一、制定《第三师总医院住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。

二、制定《第三师总医院住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。

三、《第三师总医院住院病历质量评分标准》突出了三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。

四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于75分为丙级病历，扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。

五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历 ）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）的病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历。

单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目，此评分标准共有乙级病历单项否决33项，丙级病历单项否决13项。

六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。

七、无麻醉同意书或无签名、无术前麻醉医生访视记录、无术后麻醉医生访视记录、无麻醉记录单、麻醉记录缺项或记录内容错误所致的病历评级后产生的处罚，由麻醉科当事人承担。

附件：住院病历质量评分标准