，预防交叉感染。

二、每天用消毒液消毒地面，擦拭家具、水池两次。

三、每日用空气消毒机空气消毒一次，每次2小时，紫外线消毒一次，每次30分钟。

四、坚持一婴两巾（沐浴帕、吸湿帕），禁止交叉使用，用后消毒。日常护理换下的尿布类直接放入污物桶内，不得污染地面。污物桶每日清扫一次。

五、沐浴室专用器械用后洗净、擦干、浸泡、消毒。

六、母亲有传染病的新生儿，应采取床旁隔离和预防交叉感染措施，使用、接触过的一切物品应单独进行首次消毒。

七、洗涤后的婴儿用布类全部打包消毒，放入柜内待用。

消毒供应中心工作制度

一、供应室人员要树立严格的科学作风，熟练掌握各种器材、物品的清洁消毒及灭菌方法，严格执行各项规章制度和各种操作规程。

二、做好可重复使用的诊疗器械、器具和物品的清洗消毒、灭菌及全院无菌物品、器械、辅料的供应工作，做到五不发放（有疑问不发、标签过期不发、物品潮湿不发、物品不全不发、无责任卡不发）。

三、严格区分去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区，实现“由污到洁”的工作流程，不得洁污交叉或物品回流。

四、供应物品必须有责任卡，标明品名、灭菌日期、失效期、责任人。

五、严格执行《医院消毒供应中心 第1-3部分》《医疗机构消毒技术规范》及《医院空气净化管理规范》，做好各种监测工作，确保灭菌效果。

六、工作人员按要求着装，消毒员持证上岗。

七、对所有物品器材建立账目登记、下发、报废及赔偿制度。专人负责，定期清点，定期保养，防止霉烂、生锈、损坏、丢失，如有损坏按规定处理、赔偿或补充。

八、所有棉布辅料须清洁无损，做到每次用后一用一洗。

九、沾有脓血等体液的器械，应由使用科室清洗后交供应室消毒灭菌。

十、定期到临床科室检查常备无菌物品质量、数量、征求意见，及时改进工作。

十一、急救用物，有供应室紧急派送。

消毒供应中心消毒隔离制度

一、供应室人员必须有高度的责任心和无菌观念。

二、布局合理，工作区域分为去污区，检查包装及灭菌区、灭菌物品存放区分清楚，物品由污到洁，不交叉，不逆流。

三、不应在诊疗场所对污染的可重复使用的诊疗器械、器具和物品进行清点，应采用封闭方式回收到CSSD进行清点。气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。

四、回收工具每次使用后应清洗、消毒、干燥备用。

五、消毒剂的浓度每日进行监测并登记，自来水、去离子水每月进行监测，结果保存。每月对空气、灭菌物品进行细菌培养，结果存档。

六、严格掌握灭菌规程及监测制度。工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每周进行，每日开始灭菌运行前进行B-D测试。

七、灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。

八、接触无菌物品前应洗手或手的卫生消毒。

九、无菌物品发放时应遵循先进先出的原则。

十、室内每日湿式清扫，清扫用具按区分开使用。

手术室工作制度

一、凡在手术室工作的人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内整洁和肃静。进手术室人员必须更衣、换鞋，戴好口罩、帽子。外出时应更换外出衣及外出鞋。手术结束后用物须放回指定地点。

二、手术室的药品、材料、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各种急诊手术的全套器械和物品、电器和设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，需经院领导同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查看对方可使用。

三、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，术毕及时擦净地上污液，保持地面清洁，并负责保存和送检采集的标本。

四、手术室在夜间及节假日设专人值班，以随时进行各种急诊手术。不得擅自离岗。

五、手术通知单须于术前一日12点前送手术室。如需特殊器械预先注明。手术室必须根据手术通知单，提前一天到病房访视患者并做好手术安排。

六、手术室根据手术单接手术患者时，应与病房护士双人核对无误，携带病历及物品将病人接入手术室，手术病人须穿病员服进入手术室。

七、参加手术人员应在预定时间提前20—30分钟进入手术室，做上台前各项准备工作。因故须更改、增加或停手术时须提前与科室领导联系。

八、认真做好手术登记及各项统计总结，协同有关科室上报工作。

九、认真做好手术间的卫生清洁和空气消毒，每周彻底清扫1次。

手术中安全用药管理制度

一、用药时严格执行三查八对制度。

二、查对方法：双人核对，双人查看。

三、药品若变质、沉淀、浑浊或标签不清、脱落，瓶口破裂等不得使用。

四、使用易过敏药物时，必须查看皮试结果及皮试日期。使用多种药物时，注意药物配伍禁忌。

五、术前抗生素使用时间为术前半小时至两小时内。抗生素与麻醉药严禁同时使用，以免配伍禁忌或毒副反应不易鉴别。

六、手术台上用药必须与洗手护士或手术医生两人核对无误后再使用，台上应用的药物，必须做好标识。

七、执行口头医嘱时，巡回护士必须复述一遍，医生确认后方可使用并保留空安瓿。

八、局麻药物加入肾时，先查看病历，如血压过高，应请示医生，使用后的注射器不可再抽取其他药液。

九、所有使用的药品需注明日期、时间、药名、剂量，执行护士签名及签时间。

手术室消毒隔离制度

一、凡进入手术室的人员，必须严格遵守无菌原则，更换衣裤、口罩、帽子及鞋，严格执行非限制区、半限制区、限制区的隔离制度。

二、工作人员严禁着病室工作服进入手术室内，手术人员外出时应更换外出衣及鞋子。

三、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。

四、凡患上呼吸道感染和面部、颈部、手部有感染的工作人员禁止进入手术室。

五、清洁手术污染手术严格分室进行，感染手术应在负压手术间或隔离手术间进行。

六、对感染和特异性感染等手术认真执行术后处理常规，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施，不得与其他敷料混合并有标识。手术后所有手术间地面和空气严格消毒。

七、巡回护士进行各种注射治疗、拿放各种无菌物品，应符合无菌操作要求。

八、巡回和洗手护士严格执行无菌操作技术，怀疑污染和已污染的物品立即更换。

九、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据有效期定期检测，专人负责。

十、固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。

十一、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员的手做细菌培养，做好记录。

十二、用紫外线灭菌灯消毒时，应有基数记录和紫外线强度监测登记。

十三、手术室有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月；定人、定点、定时，做好清洁、消毒。每次术毕立即清理及擦洗，并按洁净手术间规范要求进行。

十四、对高压消毒锅的效能定期进行检测，高压消毒物品无菌率应达100%。

十五、每个手术间参观人数不得超过3人。

十六、非限制区、半限制区、限制区的拖把要严格分开使用，并有标记便于区分。

手术室医院感染管理制度

一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

二、天花板、墙壁、地面无缝隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

三、手术室内应设无菌手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限制一张手术台。

四、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。

五、手术用器具、物品的清洁、消毒灭菌要求按《消毒技术规范》。加强消毒灭菌质量的监测。

六、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

七、手卫生设施及医务人员手卫生符合外科手卫生设备与外科手消毒的要求。

八、严格限制手术室内人员数量。医务人员必须严格遵守消毒隔离制度与无菌技术操作规程。

九、严格执行卫生、消毒制度、必须湿式清洁，每周固定卫生日。手术室的卫生用具应严格分区使用，并有明显标志。

十、洁净手术部的管理、质量评价及监测工作应达到相关规范的要求。

十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。手术器械物品、标本等按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

十二、手术室的各项监测有登记、监测结果符合要求，对不合格情况有处理措施及记录。

十三、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车用后严格消毒。

十四、手术后的医疗废物严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

手术体位摆放制度

一、了解手术部位和特殊体位的要求。

二、认真查对手术名称、部位、观察局部皮肤有无异常。

三、体位固定要牢靠，注意既要充分暴露手术野，又要避免影响循环及呼吸功能。

四、放置被动体位时应尽量减少病人的不适。

五、如肢体与关节部位尽量维持功能位。

六、预防局部组织神经血管受压而发生并发症。

七、身体任何部位不能与金属架接触，特殊体位两肢之间用海绵垫好，以免受压，影响静脉回流等。

手术物品清点制度

一、清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。

二、术中增减物品，由巡回护士负责登记，共同清点。

三、清点时，由洗手护士、巡回护士两人对无菌台上的每一样物品详细清点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。

四、随病人带入手术间的敷料、绷带等以及消毒区所有的纱布、纱球等应在手术开始前全部送出手术间。

五、关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内所有物品，再行清点。

六、特殊情况需要换班时，对照登记本台上、台下详细交接。

七、无显影标志的小方纱不得用于深部组织或体腔，有显影标志的纱布不得覆盖伤口。

八、凡体腔或创口内置入长纱布、纱布垫或留置器械，必须用长艾力斯夹住留于创口外。

九、需要连台手术时，第一台手术结束，清点核对无误后，将所用物品全部撤离手术间后，再开始第二台手术。

手术室无菌技术操作制度

一、参加手术人员要严格遵守无菌操作技术，传递器械、物品时不能越位或从背后传递。

二、术前做好检查、准备工作，术中尽量减少出入手术间。

三、手术中已污染的器械，如切开皮肤、胃肠、脓腔等器械，另放弯盘内，不能重复用于无菌切口。

四、术中器械用毕后，随即擦干洗净，放回原位，勿留于病人身上，穿好的针，应针尖向上放置，以防穿透敷料而污染。

五、及时清理术野的线头，保持无菌手术台面干燥整洁。

六、用无菌钳从无菌包或储槽内取出的物品，虽未用，也应视为污染，不能放回原处。

七、有破口的手套，应及时更换，怀疑污染的器械也应更换。

八、手术人员须调换位置时，同侧应背靠背转到所需位置，对侧从病人脚部位置走动调换，不可乱走，以免污染。

九、手术人员擦汗时，头转向一边，由巡回护士擦拭，不得触及手术衣和手术区。

手术病理标本安全管理制度

一、手术标本由洗手护士处理，将取下的标本放于有盐水的容器内，妥善保存，较大的标本可用盐水纱布覆盖，防止干燥。

二、手术结束后洗手护士与手术医生确认标本无误后，由手术医生填写病理申请单，洗手护士将标本用4%甲醛溶液浸泡存放于由巡回护士已填写好病人信息的标本袋内，与病理单一同放在指定位置，手术医生、巡回护士双签名登记。特殊感染者需注明。

三、及时送检，送检前需再次核对患者信息及标本、病理申请单是否相符并签名。

四、病理科接到标本后，再次检查核对各标本的登记情况，无误后在标本登记本上签字。

参观手术制度

一、院外人员参观须经院领导批准，院内参观者须经科领导或护士长批准。

二、须更换参观衣、口罩、帽子、鞋子。

三、参观人员必须严格遵守手术室制度及无菌原则，参观者距手术人员不得少于30cm。不得随意进出手术间及喧哗聊天。

四、参观完毕所有用品（脚凳、口罩、帽子、衣裤等）要放在指定地点。

五、本院职工家属、亲戚做手术，一律谢绝参观。

六、严格控制参观人数，一个手术间内不得超过2—3人。

手术室交接班工作制度

一、值班人员必须坚守岗位，履行职责。

二、接班者必须提前30min到科室清点物品，接班者未到，交班者不得离开岗位。

三、交班者必须在交班前完成本班的各项工作，不得将本班未完成且可以完成的工作交给下一班。

四、交班者应为下一班做好必要的准备工作，便于接班者工作的顺利进行。

五、有以下情况时暂不宜交接班：患者病情变化正在抢救，如手术台上大出血等。

六、原则上手术中不允许交接班，特殊情况下交接班应在手术间进行，接班者对患者的基本情况了解，重点检查负极板位置、静脉穿刺情况、体位、皮肤受压情况、上一班所书写的书面记录、医嘱等；洗手护士重点检查核对器械物品清点单的数目与手术台上的数目是否相符、台上使用的各种药物等，病理标本交接班时应详细交代清楚。

七、交班中如发现病情、治疗、器械、物品等有疑问时，应立即查问，接班时发现疑问由交班者负责，接班后发现问题则由接班者负责。

治疗室工作制度

一、治疗室必须每天紫外线消毒一次，桌面、地面湿式擦拭，每周彻底清扫一次。

二、保持室内清洁，物放有序、完成每项工作后及时清理。

三、严格三查八对、无菌操作规程，液体现配现用。

四、进入治疗室必须穿工作服，戴口罩、工作帽，非工作人员不得进入治疗室。

五、各种药品存放及保管按制度执行。

六、器械物品定位放置，及时请领，严格交接。

七、无菌物品一次性耗材灭菌日期清晰，在有效期内。

八、一次性医疗废物分类放置，有专人回收交接并记录。

换药室工作制度

一、严格区分无菌区与污染区，无菌物品、清洁物品与污染物品分别放在固定位置，界线清楚，不得混放。

二、严格执行无菌操作原则。换药时先处理清洁伤口，后处理感染伤口，特殊感染者不得在换药室换药。

三、普通污染和特殊感染的敷料严格按规定分类放置，统一焚烧处理。

四、干罐、无菌持物钳每4小时更换一次；敷料缸24小时更换，注明启用时间。一次性耗材、无菌物品均在有效期内。

五、每日空气消毒，地面桌面湿式擦拭，每周彻底打扫一次。

血液透析室工作制度

一、进入透析室必须穿工作服，戴口罩、工作帽，更换拖鞋，严格遵守出入流程，保持室内洁净度。

二、非本室工作人员未经许可不得入内。

三、室内温度保持在22—26°C之间，注意定时通风。

四、严格遵守各项规章制度，认真观察病人的病情变化及透析机运转情况，保持高度责任心，确保治疗病人安全。

五、每次透析治疗完毕，及时清理卫生，用消毒液消毒地面，紫外线消毒30分钟，更换床单、被套、枕套。

六、各种药品、器材专人保管，定位放置。定期检查清点，保养和维修。

七、严格执行查对制度及操作规程，输血、用药、配制透析液均需两人核对。

八、每次工作前要认真检查透析机电路、电源及物品准备情况，透析完毕按规定擦净血液，清洗、消毒透析机，关好电源，每月彻底清洁保养一次。

九、保持室内清洁、安静，每天清扫一次，紫外线消毒两次，每周彻底清扫一次，每月进行空气培养一次。

更衣室管理制度

一、更衣室是医护人员上下班更衣的场所，非本科室工作人员不得随意进入。

二、保持室内卫生整洁，衣物放置有序，定期清扫消毒，护士长应定期督促检查。

三、室内严禁存放易燃、易爆物品，禁止摆放私人物品。

四、个人贵重物品，应放入更衣柜并上锁，出入更衣室应随手关门，确保安全。

五、工作服应悬挂在固定的位置，更衣架上不准乱挂其他衣物，以防交叉感染。

六、调离本科室时，及时交回更衣柜和更衣室钥匙。

值班室管理制度

一、值班室是医护人员夜间值班后休息的场所，需保持安静、整洁，其他人员不得在此聚集、闲谈、会客及娱乐，以免影响值班人员休息。

二、值班室保持清洁、整齐，不随地吐痰，乱扔杂物。每日由下班护士负责打扫卫生，护士长定期检查讲评，每周五彻底大扫除，并参与病区卫生秩序质量检查。

三、保持床铺平整、干净，摆放整齐有序，被套、床单定期更换。

四、保持室内空气新鲜，起床后开窗通风，记录值班室人员离开时整理床铺，清理卫生，创造良好的休息环境。

五、非工作人员一律不准进入值班室，严禁外人留宿。

六、为保证安全，人员离开时应及时上锁。

急诊观察室工作制度

一、急诊观察室实行24小时医师、护士值班制。凡需留观病人应由接诊医师开出留观医嘱，建立观察病历。

二、留科观察患者，应由值班医师负责观察处理。及时写好留观病历及填写观察记录，并向 值班护士详细交代病情、观察项目和注意事项。值班护士应认真巡视病室，做好护理观察记录。病人结束留观时由当班医生写出留观小结。

三、留观患者的医嘱，均需开具医嘱单（抢救患者除外），不执行口头医嘱，抢救时执行的口头医嘱必须及时补开。

四、严格交接班制度，交接时应在床旁共同查看患者。

五、留观时间一般不超过3天，病情好转或加剧时应及时处理。

六、留观期间必须严密观察病情变化，一经确诊立即收住院。留观病人诊断不明者要组织科院会诊，不允许因留观延误病情。

七、凡确诊传染病、精神病患者不得收入观察室，应及时与有关科室或专科医院联系住院或转院治疗。对疑似传染病患者，应及时报告，并尽快确诊，同时按常规做好消毒隔离和登记报告工作。

八、值班医师每天至少查房2次，重症病人随时查房，科主任每天查房1次。

重症监护室工作制度

一、进入ICU必须衣着整齐，戴好工作帽、口罩，换鞋。

二、ICU护士实行24小时连续监测护理。值班人员应加强急救观念，各班均要认真检查急救物品、器械、仪器性能，及时维修、补充、消毒，处于备用状态。

三、病人记录监护室后即可建立监护记录，连接监护导联，详细记录生命体征。

四、值班人员应高度负责，全面了解患者病情发展变化。不允许会客、闲谈或大声喧哗等，以免影响观测和监护。

五、负责所有病人的治疗、护理、病情观察及特殊处置，正确记录监护结果及表情变化。

六、室内各种抢救仪器、设备应指定专人负责管理、保养，使之处于完好状态。护士应经有关专业知识的岗前培训，并能熟练掌握各种仪器设备的使用、维修及监测方法。

七、病人入室24小时内应完成卫生清洁工作，做好晨、晚间基础护理。

八、保持病室安静，病人床单位整洁、安全，各治疗管道通畅，无滑脱，无堵塞，无污染。

九、负责各种辅助检查的准备及标本的采集送检。

十、室内物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出监护室。

十一、每日空气消毒1次，每月进行空气培养；室内温度保持20—24°C，湿度在50%左右。

十二、各种护理文书记录应及时、准确、完整、规范。

十三、做好病人及家属管理，禁止探视及陪护，危重抢救时，家属在指定位置等候。

十四、患者出监护室后，对床单位进行终末处理，消毒、更换、清扫常规按照普通病室统一要求。

内窥镜消毒保管制度

一、内窥镜的消毒须用0.5%—0.6%邻苯二甲醛浸泡消毒≥5分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗，内窥镜、进入无菌组织器官的内镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜、活检钳需采用低温灭菌。

二、用后的内窥镜及附件应立即清洗，注意清除管道中血液、黏液及用高气轮冲净内窥镜内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水分后再进行消毒。

三、HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒再清洗，最后常规消毒。

四、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗消毒，再用毛刷刷洗、酒精消毒。

五、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再保存于无菌柜中。

六、一次性接口、弯盘做到一人一用，用后焚烧，抽吸管一次性使用，吸引器使用后统一送消毒供应室集中处理。

七、治疗床上的床单、枕套，每周清洗两次。如检查过乙肝表面抗原阳性患者或呕吐物、分泌物污染必须及时更换。

八、对使用中消毒剂每日监测有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。

医用冰箱管理制度

一、医用冰箱主要存放需低温保存的药物、试剂、疫苗、生物制品、贵重药品等，不得存放其他物品。

二、冰箱内放置温度计或冰箱电子温度计，冷藏室温度应恒定在2～8℃，温度控制在规定要求调制温（如有特殊要求，按说明书执行），药品避免与冰箱内壁接触。

三、冰箱内药品放置应根据品种、性质、用途等分类，每类药品都应有独立的贮存箱（或篮、框），存放整齐，并有醒目标识。

四、所有存放冰箱的药品和试剂包装上都要有有效期，定期进行效期检查，药品无过期、无霉点、无受潮、无丢失。需冷藏保存的普通药品应注明床号、姓名、日期和时间后放冰箱。

五、患者自带药品如交由科室冷藏保存的或贵重药品须有登记，包括床号、姓名、日期、时间、药物名称、规格、剂量、数量等，以备取用、检查。冰箱内的高危药物按照《高危药物管理制度》要求进行标识及管理。

六、开瓶后需冷藏的药物，应注明开瓶日期、时间、用法和有效期，带盖储存。

七、冰箱应指定专人管理、定期检查维护，每日清洁、消毒冰箱，检查，每周除霜并记录（结霜厚度不超过1cm），存在问题及时维修并有记录签名。

八、护士长定期或不定期抽查，以确保冰箱处于良好的工作状态。发现问题及时联系相关部门进行维修。

常用仪器、设备和抢救物品使用制度

一、护士长全面负责仪器设备的保管及报损等管理工作。建立账目，定期检查，做到账物相符。

二、专人负责，定期检查和清洁、维护，使之处于完好备用状态。

三、建立仪器操作程序卡，严格按规程进行操作。

四、科室对护士定期进行培训及考核，熟练掌握本科急救仪器操作规程。

五、抢救物品及设备做到“五定”：专人管理，定点放置，定量保存，定期检查维修，定期消毒灭菌。

六、使用完毕后做好清洁消毒工作。

七、出现问题及时与维修人员联系。

八、借出仪器设备必须办理登记手续，需经手人签名，重要仪器经护士长同意后方可借出。抢救器材一般不外借。

保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度

一、仪器、设备建档

仪器、设备进科室后，建立仪器、设备登记本，对于仪器、设备的使用说明书及各种证书分类保管，以便备查。

二、仪器、设备使用

（一）使用人员必须经过培训，掌握仪器性能及操作规程。

（二）使用前认真检查仪器性能、完好状况，使用后认真清洁、清理仪器，并按规定填写使用记录。

（三）避免错误操作和使用超周期及停用的设备。发现异常状况时，立即停止操作，并加贴停用标识。

三、仪器、设备管理

（一）各部门、各科室要对所在部门所有的仪器、设备都进行标识管理。

（二）有专人管理相关仪器设备，发现标识遗失或损坏，及时向上级汇报，查证后补上。

四、仪器设备的维修和报废

仪器设备如发生异常和故障，及时与医疗器械维修人员联系，若医疗器械维修人员无法解决，则填报相关表格，报科主任批准报废，再依次上级报告。

病人清洁管理制度

一、科室有分级护理服务项目，由责任护士评估患者，制定护理计划。

二、病人头、面部、手脚、口腔、会阴、皮肤达到清洁无味，剃胡须。床铺、衣服整洁，无污渍、血渍。

三、新病人入院24小时内完成卫生处置。

四、住院患者每周至少洗澡、洗头、剪指甲一次；更换床单、衣服一次，污染时随时更换。

五、高热、昏迷、鼻饲、口腔疾患以及其他原因需要禁食的患者，每日进行口腔护理2次。

六、持续留置导尿管的患者，每天行会阴擦洗2次。

七、晨晚间，协助危重患者梳头、洗脸、洗手、漱口、刷牙、翻身、擦背、进行皮肤护理，更换内衣。晚间协助洗外阴、热水泡脚。

护理关键环节时段查房制度

为了加强对护理关键环节时段护理质量的控制，在病区管理、护理业务、技术等方面给予年轻护士一定的帮助、指导，确保护理关键环节时段住院病人得到良好的护理，护理部实施护士长护理关键环节时段（特别是每周晚夜间）不定期查房制度。由护理部统一排班，护士长按规定内容巡查、指导各病区护理工作。

一、值班查房内容

（一）负责检查护理关键环节时段护理人员的工作情况，巡视病区，对存在的问题及时加以纠正。

（二）检查一级护理、病危、病重、当日手术以及有病情变化的抢救病人的病情观察、治疗处置、护理措施的落实情况，给予必要的协调与技术指导。

（三）检查危重、一级护理和输液病人巡视制度与护理操作规范的落实情况。

（四）检查病室安静、安全管理情况，护士着装、仪表、劳动纪律、慎独状况，加强陪护管理等。

（五）检查抢救药品、备用药品、抢救仪器等完好情况，督导麻醉药、抢救器械的使用。

（六）检查办公室、治疗室的卫生状况和物品摆放是否符合规范，水、电等节能情况。

二、值班查房要求

（一）值班护士长服从护理部排班，按规定着装，佩戴胸卡。遇有特殊情况需调班时应报护理部。

（二）掌握护理质量标准与病区管理要求，查房认真、细致、实事求是，客观真实反映晚夜间各病区工作状况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予以纠正。

（三）组织、协调并参与危重病人的抢救和突发事件的处理。遇有危重病人抢救及术后病人护理中的困难，应及时给予业务的指导，必要时组织协调护理力量。

（四）发现重大问题以及某些特殊情况及时上报护理部主任，视具体情况向医疗、行政总值班报告。

（五）认真进行晚夜班护理工作质量监督检查并填写《护士长夜查房记录》。

（六）护士长查房质量与效果，将作为护理部考评护士长管理能力的一项参考内容，并与护士长管理考评挂钩。

护理部科间协调关系制度

一、为保证护理工作的顺利进行，护理部要加强与相关科室的沟通协调。

二、严格履行岗位职责，需与相关科室共同完成的工作，要积极主动、密切配合，保证工作的顺利实施。

三、涉及重大事项或部门之间协调解决不了的，要及时按程序向分管院领导请示汇报，不能延误工作的正常开展。

四、协调要讲成效，本着及早协调与连续协调的原则，协调过程中按照科学的标准进行。

五、护理部与相关科室要统一思想、顾全大局，对工作中出现的矛盾和分歧要主动沟通协商解决。保证有条不紊地完成各项工作，实现医院的整体目标。

护理人员职业防护制度与保健措施

一、护理人员职业防护制度

（一）护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒工作时，应严格执行护理操作规程和护理工作制度，避免发生职业暴露。

（二）护理人员在日常工作中应采取最基本的防护措施，穿工作服和工作鞋，戴口罩、帽子，洗手。

（三）以下情况应戴手套，脱去手套后应认真洗手

1.接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时。

2.接触患者黏膜和非完整皮肤时。

3.清理传染性患者用过的物品及进行清洁消毒时。

（四）当患者血液、体液、分泌物、排泄物等可能发生喷溅或为隔离患者治疗护理时，应当穿隔离衣，戴眼罩、面罩、穿鞋套等以防感染。

（五）及时清理被污染的被服及各种污染物，防止造成二次污染及微生物传播。

（六）及时处理被污染的医疗用品及设备，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁消毒。

（七）正确处理医用垃圾，避免造成交叉感染。

（八）若发生职业暴露，应立即采取紧急处理措施，并及时上报，按照医院规定进行相应的身体检查和预防治疗

二、医疗锐器伤的防护措施

（一）加强对临床护理人员教育，对医疗锐器伤的认识及重视，掌握预防医疗锐器伤的措施。

（二）正确处理医疗锐器，避免发生锐器伤

1.锐器及用后的针头直接放入耐刺、防渗漏的利器盒中；

2.正确处理锐器，禁止手持锐器随意走动；

3.禁止将使用后的一次性针头重新套上针头帽：如果必须套回一定要单手操作；

4.禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器；

5.禁止将针等锐器随手传递；

6.进行侵袭性诊疗，护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤；

7.丢弃的损伤性废物无论是否使用均按损伤性废物处理。

（三）发生锐器伤后，上报院感办、填写锐器伤登记表。

三、化疗防护工作规范

（一）总体要求

1.护理人员到岗前进行岗前教育，并定期接受防护知识培训，增强化疗科室护理人员的防护意识和防护知识。

2.接触化疗药品及做好相关处理时，必须做好个人防护，如穿防护衣，戴好口罩、帽子、眼罩、手套等，摘掉手套后应认真洗手。

（二）化疗药液的配置及临床应用

1.配置化疗药须穿隔离衣，戴双层手套、口罩。

2.掰安瓿时用纱布包裹防止药液外溅，融粉剂时，溶酶沿安瓿壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后再搅动，注入药瓶中的负压不宜过高，以免拔针时药液外溅。

3.使用较大注射器抽取药液，药液不宜超过注射器容量的3/4，防止药液外溅。

4.操作时应确保空针及输液管接头处衔接紧密，以免药液外漏。

5.不要将抽吸化疗药空针内的空气直接排到空气中。

6.在配制化疗药、输入化疗药物时，如药液接触皮肤或溅到眼内应立即用大量清水冲洗为患者更换输液时戴手套。

7.化疗药物应专人、专柜保管。药瓶有损坏时应及时处理，防止污染环境。

（三）废弃物处理

1.废弃化疗安瓿、小瓶。用完后立即放入带盖密闭的桶内，并及时处理。

2.安瓿中如有剩余药液不可直接丢弃，应放入密闭容器后丢弃。

3.配制化疗药物后的垃圾应按有毒垃圾处理装入黄色垃圾袋，盛垃圾容器要加盖并及时处理，防止化疗药物蒸发到空气中污染环境。

（四）环境保护

1.加强病房通风换气次数。

2.对洒在桌面或地面的药液，应及时用纱布吸附并用清水冲洗。工作台面、治疗车，盘等用后及时用清水擦拭，防止残留药物挥发到空气中。

3.加强宣教，患者呕吐物、排泄物要置于带盖容器中，如有遗洒应及时清理，并用清水反复擦洗。

4.处理化疗患者的尿液、粪便、呕吐物或分泌物时必须戴口罩、手套。

四、护士医疗保健服务相关规定

（一）护士享有与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保健服务，医院无条件为护士提供卫生防护用品，并采取有效卫生防护措施。

（二）医院在防范护士职业健康危害的同时，还为护士提供医疗保健措施，以减少职业健康危害的程度。如：在易感染传染病的工作岗位或者传染病高发期，给予必要的免疫接种或者采取提高免疫力的其他措施。

（三）医院对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，按照法律、法规接受职业健康监护并按照国家有关规定给予津贴补助。

（四）医院对从事放射工作的人员建立个人健康档案。每季度进行一次个人剂量监测，每年体检一次。

（五）护士工作中患职业病的，有依照有关法律、行政法规的规定获得赔偿的权利。

（六）职业病患者享有的权利。

1.职业病患者依法享受国家规定的职业病待遇。

2.职业病患者的诊疗、康复费用，伤残以及丧失劳动能力的职业病患者的社会保障，按照国家有关工伤社会保险的规定执行。

3.职业病患者依照有关民事法律、有权向医院提出赔偿要求。

4.职业病的确立应按照卫生部和劳动保障部颁布的《职业病目录》执行。

（七）建立、健全各类职业暴露的处理流程，确保一旦发生职业危害，立即采取相应的应急措施，用以减少职业健康危害程度。

护理不良事件防范措施

一、护理人员应不断更新专业知识，努力提高专业技术水平，护理部定期进行考核。

二、工作时间严格遵守劳动纪律，必须坚守岗位，不得随意脱岗。

三、进行各项护理操作均需履行告知制度，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。

四、按照护理级别巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写患者护理记录。

五、进行各项护理操作时，要严格按医疗护理常规进行，必须执行三查八对制度。

六、进行无菌技术操作时，严格执行无菌操作技术规范。

七、对停药、转出、出院患者及时办理退药手续。

八、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。

九、如出现护理不良事件或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部。

十、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种抢救仪器的知情使用方法。

十一、按规定认真交接班，危重患者、新入院患者、年老体弱、手术、行特殊检查及突然发生病情变化等患者要认真进行床头交接班。

十二、按照有关规定使用一次性物品，并定期检查，防止过期，避免包装破裂、潮湿、污染等现象发生。

十三、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。

十四、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。

十五、对转科开展的新项目及新技术应严格执行规章制度。

十六、有条件的情况下，责任护士应相对固定。病房护士长根据病房护士的工作情况，安排责任心强、有能力的高年资护士或护师、主管护师做科室的护理组长，医嘱处理有连续性，可减少或避免不良事件的发生。

十七、患者的各种用药及治疗单必须经两人核对无误后方可执行。

十八、护士长要定期检查督促医嘱执行情况，发生问题及时纠正。

重点环节护理管理制度

一、重点环节包括以下内容

（一）重点环节：患者身份识别、管道管理、药品管理、患者交接、围手术期、压疮预防、有创护理操作、医护衔接、大批伤员抢救、分娩、助产等。

（二）重点时段：午间、夜班、连班、节假日、交接班及工作繁忙时。

（三）重点患者：疑难危重患者、新入院患者、手术患者、老年患者、接受特殊检查和治疗患者、有自杀倾向的患者、心理障碍及精神异常的患者，尤其对护理有偏见、不配合治疗和护理的患者及家属等。

（四）重点员工：业务能力差、责任心不强、安全意识缺乏，实习护士、新护士、进修护士、情绪状况不良、护患交流欠缺的护士等。

二、严格执行各项护理核心制度、护理操作规程、护理常规、应急预案及岗位职责。

三、加强重点时段的交接班管理和人员管理，强化警示，确保各项治疗及护理工作能及时准确完成。护士长根据病房的具体情况，科学合理安排人力，适时加强人力调配，实行弹性排班，对高危时段的工作、人员、工作衔接有明确具体的要求。

四、对重点患者应予以尊重、关怀，主动沟通和交流，及时救治与护理，保证安全，根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点患者的护理工作，及时检查和评价护理效果。加强对重点患者的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。

五、对重点人群加强安全意识教育、业务培训、技能培训，规范排班，注重新老护士搭配，能力强弱互补。

重点环节应急管理制度

一、护理部及科室应设立安全管理和突发事件应急处理领导小组，负责对科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。

二、护理工作的关键环节管理有严格的规章制度，紧急意外情况的应急预案和处理流程，在重点环节应急处理中，科室应该实行统一领导，统一指挥。

三、科室应急领导小组由科室相关负责人组成，进行责任分管。科室人员在各自职责范围内做好应急处理的相关工作。

四、对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针，贯彻依靠科学、统一领导、措施果断、加强合作的原则。

五、科室应建立重点环节日常监测，做好各班次的交接班工作。科室应该加强护士抢救能力的训练，加强对护士安全意识的教育。做好护士的培训及演练，采取护士考核达标上岗的管理方法，做到人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常进行。

六、任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒，缓报、谎报。

七、护理部、科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。

八、突发事件应急预案启动后科室人员必须及时达到规定的岗位，服从统一指挥调动。

九、护理部、科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充，改进工作。

围手术期护理管理制度

一、围手术期护理常规

围手术期护理包括术前、术中、术后护理，具体内容详见手术室专科护理常规。

二、围手术期护理评估制度

（一）通过对患者评估，了解手术患者基本的现状和护理服务的需求，为制定适宜于患者的手术计划提供依据。

（二）责任护士对所管围手术期患者必须进行术前术中术后评估工作，并做好相关评估记录。对术前评估项目有疑问时，必须及时与主管医生沟通。

（三）术后评估应及时、准确、全面，及时发现患者病情变化，预防并发症的发生。

（四）围手术期患者评估的内容：

1.术前评估：包括评估患者的病情、配合情况、自理能力、心理状况、既往史等；患者对疾病和手术的认知情况；患者手术、麻醉相关健康教育知识落实情况；患者术前常规准备落实情况，如个人卫生、手术区域的皮肤准备、呼吸道准备、胃肠道准备、体位训练等；做好身份标识，以利于查对；以及亲属对手术的关心程度及经济承受能力、病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能等。

2.术中评估：包括患者的病情、意识状态、自理能力、全身状况、配合程度、术前准备情况、物品带入、体位摆放、皮肤受压、手术野皮肤消毒、手术过程中的观察等；评估手术室工作人员消毒隔离依从性。

3.术后评估：包括麻醉恢复情况；身体重要脏器的功能；伤口情况；手术情况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等）；神志、生命体征情况；疼痛及症状管理、切口引流情况；自理能力和活动耐受力；心理状态；用药情况，药物的作用及副作用；安全管理等。

三、择期手术患者术前评估由责任护士在手术前24小时内完成，急诊手术患者术前评估在手术前1小时内完成，特殊情况除外。手术室护士负责术中病人评估。

四、在评估中出现可能影响手术安全的情况时，护士应及时向主管医生报告并协同进行相应处理。

围手术期护理应急管理制度

一、根据中华人民共和国主席令（第二十一号）《中华人民共和国侵权责任法》第七章医疗损害责任条款进行管理。

二、此项工作应当遵循原则：预防为主，常备不懈的方针，贯彻依靠科学，统一领导，反应及时，措施果断，加强合作的原则。

三、建立应急报告制度

（一）有下列情形之一的应当立即向医院主管部门报告

1.发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽的手术患者、病原携带者以及疑似的手术患者；

2.发生或者可能发生的需要手术的重大食物和职业中毒事件；

3.发生或者发现群体性手术疾病。

（二）发现乙类传染病、病原携带者以及疑似的手术患者，应当在事件发生后6小时向医院主管部门报告。

（三）发现丙类传染病、病原携带者以及疑似的手术患者，应当在事件发生后12小时向医院主管部门报告。

四、医务处、护理部、院感、手术室负责突发事件的日常监测，并确保监测预警系统的正常运行。

五、医院定期组织医务人员进行突发事件应急处理相关知识、技能的培训及演练。

六、任何单位及个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。

七、接到报告后指挥部应当组织力量对报告事项调查核实、取证，采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件应急预案。

八、突发事件应急预案启动后各个部门人员须立即到达规定岗位，服从指挥部统一指挥、调动。

九、应急预案启动后所有在职人员必须无条件服从指挥部及办公室的调动、安排。

十、应急预案应当根据事件的变化和实施中发现的问题及时修订、补充。

十一、各部门应密切配合，相互协作，恪尽职守，积极配合行政主管部门的工作。

围手术期质量关键环节流程

一、手术前

（一）评估患者术前状态，观察有无呼吸道感染、发热、月经来潮、情绪不稳定等，及时向医生汇报。

（二）减轻术前害怕、紧张、焦虑、恐惧等心理问题，增加患者参与治疗和护理的意识，建立面对现实、乐观稳定的心理状态，以利于机体的恢复。

（三）协助医生完善各种检查，如术前采集血、尿、便三大常规、出凝血时间及肝、肾、心、肺功能检查等。

（四）根据医嘱做好配血及药物过敏试验。

（五）皮肤准备：术前一日遵医嘱严格备皮范围，注意皮肤清洁，剪短指甲。

（六）胃肠道准备：术前禁食12h，禁水4—6h，术前晚清洁胃肠道等。

（七）保证休息：睡前保证良好的睡眠，必要时遵医嘱使用促进睡眠的药物。

（八）术晨准备：根据患者情况协助患者取下义齿、眼镜、手表、发卡等饰物；贵重物品、钱、手机交家属保管；根据医嘱置胃管行胃肠减压，术前嘱患者排空大小便，根据医嘱给予麻醉前用药。

（九）术晨与手术室人员共同确认患者身份、交接术中用药、病历及相关影像资料，送患者至手术车。

（十）术后用品准备：备好麻醉床、全麻护理盘、氧气、气切包、负压吸引器、引流袋、监护仪等。

二、手术后

（一）搬运患者，交接病历，问候患者。

（二）保持正确体位：

全麻术后患者去枕平卧，头偏向一侧；腰麻术后平卧6h；颈、胸、腹部手术患者麻醉清醒后取半卧位，抬高床头30°—40°，头部手术患者麻醉清醒后取半卧位，抬高床头15°—30°；脊柱手术的患者需卧硬板床；四肢手术后患者应抬高患者。

（三）病情观察：

1.监测生命体征：每15—30分钟测量血压、呼吸、脉搏一次，直至平稳。

2.保持呼吸道通畅，遵医嘱吸氧。

3.观察伤口渗血、渗液情况。

4.做好各项引流管的护理，并遵医嘱准确记录出入量。

（四）术后并发症护理：

1.出血：术后密切观察患者生命体征及伤口引流情况，及早发现出血征象。

2.切口感染：注意保持床铺及衣物整洁，如有污染及时更换，如术后3—5日，患者仍有剧烈疼痛应观察切口有无感染迹象。

3.吻合口瘘：表现为术后一周左右突然出现腹部剧烈疼痛或持续性胀痛，发热，腹膜刺激征阳性，应及时通知医生，采取相应的措施治疗。

4.肺部并发症：鼓励患者进行主动有效的咳痰训练，促其排痰，定时翻身叩背，遵医嘱进行超声雾化吸入。

5.营养支持：术后禁食期间遵医嘱给予静脉营养支持，保证水电解质平衡，严格无菌操作，注意药物配伍禁忌，做好出入量记录。

6.疼痛护理：做好心理护理，必要时遵医嘱给予止痛剂，并观察用药后的反应。

抢救车封闭管理规定

一、各科室根据本科抢救车使用频率情况，使用一次性贴封条方式对抢救车封闭管理。

二、抢救车必须经清点、检查处于完好备用状态方可进行封车。用签字笔在条上注明开始时间和封闭人姓名，必须双人核查签字。

三、每天由专人检查抢救车封闭情况，一次性封条是否处于完好状态，并记录签字。

四、抢救车封闭周期限不得超过一周。每周须开封、清点、补充、检查车内药品后再封闭，抢救车一旦开启使用后，应由专人重新清点、补充抢救车物品、药品后再封闭，保证抢救车内药品、物品的数量准确及完好备用。

五、护士长定期对抢救车封闭、检查清点情况进行抽查，发现问题及时整改记录。

重点科室护理管理制度

一、重症监护室护理管理制度

（一）认真履行病区护士岗位职责。

（二）ICU护士每年必须参加全院的培训，并考核合格。

（三）加强ICU医院感染管理，严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。

（四）对感染患者应当依据其传染途径，实施相应的隔离措施。

（五）室内物品定位、定量、定人保管，未经护士长同意不得外借或移出监护室。

（六）做好患者及家属的管理，禁止陪护，危重抢救时，家属在指定位置等候。

二、急诊护理管理制度

（一）认真履行急诊护士岗位。

（二）有高度责任心及同情心，及时准确分诊，分秒必争进行抢救。

（三）准确安排患者就诊，对急危重症、残疾患者安排提前就诊。

（四）遇有急危重症患者，应立即通知医生，在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当实施必要的紧急救护。

（五）具备抢救工作制度、抢救程序，抢救药品、物品专人管理，不得外借，随时备用。护士熟练掌握抢救技术，严密观察病情变化，做好抢救配合。

（六）民事纠纷、交通事故、服毒自杀及三人以上突发公共卫生事件时，立即上报，做好应急替代人员准备。

（七）外出医疗的急救物资专人管理，保证应急使用。

（八）保持抢救室及各诊室环境整洁。

三、手术室护理管理制度

（一）认真履行手术室护士岗位职责。

（二）依照卫生部相关消毒隔离技术规范，严格区域划分、控制手术人员、做好物品进出管理。

（三）充分利用手术间，配合医生合理安排手术。严重或特殊感染手术安排在感染手术间。

（四）手术切皮前20—30分钟做好术前准备，执行手术医生、麻醉医生、巡回护士三方共同安全核查制度。

（五）各种物品须固定位置摆放，取用后立即归还，未经护士长允许不得外借。

（六）遵照操作流程安全使用设备、设施和气体，保障患者安全。

（七）备有抢救物品与流程，熟练掌握必备的抢救技术。

四、消毒供应中心护理管理制度

（一）认真履行消毒供应室护士岗位职责。

（二）依照卫生部相关消毒隔离技术规范，严格区域划分，做好流程管理。

（三）严格执行技术规范，完成感染控制监测，有无菌物品追溯、召回制度。

（四）满足临床工作要求，保证物品供应及时。

（五）制定并严格执行去污区；检查、包装及灭菌区；无菌物品存放区的消毒隔离要求。

（六）加强职业安全管理，定期对工作人员进行职业防护培训。

（七）定期完成各种仪器设备检测，确保仪器安全使用。

五、血液净化室护理管理制度

（一）认真履行病区、门诊护士岗位职责。

（二）依照卫生部《血液净化标准操作规程》，严格区域划分，做好流程管理。

（三）严格遵守各项规章制度，透析过程严密观察病情及机器运转情况，确保患者安全。

（四）定期完成各种仪器设备检测，确保仪器安全使用。

（五）备有抢救物品与流程，熟练掌握必备的抢救技术。

六、NICU护理管理制度

（一）认真履行病区护士岗位职责。

（二）NICU护士每年必须参加全院的培训，并考核合格。

（三）加强NICU医院感染管理，严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。

（四）对感染患者应当依据其传染途径，实施相应的隔离措施。

（五）室内物品定位、定量、定人保管，未经护士长同意不得外借或移出监护室。

（六）做好患者及家属的管理，禁止陪护，危重抢救时，家属在指定位置等候。

七、介入室护理管理制度

（一）认真履行介入室护士岗位职责。

（二）依照卫生部相关消毒隔离技术规范，严格区域划分、控制手术人员、做好物品进出管理。

（三）充分利用手术间，配合医生合理安排手术。急诊手术在规定时间内做好准备工作。

（四）认真做好术前准备，执行手术医生、影像技师、巡回护士三方共同安全核查制度。

（五）各种物品须固定位置摆放，取用后立即归还，未经护士长允许不得外借。

（六）遵照操作流程安全使用设备、设施和气体，保障患者安全。

（七）备有抢救物品与流程，熟练掌握必备的抢救技术。

（八）做好科室库房的管理，定期清点医用材料，及时申领补充，做好使用登记。

八、新生儿安全管理制度

（一）分娩室应当配备新生儿复苏抢救的设备和药品。应当安排至少1名掌握新生儿复苏技术的医护人员在分娩现场。

（二）产科医护人员应当接受定期培训，具备新生儿疾病早别能力。

（三）新生儿病房（室）应当严格按照护理级别落实巡视要求，NICU实行全天巡视。

（四）产科实行母婴同室，加强母婴同室陪护和探视管理。住院期间，产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同室区。因医疗或护理工作需要，婴儿须与其母亲分离时，医护人员必须和产妇或家属做接工作，严防意外。

（五）严格执行母乳喂养有关规定。

（六）新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带，如有损坏、丢失，应当及时补办，并认真核对，确认无误。

（七）新生儿出入病室时，工作人员应当对接送人员进行登记，并对接收人身份进行有效识别。

（八）规范新生儿出入院交接流程。新生儿出入院应当由医护人员对其陪护家属身份进行验证后，由医护人员和家属签字确认，并记录新生儿出入院时间。

（九）新生儿病室应当加强医院感染管理，降低医院感染发生风险。

（十）.新生儿病室应当制定消防应急预案，定期开展安全隐患排查和应急演练。

（十一）对于无监护人的新生儿，要按照有关规定报告公安和民政等部门妥善安置，并记录安置结果。

（十二）对于死胎和死婴，与产妇或其他监护人沟通确认，并加强管理；严禁按医疗废物处理死胎、死婴。

对于有传染性疾病的死胎、死婴，经征得产妇或其他监护人等同意并在医疗文书上签字后配合办理相关手续。产房应当按照《传染病防治法》《殡葬管理条例》等妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。

违反《传染病防治法》《殡葬管理条例》等有关规定的单位和个人，依法承担相应法律责任。

患者管道脱落防范管理制度

一、评估患者发生管道脱落的危险因素，做好健康教育，提高患者的自我防范意识。

二、向病人及家属说明各种管道的使用目的及注意事项，告知适宜的活动体位及重要性。

三、各类管道标识清楚，妥善安置。对重点病人加强看护。

四、必要时在家属同意情况下采取适当约束，加强巡视，随时了解患者病情及检查约束部位，认真做好记录，严格交接班。根据情况安排家属陪伴。

五、一旦发生管道脱落，立即报告医生迅速采取措施，认真记录患者管道脱落的经过、病情变化及处理过程，做好交接班。立即向护士长报告，护士长组织科室人员认真讨论、分析原因，提出改进措施并落实；及时填写“护理不良事件登记报告表”上报护士长、填写“护理不良事件调查处理表”上报护理部。

六、护理部及时进行分析及预警，制度防范措施，不断改进护理工作。

患者意外伤害的防范管理制度

一、患者意外伤害主要包括自杀、走失、烫伤等意外受伤。

二、评估患者意外伤害的危险因素，做好健康教育，提高患者的自我防范意识。

三、对精神异常、抑郁、烦躁及自杀倾向的患者，要求家属24小时陪伴，提醒家属患者可能存在自杀隐患。

四、加强医护沟通，及时制定防范措施，做好记录。

五、加强巡视，了解患者的心理状态，重点交接班。

六、一旦患者发生意外伤害，立即报告医生迅速采取措施，并保护现场。认真记录事件发生的经过、病情变化及处理过程，做好交接班。立即向护士长报告，及时填写“护理不良事件登记报告表”，护士长组织科室人员认真讨论、分析原因，提出改进措施并落实；护士长及时填写“护理不良事件调查处理表”上报护理部。

七、护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。

防范与减少患者坠床与跌倒事件管理制度

为防范与减少患者在院内发生坠床与跌倒等意外事件，全院各科室必须紧密配合，团结协作，特制定本制度。

一、全院所有人员有参与防范与减少患者在院内发生坠床与跌倒等意外事件的义务，当发现有坠床与跌倒等隐患时，应主动报告相关职能科室或总值班，及时避免坠床与跌倒事件的发生。

二、后勤总务科做好各种防滑警示标识，维护院内秩序，应急灯的保养与维护。

三、后勤总务及各科负责人应加强保洁人员的培训，保持地面干燥清洁，路面畅通，灯光明亮，要定时检修楼道和卫生间扶手等。

四、设备科应保持病床、床栏、平车、轮椅等设施、设备的完好，定时、及时进行维修、保养。

五、临床科室做好以下风险评估与预防措施

（一）对高危入院患者进行跌倒风险评估，评估由具有执业资质的护士完成。

（二）评估患者情况，按分级护理巡视病房，病房地面保持干净无水迹，楼梯和走廊整洁畅通，光线明亮，有防滑标识。

（三）入院宣教、床旁交班，查房，工休会时，向病人进行安全宣教，及时告知患者及其家属评估情况，告知患者及家属预防跌倒、坠床的重要意义，使其积极配合并在《预防跌倒/坠床告知书》上确认签字。

（四）根据患者Morse评分、病情、特殊用药变化及预防措施的实施情况动态进行防跌倒评估。当Morse评分≥45分时，在标准防跌倒措施的基础上，增加特殊防跌倒措施，并做好记录，进行交接班，加强巡视。

（五）对容易发生跌倒的病人如烦躁、意识不清、谵妄、昏迷、精神失常失去控制，或手术和接受各种检查与治疗患者，特别是婴幼儿、孕妇、行动不便、残疾、年龄≥70岁、曾有跌倒经历、平衡失调、肢体功能障碍、意识障碍、身体虚弱者、头晕、睡眠障碍、服用影响意识活动的药物（如麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑药抗精神病药等）存在高风险患者，责任护士应告知家属，并采取适当的保护措施如采用床档防止坠床，可下床者一定要有人陪护等，告知并做好签字登记。

（六）转送病人或送病人做检查时，平车和轮椅必须使用安全带和安全栏，下坡应放慢速度，防止病人坠下。

（七）对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要告知家属做好签字，注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，以免对患者造成损伤。

（八）在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。

（九）对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康宣教，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状。

（十）教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用呼叫器告诉医护人员，给予必要的处理措施。

（十一）发生跌倒、坠床意外事件应急处置预案

1.护士应及时赶到现场并通知医生，与医生一起迅速判断伤情。

2.根据患者的伤情判断进行紧急处理，必要时联合其他专科，妥善处理患者情况，将伤害降到最低。

3.加强巡视，密切观察病情，如发现病情变化立即通知医生。

4.记录病情及应急处理过程，认真做好交接班，立即向护士长报告，及时填写“住院患者坠床、跌倒报告单”。护士长及时填写“护理不良事件调查处理表”并上报护理部。

5.护士长定期组织科室人员认真讨论、分析原因，提出改进措施并落实。

6.护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。

压疮风险评估、报告制度与防范措施

一、评估制度

（一）对压疮危险程度，使用Braden评分表进行评估，压疮危险程度的判断：低度危险（评分15～18分）、中度危险（评分13～14分）、高度危险（评分≤12分）、极度危险（评分≤9分）

（二）对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、营养不良、高龄老人（≥70岁）、病情危重、强迫体位入院、手术时间超过4小时等压疮发生高危人群，责任护士必须在2h内完成对患者全身皮肤情况的初次评估用《压疮防治监控记录表一（压疮危险度评估单）》。

（三）根据Braden评分标准，评分≤18分需填写翻身卡及《压疮防治监控记录表二（压疮高危患者跟踪护理记录单）》，并根据患者的评分按要求定期对其进行全面评估，评估频次：评分在15～18分每1周全面评估一次；评分在13～14分每3天全面评估一次；评分在10～12分每2天全面评估一次；评分在9分及以下、评定为难免性压疮或已发生压疮者应每天全面评估一次。患者发生病情变化应随时评估。

（四）符合难免性压疮申报条件的患者，责任护士应在2h内填写《难免性压疮申报表》并由护士长在24h内报告造口及慢性伤口护理小组组长，组长根据情况安排会诊，对患者进行全面评估，定性后上报护理部审核、登记。

（五）手术时间超过4小时的患者，责任护士在与手术室护士交接时应认真检查患者全身皮肤情况，并在2h内完成对患者的再次评估。

（六）如遇抢救患者，在抢救结束后2h内完成评估，死亡患者无需评估。

二、报告制度

（一）按照Braden评分标准，当病人评估值达危险临界值，责任护士要逐级上报：评分15~18分为低度危险，向护理组长报告；评分13~14分为中度危险，向护理组长及护士长报告；评分≤12分为高度危险，评分≤9分为极度危险，均应立即向护理组长及护士长报告。

（二）对符合难免性压疮申报条件的患者，责任护士应立即向护理组长及护士长报告，并在2h内填写《难免性压疮申报表》，护士长核实后在24h内上报造口及慢性伤口护理小组组长，组长组织会诊，定性后上报护理部审核、登记。

（三）发现院外带入压疮，责任护士需立即报告护理组长及护士长，并在2h内填写好压疮防治监控记录表四《压疮报告、会诊单》及《难免性压疮申报表》，护士长在24h内报告造口及慢性伤口护理小组组长。

（四）发现院内压疮，责任护士需立即报告护理组长及护士长，并在2h内填写好压疮防治监控记录表四《压疮报告、会诊单》及《护理安全不良事件登记报告单》，护士长在24h内报告造口及慢性伤口护理小组组长并填写《护理不良事件调查处理表》上交护理部。

（五）如遇节假日休息，护士长可先行口头报告造口及慢性伤口护理小组组长，组长根据具体情况安排会诊，小组评定后上报护理部审核、登记。

（六）护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。

（七）难免性压疮的申报

1.责任护士对压疮发生的高危人群进行详细评估用《压疮防治监控记录表一（压疮危险度评估单）》。

2.责任护士评估患者是否符合以下申报难免性压疮的条件：

（1）患者的Braden评分≤18分；

（2）符合基本条件中的2项及以上：①强迫体位需要严格限制翻身 ②昏迷 ③肝功能衰竭 ④心力衰竭 ⑤呼吸衰竭 ⑥偏瘫 ⑦高位截瘫 ⑧骨盆骨折 ⑨生命体征不稳定 ⑩其他；

（3）符合可选条件中的1-2项： ①高龄（≥70岁） ②血清蛋白〈 30g/ L ③极度消瘦 ④高度水肿 ⑤大小便失禁 ⑥恶病质 ⑦其他。

3.若患者符合申报难免压疮的条件，责任护士立即上报护理组长及护士长，并在2h内填写《难免性压疮申报表》，护士长核实后在24h内上报造口及慢性伤口护理小组组长（如遇节假日休息，护士长可先行口头报告造口及慢性伤口护理小组组长），由小组组长根据情况安排2名及以上成员进行会诊并给予指导，定性后上报护理部审核、登记。

4.护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。

三、压疮预防护理规范及措施

根据Braden评分标准，18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分者应书面告知病人家属并积极落实有效的预防压疮的措施，密切观察患者皮肤变化，于床头悬挂“预防压疮”标识，建立翻身卡并填写压《疮防治监控记录表二（压疮高危患者跟踪护理记录单）》。

护理目标：预防患者发生压疮、保持躯体舒适

护理措施：

（一）在病人住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：勤翻身、勤观察、勤按摩、勤擦浴、勤整理、勤更换，每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。

（二）执行上述皮肤护理的各项措施。

（三）对患者进行全身按摩，以促进血液循环。但对已发生压疮部位及其周围皮肤组织或有压疮发生风险的区域禁止按摩。

（四）避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压疮相似的创面，因此要及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。

（五）加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。

（六）加强健康教育：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止并发症，让病人参与自己力所能及的日常活动，采用动静结合的休息方式。

单病种与临床路径护理质量控制制度

一、单病种临床路径是由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对每种疾病或每种手术制定的具有科学性、合理性和时间顺序性的患者照顾计划。

二、各科室单病种临床路径开展应遵守科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。护理人员要严格执行相关病种的护理规范、常规，优化质控病种的诊断、护理、治疗环节质量。

三、成立组织，加强督导：

（一）建立三级护理质量控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责对该工作的管理、督导、评价，协调临床路径实施过程中遇到的问题。

（二）相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由科主任任组长、护士长任副组长，医师及护理人员任成员，责任护士主要负责临床路径护理的实施及实施过程的效果评价、分析、护理部负责相关材料的收集、记录。

四、医护密切配合，共同确定进入路径病例的评估选择及单病种质量指标。

五、单病种护理质量控制的主要措施：

（一）按照临床路径护理管理要求，严格执行护理常规和技术规程。

（二）健全并落实治疗、护理各项规章制度和流程。

（三）强化护理人员的服务意识，加强“三基”专科技能培训，提高护理技术和服务能力。

（四）加强危重病人和围手术期病人的护理管理工作。

（五）护理人员要积极配合医技科室在规定时间内完成患者的各种检查、检验等工作，控制患者的无效住院日。

六、各科室要高度重视单病种护理质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，切实落实工作责任，做到责任到人，指标到人，保证单病种质量及临床路径护理管理工作顺利开展。

七、临床路径护理实施过程控制中，护理人员在执行医疗和护理计划时，要协助做好路径变异的检测，并做好变异原因分析与记录，确定临床路径退出指标、部分患者退出临床路径。